我真不是醫(yī)二代 495.迫不得已

今天還真遇到了一個(gè)酒后車禍腹腔外傷，大腦彌漫性腦挫裂傷，腦干環(huán)池都沒(méi)了，外科接力了六個(gè)小時(shí)還是腦死亡。

昨天的正文已改，不過(guò)過(guò)了時(shí)間，明天應(yīng)該能改回來(lái)。實(shí)在不行大家就把訂閱停了，等年過(guò)完了一起看。

（一個(gè)弓形蟲(chóng)腦病）

弓形蟲(chóng)病是一種人畜共患傳染病。先天性感染以腦及眼的損害多見(jiàn)，是引起小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形及智力精神發(fā)育障礙的主要原因之一。本病例母親有3次流產(chǎn)史，有家貓密切接觸史，弓形蟲(chóng)IgG抗體陽(yáng)性。弓形蟲(chóng)通過(guò)眙盤傳播而引起孕早期感染，致出生時(shí)即損害較重，表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦脊液異常、腦實(shí)質(zhì)大量鈣化灶。弓形蟲(chóng)感染與腦出血存在相關(guān)性，弓形蟲(chóng)感染可能是腦出血的病因之一。弓形蟲(chóng)病值得新生兒科醫(yī)生重視。加強(qiáng)對(duì)有習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)，有家畜接觸史的產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期保健和產(chǎn)前檢查，減少宮內(nèi)感染的發(fā)生。

病例介紹

4周大的男嬰，因急性雙下肢麻痹及手足無(wú)力急診。孕37周因胎動(dòng)減少和羊水過(guò)少而經(jīng)分娩出生。母親的B組鏈球菌檢測(cè)呈陽(yáng)性，并接受了2劑產(chǎn)時(shí)青霉素。產(chǎn)前檢查結(jié)果無(wú)異常，懷孕期間無(wú)發(fā)熱或感染。

母親有3胎流產(chǎn)史，有與家貓密切接觸史。

在分娩時(shí)與5分鐘后，嬰兒的阿普加評(píng)分分別為8分、9分。沒(méi)有圍生期創(chuàng)傷，分娩后也不需要復(fù)蘇。出生體重公斤（29），身長(zhǎng)50.8厘米（71），頭圍33厘米（30）。由于體溫過(guò)低，留院一天，但隨后隨母親出院。

來(lái)診前，父母發(fā)現(xiàn)患兒下肢沒(méi)有活動(dòng)來(lái)急診，發(fā)現(xiàn)患兒有輕微的低通氣，需要通過(guò)鼻導(dǎo)管進(jìn)行呼吸支持。查體發(fā)現(xiàn)雙下肢肌力、肌張力、感知覺(jué)、反射缺失，對(duì)刺激缺乏反應(yīng)。上肢正常。眼底檢查顯示黃斑部有雙側(cè)中央疤痕，左眼有廣泛的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。

患者在就診時(shí)沒(méi)有精神狀態(tài)改變、尿崩癥或癲癇發(fā)作的跡象，也沒(méi)有肝脾腫大或皮疹。

外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多（WBC9000μl，中性粒細(xì)胞14，淋巴細(xì)胞39，單核細(xì)胞8，嗜酸性粒細(xì)胞35），血紅蛋白為，血小板計(jì)數(shù)為19.7萬(wàn)μl，C反應(yīng)蛋白低（）。患者有低蛋白血癥（），但轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間正常。腦脊液表現(xiàn)為嗜酸性白細(xì)胞增多癥（WBC28μl，中性粒細(xì)胞0.6，淋巴細(xì)胞30，單核細(xì)胞32，嗜酸性粒細(xì)胞28），蛋白水平顯著升高（1214mgdL），低血糖（20mgdL）。

腦磁共振顯示雙側(cè)尾丘腦溝和大腦半球內(nèi)有多個(gè)T2低強(qiáng)度異常病灶，相應(yīng)的敏感性加權(quán)像與出血一致。大腦半球和脊髓內(nèi)異常的T2高強(qiáng)度表現(xiàn)為腦脊髓炎，胸椎T2～T4和T10～T11水平的T1高強(qiáng)度病灶表現(xiàn)為脊髓出血。

血特異性抗體檢出(酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)ELISA)，患兒弓形蟲(chóng)IgG、IgM抗體均陽(yáng)性，母親弓形蟲(chóng)IgG抗體陽(yáng)性，IgM抗體陰性。

