我能看見狀態(tài)欄 第十八章 建議

糟心時(shí)刻一直持續(xù)到了第二天早上。等到和呂志民交班，孫立恩才終于找到了一個(gè)能夠替自己糟心的“受害者”。

“麻煩。”呂志民對于現(xiàn)在的情況做出了簡單評價(jià)，然后無奈道，“院感那邊怎么說了？”

“做培養(yǎng)，等mNGS對比。”孫立恩攤了攤手，“對比結(jié)果我這兒還沒收著信兒呢。”他對呂志民道，“我估計(jì)呂主任你今天班上就能收到結(jié)果了，到時(shí)候再說吧。”

mNGS結(jié)果出來的速度比較快，但采樣培養(yǎng)就難說了。不管是用PCR擴(kuò)增特定片段對比，還是直接用瓊脂培養(yǎng)皿，這都需要時(shí)間。

呂志民翻了個(gè)白眼然后問道，“搶二床的情況怎么樣了？抗生素有沒有用？”

周軍給田康用的抗生素是基于經(jīng)驗(yàn)而采取的應(yīng)急手段，亞胺培南合并阿莫西林克拉維酸鉀的治療手段本身就是個(gè)“求穩(wěn)”的方案。

亞胺培南是目前臨床使用的抗生素中，細(xì)菌出現(xiàn)耐藥率最低的特殊使用級抗生素。平均8.4的耐藥菌出現(xiàn)率讓這種藥物成為了對抗耐藥菌的最佳武器之一。

“目前看肯定是有些用的。”孫立恩有些不確定的說道，“患者體溫下來了，不過白細(xì)胞的水平還是挺高——目前還是沒有其他的變化。”

以經(jīng)驗(yàn)來看，判斷抗生素是否有效一般需要至少兩天的觀察時(shí)間。如果抗生素效果不錯(cuò)，第二天就能有比較大的改善。

如果耐藥，患者的病變位置會繼續(xù)加重感染，同時(shí)還可能出現(xiàn)更加嚴(yán)重的癥狀——比如菌血癥或者膿毒癥等重癥感染的全身癥狀。

要趕在事情發(fā)展到難以收拾之前判斷出抗生素是否有效，這不光需要醫(yī)生們多年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，更需要大量的數(shù)據(jù)支持、檢驗(yàn)結(jié)果、藥敏培養(yǎng)……以及一些好運(yùn)氣。

對于在ICU內(nèi)感染了耐藥菌的患者來說，醫(yī)生們的每一個(gè)操作和判斷都至事關(guān)生死。在ICU中感染了耐藥菌，并且還表現(xiàn)為醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的患者，死亡率往往在60以上。

這樣的威脅讓所有ICU內(nèi)的工作人員都把無菌意識當(dāng)成了必須的操作準(zhǔn)則，但這仍然無法完全避免ICU內(nèi)發(fā)生這樣的感染事件。

“這種感染呢……呂主任你肯定比我們都有經(jīng)驗(yàn)。”孫立恩非常不厚道的把事兒推給了呂志民來處理。狀態(tài)欄在這個(gè)時(shí)候確實(shí)發(fā)揮不上用場，還不如讓專業(yè)人士來處理專業(yè)問題。“您多費(fèi)心，這個(gè)患者情況還是比較特殊的……”

孫立恩大概說了一遍田康身上霍奇金淋巴瘤縮小的事兒，呂志民臉上的表情頓時(shí)更復(fù)雜了。

“這種腫瘤患者啊……”他嘬著牙花子無奈道，“這樣的患者本來免疫系統(tǒng)就弱，病毒感染再加個(gè)可能的耐藥菌，這老天爺都看他不順眼吶。”

“老天爺都看他不順眼”，這當(dāng)然只是個(gè)感慨。但毫無疑問，這樣的感慨是非常切合實(shí)際的。腫瘤加病毒和細(xì)菌感染，腫瘤目前主要集中在肺部，兩種感染也都發(fā)生在肺部。這一對肺似實(shí)在是經(jīng)歷了太多磨難。

“腫瘤有好轉(zhuǎn)跡象，病毒感染也在迅速好轉(zhuǎn)——他對康復(fù)者血漿的反應(yīng)很不錯(cuò)。”孫立恩努力替呂志民主任打著氣，“現(xiàn)在的難題就是這個(gè)醫(yī)院獲得性肺炎，只要能摁回去，這人就穩(wěn)了。”