治療藥物主要為乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲酰四氫葉酸。治療時(shí)先使用乙胺嘧啶進(jìn)行負(fù)荷量治療，然后食用維持量，聯(lián)合磺胺嘧啶，為減少血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，要何用甲酰四氫葉酸。不能耐受和磺胺過(guò)敏者，可以選用克林霉素。TMPSMX對(duì)弓形蟲(chóng)腦炎有效且副作用小，對(duì)于弓形蟲(chóng)眼病有進(jìn)行性視力減退和青光眼時(shí)，需維持治療以防止復(fù)發(fā)。

當(dāng)累及黃斑、視神經(jīng)和黃斑束時(shí)，應(yīng)使用潑尼松。玻璃體內(nèi)注射克林霉素和地塞米松也有效。

該病例給的提示是：

控制病貓，加強(qiáng)對(duì)家畜家禽和可疑動(dòng)物的檢測(cè)和隔離，對(duì)肉類加工廠建立必要的檢疫機(jī)制，妊娠婦女應(yīng)做血清學(xué)檢查，妊娠初期感染者應(yīng)做人工流產(chǎn)，中后期感染者應(yīng)予治療。供血者的血清血檢查弓形蟲(chóng)抗體陽(yáng)性者不應(yīng)供血，器官移植者血清抗體陽(yáng)性者不宜使用。

孕婦不養(yǎng)貓，不要讓貓?zhí)蚴郑樇安途撸鹋c貓狗等密切接觸，防止貓糞污染食物與飲用水，不吃生的或不熟的肉類，或生乳、生蛋等，加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育，搞好衛(wèi)生環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生。

（下面是新型隱球菌腦膜腦炎）

新型隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌感染所致，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的真菌感染。新型隱球菌感染表現(xiàn)為基底腦膜炎或腦膜腦炎的形式，可通稱新型隱球菌腦膜炎，本病發(fā)病率雖很低，但病情重，病死率高，且臨床表現(xiàn)與核性腦膜炎、腦瘤、腦炎或精神病頗為相似，常易誤診。

新型隱球菌是世界范圍分布的腐生真菌，可在土壤和有機(jī)物拋棄物中分離出。50的鴿子棲息處能分離新型隱球菌者。鴿糞便中雖有大量該菌生存，但鴿本身從不造成臨床感染。此外，該菌亦可在水果、牛奶、土壤、黃蜂巢、某些草和植物或人的皮膚和粘膜上發(fā)現(xiàn)。

隱球菌是條件致病菌，接觸鴿子排泄物是發(fā)生新型隱球菌病的主要原因，但只有當(dāng)宿主的免疫力低下時(shí)才會(huì)致病。因此，該病常見(jiàn)于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病時(shí)，如獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多發(fā)性骨髓瘤、結(jié)節(jié)病、結(jié)核病、糖尿病、腎病及紅斑狼瘡等。

新型隱球菌不產(chǎn)生毒素，所以只誘發(fā)極輕微的組織炎癥反應(yīng)。其莢膜多聚糖是至今發(fā)現(xiàn)的主要毒性因子。莢膜的存在能阻止多形核白細(xì)胞和巨吞噬細(xì)胞的吞噬。患隱球菌病患者可產(chǎn)生抗隱球菌抗體，但此種抗體在宿主防御機(jī)制中的確切作用尚不了解。

臨床表現(xiàn)

1、新型隱球菌CNS感染發(fā)生在所有年齡組者，但以3060歲多見(jiàn)。男性多于女性，本病通常起病隱襲，多呈亞急性或慢性起病，急性起病僅占10，進(jìn)展緩慢。多見(jiàn)于免疫功能低下或免疫缺陷的病人，510的AIDS病人可發(fā)生隱球菌性腦膜炎。幾乎所有的病人均有肺部感染，但由于癥狀短暫、輕微，臨床易被忽略。

2、多呈亞急性。臨床表現(xiàn)為亞急性或慢性腦膜炎或腦膜腦炎的癥狀。典型的表現(xiàn)包括低度發(fā)燒，頭痛，惡心，嘔吐，精神狀態(tài)的改變，精神混亂、易激動(dòng)、記憶力障礙、行為改變、嗜睡、和頸項(xiàng)強(qiáng)直；少見(jiàn)癥狀有視覺(jué)紊亂（視力模糊、眼球后疼痛、復(fù)視、畏光）。約15患者可無(wú)腦膜炎的臨床癥狀出現(xiàn)。部分患者臨床癥狀可表現(xiàn)為精神障礙如煩躁不安、人格改變、記憶減退及意識(shí)模糊為主、或繼發(fā)于腦積水的顱內(nèi)壓增高和視水腫、顱神經(jīng)癱、小腦受累的癥狀和體征，癲癇發(fā)作，甚或偏癱和失語(yǔ)。少數(shù)隱球菌腦膜炎患者可毫無(wú)癥狀。

3、表現(xiàn)為腦膜炎的癥狀為間歇性頭痛、嘔吐及不規(guī)則低熱，腦膜刺激征如頸強(qiáng)直及Kernig征是常見(jiàn)癥狀，也可見(jiàn)腦神經(jīng)損害、意識(shí)障礙、癇性發(fā)作及精神障礙等。但發(fā)熱僅出現(xiàn)于半數(shù)病例，頭痛可變?yōu)槌掷m(xù)性或進(jìn)行性加重。

4、大多數(shù)患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，如視水腫及后期的視神經(jīng)萎縮。由于腦底部蛛網(wǎng)膜下腔滲出明顯，常有蛛網(wǎng)膜粘連而引起多數(shù)腦神經(jīng)受損癥狀，常累及聽(tīng)神經(jīng)、面神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)等，也可因腦室系統(tǒng)梗阻出現(xiàn)腦積水，腦膜血管病損可造成各種中風(fēng)綜合征。

5、CNS新型隱球菌感染除造成慢性腦基底腦膜炎外，尚可造成遍及全腦的隱球菌結(jié)節(jié)，此結(jié)節(jié)由叢集的新型隱球菌組成，具有很少的組織炎性反應(yīng)。這些隱球菌結(jié)節(jié)可大至肉眼即能見(jiàn)到，或小至只有顯微鏡方能查見(jiàn)。隱球菌叢集于視神經(jīng)可造成視神經(jīng)萎縮；較大的隱球菌結(jié)節(jié)雖可出現(xiàn)顱內(nèi)占位病變的癥狀，但也可無(wú)癥狀，只有頭顱CT檢查才能發(fā)現(xiàn)。偶而隱球菌結(jié)節(jié)可在脊髓、脊髓硬膜外或硬膜下，甚至可在腦室內(nèi)形成。

6、本病通常呈進(jìn)行性加重，平均病程為6個(gè)月，偶見(jiàn)幾年內(nèi)病情反復(fù)緩解和加重者。大多數(shù)患者預(yù)后不良，未經(jīng)治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡，但個(gè)別患者也可自愈。

診斷要點(diǎn)

1、癥狀及體征：見(jiàn)臨床表現(xiàn)。

2、實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)腦脊液檢查：

腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)一般符合慢性淋巴細(xì)胞膜腦膜炎的表現(xiàn)。腰穿壓力增高，腦脊液蛋白含量增高，糖含量降低，一般介于1535mg，腦脊液呈現(xiàn)輕度或中度白細(xì)胞增高，介于50600細(xì)胞mm3。多數(shù)患者少于50個(gè)細(xì)胞。細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞。

(2)微生物學(xué)檢查：

腦脊液中檢出隱球菌是確診的關(guān)鍵，腦脊液經(jīng)離心沉淀后沉渣涂片做印度墨汁染色，隱球菌檢出率可達(dá)3050。

Sabouraud瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)或動(dòng)物接種發(fā)現(xiàn)隱球菌也具有確診價(jià)值。墨汁染色需至少35mlCSF離心，取沉淀液涂片染色，應(yīng)整個(gè)涂片全部查遍，因隱球菌一般很易被漏掉。培養(yǎng)需大量CSF并應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行。

當(dāng)乳膠凝集試驗(yàn)查抗原、CSF墨汁染色和培養(yǎng)直接發(fā)現(xiàn)隱球菌皆失敗不能診斷時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)外的體液或組織取樣培養(yǎng)則具有重要價(jià)值。尿培養(yǎng)價(jià)值最大，其次是血、便、痰、骨髓和皮膚的涂片和培養(yǎng)。