呂志民翻了個(gè)白眼，“要是能把感染摁回去，你換倆社區(qū)醫(yī)生都能把他給治好咯。”他嘆了口氣，“反正我盡力去搞，咱們能做多少做多少。”

29日，云鶴市全市新增確診患者565例，新增出院1675例，新增死亡病例26例。

3月1日，云鶴市新增確診患者193例，新增出院1958例，新增死亡病例32例。

為了處理好田康的感染，呂志民主任做出了一個(gè)艱難的決定——他連續(xù)兩天沒有回酒店休息，自己全天都在北五區(qū)的綠區(qū)值班室里坐鎮(zhèn)值守。

留在值班室里的第一天，呂主任讓后面來換班的周軍替他拿了些厚實(shí)的衣服。第二天，他讓孫立恩帶來了全套的洗漱用品——總而言之，呂志民主任以“死守陣地，感染在我就在”的態(tài)度，為田康換來了一絲非常重要的“好運(yùn)”。

田康的體溫開始快速回落到了正常區(qū)間，白細(xì)胞水平雖然還是有些高，但已經(jīng)到了一個(gè)完全可以接受的水平。他的肺部感染病灶正在快速縮小，同時(shí)在3月1日的例行核酸檢測中第一次表現(xiàn)為了新型冠狀病毒核酸陰性。

當(dāng)然，就算明天田康的核酸檢測同樣呈陰性，孫立恩他們也不可能讓田康就馬上出院。畢竟他現(xiàn)在的靜息氧飽和度還不到90，現(xiàn)在出院只會讓他再次陷入低氧血癥的陷阱中。

楊一飛的病情進(jìn)展速度在四個(gè)單位的康復(fù)者血漿作用下終于減緩了下來，雖然他已經(jīng)被判定為標(biāo)準(zhǔn)的重癥患者，但好在人年輕且沒有基礎(chǔ)疾病。按照現(xiàn)在的進(jìn)展來看，再過一周左右，楊一飛或許就能轉(zhuǎn)為輕型患者了。

目前，整個(gè)北五區(qū)收治的最重的患者就是于新。ECMO支持治療不能停，人工肝臟的支持治療也不能停。好在制造公司送來的人工肝臟設(shè)備效果不錯(cuò)，這臺換用了國產(chǎn)馬達(dá)的生命支持設(shè)備已經(jīng)連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)了接近50個(gè)小時(shí)，目前沒有表現(xiàn)出任何出問題的征兆。被派到北五區(qū)來，隨時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)入紅區(qū)對設(shè)備搶修的兩位工程師也逐漸從緊張變成了“閑得蛋疼”。

隨身帶了一大堆工具的兩位高級工程師，愿意從上千公里以外的工廠趕到云鶴，就是為了在疫情最嚴(yán)重的地方發(fā)揮一下自己的專業(yè)能力，為這場對疫情的全面阻擊戰(zhàn)做一點(diǎn)力所能及的貢獻(xiàn)。結(jié)果已經(jīng)到了醫(yī)院并且還蹲守了足足兩天，自己卻只能在辦公室里坐著發(fā)呆。玩手機(jī)打撲克吃盒飯……這日子實(shí)在是太難熬了。

拽著呂主任打斗地主的第三天下午，兩位工程師終于忍不住了。他們?nèi)酉铝耸掷锏膿淇伺疲旱袅速N了一臉的白紙條然后問道，“你們有沒有什么設(shè)備電器不好用了的？我們給你們修！”

于是，在接下來的八個(gè)小時(shí)里，兩位工程師修好了三張凳子，兩個(gè)桌子，四臺輪椅，兩個(gè)路由器。并且還用電烙鐵，給一個(gè)“H”鍵不大好用了的機(jī)械鍵盤換了個(gè)軸——軸體是從同一把鍵盤的Pause鍵上移植過來的。

兩位工程師穿著防護(hù)服帶著口罩，在北五區(qū)的紅區(qū)和黃區(qū)給自己找了一堆活干。而孫立恩也被自己找的活占用了一些時(shí)間。

“對，你現(xiàn)在過來就行。”電話里，云鶴大學(xué)的法醫(yī)學(xué)專家劉教授對孫立恩興奮道，“直接到我辦公室來，有關(guān)部門的工作人員大概一個(gè)小時(shí)之后就到。他們對你的治療方案很有興趣，說是一定要聽一聽。”