(3)免疫學(xué)檢查：

隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)可直接檢測(cè)隱球菌多糖抗原，檢測(cè)迅速可靠，95以上的病例其腦脊液的乳膠凝集試驗(yàn)陽(yáng)性；50病例的血清乳膠凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。此技術(shù)是檢測(cè)夾膜抗原，當(dāng)?shù)味雀哂?:8時(shí)有診斷價(jià)值。

3、頭顱CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦膜炎和腦膜腦炎的各種原發(fā)和繼發(fā)的影像學(xué)表現(xiàn)，較有特征的是見(jiàn)到擴(kuò)張的VirchowRobin腔，凝膠狀假性囊腫和脈絡(luò)叢的肉芽腫；以及非特異性表現(xiàn)如彌漫性腦水腫、彌漫性腦膜強(qiáng)化、腦實(shí)質(zhì)低密度灶、交通性或梗阻性腦積水、腦實(shí)質(zhì)或室管膜鈣化等多種。偶可見(jiàn)到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶，有增強(qiáng)現(xiàn)象，是隱球性肉芽腫的表現(xiàn)。2550的隱球菌性腦膜炎患者頭顱CT可無(wú)任何變化。

治療方案和原則

1、抗真菌治療

兩性霉素B：目前仍是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染最有效的藥物。二性霉素?zé)o口服制劑，只能靜脈給藥。也可經(jīng)小腦延髓池、側(cè)腦室或椎管內(nèi)給藥或經(jīng)Ommaya儲(chǔ)液鼓作側(cè)腦室或鞘內(nèi)注射。

單獨(dú)應(yīng)用時(shí)多從小劑量開(kāi)始，突然給予大劑量或有效劑量可使病情惡化，成人開(kāi)始用藥，一般每天靜脈給0.3，逐漸增加至每日1.0，根據(jù)患者寒戰(zhàn)，發(fā)燒和惡心的反應(yīng)大小決定增長(zhǎng)的量和速度。當(dāng)支持劑量達(dá)到時(shí)，因其半衰期較長(zhǎng)該藥可改為隔日一次。其間應(yīng)按臨床反應(yīng)和有無(wú)毒素作用，特別是腎的毒性反應(yīng)來(lái)調(diào)節(jié)劑量。

血清肌肝升高至，應(yīng)減量或停藥，直至腎功能改善。治療一療程的用藥總劑量遠(yuǎn)比每次用藥的單劑量重要，前者是治療成敗的決定因素。治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，成人用藥總劑量至少23克。二性霉素的不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，最常見(jiàn)的是腎臟毒性，低血鉀和血栓形成性靜脈炎，此外還有可引起高熱、寒戰(zhàn)、、頭痛、嘔吐、血壓下降、氮質(zhì)血癥等，偶可出現(xiàn)心律失常、驚厥、血尿素水平增高、白細(xì)胞或血小板減少等。阿斯匹靈、抗組織胺藥物，輸血和暫減低藥劑量是控制副作用的有效手段。

二性霉素B（日開(kāi)始，逐漸增量，總劑量2－3克）與口服裝5氟胞嘧啶（100mgkg日）合并使用是較理想的治療隱球菌腦膜炎方案。比單純使用一種藥物的治療率和改善率皆高，復(fù)發(fā)病例亦較少。此外合并治療更減少了單純使用二性霉素的腎臟毒性反應(yīng)以及單獨(dú)使用5氟胞嘧啶的骨髓再生障礙毒性和易產(chǎn)生抗藥性等弊端。

療效觀察要依賴CSF的改變，合并治療2－4周，當(dāng)CSF轉(zhuǎn)變?yōu)檎：螅筛臑榉颠蛑委煟瑒┝繛槊咳?00800mg（10mgkg日，口服或靜脈）療程為1－3個(gè)月。若同時(shí)服用笨妥英鈉，應(yīng)檢測(cè)肝功能。

其它抗真菌制劑單獨(dú)或與二性霉素B合用治療隱球菌腦膜炎的效果有待進(jìn)一步臨床證實(shí)。轉(zhuǎn)移因子對(duì)改善癥狀似有效應(yīng)。

2、手術(shù)治療、對(duì)癥及全身支持療法

本病的預(yù)后不良，無(wú)合并癥的新型隱球菌性腦膜炎病死率可高達(dá)20～40，未經(jīng)抗真菌治療的病死率則高達(dá)87。