孫立恩這幾天一直都在準(zhǔn)備著相關(guān)的宣講PPT。托珠單抗的效果確實(shí)不錯(cuò)，但缺乏更大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)，就很難作為一個(gè)普遍療法推廣開來。云鶴最近的新增患者人數(shù)已經(jīng)快速減少到了一百多人，而現(xiàn)存的患者中絕大部分都已經(jīng)病情穩(wěn)定。現(xiàn)存的一千多名危重癥患者基本已經(jīng)過了托珠單抗可以發(fā)揮作用的最佳應(yīng)用期。而剩下的五千多名重癥患者，兩萬余名普通型和輕型患者中，需要進(jìn)行精確免疫抑制，從而防止炎癥風(fēng)暴的患者人數(shù)也并不多。

以托珠單抗為核心的三聯(lián)療法，適用于雙肺廣泛病變的重型和危重型患者。對患者進(jìn)行治療前，需要首先在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行白介素6的水平測定。當(dāng)確定患者出現(xiàn)嚴(yán)重的白介素6水平升高，同時(shí)肺部病變快速進(jìn)展時(shí)，就可以考慮使用三聯(lián)療法。

但用藥劑量方面，孫立恩仍然沒有完全總結(jié)出一個(gè)頭緒。只有一點(diǎn)是可以肯定的——如果患者在前兩次用藥后反應(yīng)不佳，那三聯(lián)療法的效果就會很有限。

對于這些患者，孫立恩目前的建議是使用劑量參照說明書，單次用藥不超過400mg。如果第一次用藥效果不好，則應(yīng)該在16小時(shí)左右開始進(jìn)行第二次治療。至于注意事項(xiàng)……反正于新的情況已經(jīng)為孫立恩敲響了警鐘——患者如果有其他的活動性感染，那就絕對不能上三聯(lián)治療。

這幾個(gè)針對三聯(lián)療法的建議，大部分都還是在和劉教授見面之后才提出來的經(jīng)驗(yàn)。雙肺廣泛病變，意味著患者雙肺將有大量血管內(nèi)皮受損，而這些受損目前來看應(yīng)該是導(dǎo)致炎癥風(fēng)暴的主要機(jī)制和原因。

單次使用劑量不超過400mg的建議是根據(jù)托珠單抗說明書制定的，而第二次用藥則是由托珠單抗的特殊清除率所決定——作為一種生物制劑，托珠單抗在人體內(nèi)的總清除率并不太穩(wěn)定。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者在4mgkg的用藥濃度下，半清除率約為11天，而劑量提升一倍后，半清除率則為13天。當(dāng)在治療罹患有全身型幼年先天性關(guān)節(jié)炎（sJIA）患者時(shí)，用量上升到12mgkg，半清除率則大幅度被延長到了23天。

從這些研究數(shù)據(jù)上可以看出，托珠單抗的清除率和其在人體內(nèi)的濃度高度相關(guān)。濃度越大，半清除速率就越慢。在這種條件下，患者如果對低劑量的托珠單抗表現(xiàn)不佳，繼續(xù)加大用量就會增高患者之后面臨更加嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)。

托珠單抗在人體應(yīng)用的最大推薦劑量是每24周，給與患者8mgkg的總量進(jìn)行治療。而在實(shí)際應(yīng)用中，孫立恩為一名體重67公斤的患者開出了五天內(nèi)兩次400mg托珠單抗靜脈滴注的治療方案。這已經(jīng)非常接近12mgkg的使用記錄了。

還好，這位患者最終有了巨大好轉(zhuǎn)，并且以輕癥患者的身份最后被轉(zhuǎn)入到方艙醫(yī)院接受進(jìn)一步的治療和康復(fù)。

更大劑量的治療方案，孫立恩并沒有用過。而繼續(xù)加大使用劑量，對患者的風(fēng)險(xiǎn)也已經(jīng)大到了難以接受的地步。所以，他最終才提出了單次用藥不超過400mg，效果不好的話可以在十六小時(shí)之后再使用不超過400mg的建議。

這些經(jīng)驗(yàn)至少能夠在安全性上，為其他接受三聯(lián)療法的患者提供一些保障。但具體有沒有用，能不能廣泛推廣開來，這仍然是個(gè)未知數(shù)。