我真不是醫(yī)二代 534.危機

話說532又沒解，我人麻了......T。T

一、確定進行潛伏性結(jié)核感染檢測和結(jié)核病預(yù)防性治療的人群

（據(jù)估計，感染結(jié)核分枝桿菌的個體一生中發(fā)展為活動性結(jié)核的風(fēng)險平均約為510％。在5歲以下的兒童和免疫力低下的人群中，這一風(fēng)險尤其更高。由于任何治療都有引起傷害和機會成本的風(fēng)險，因此結(jié)核病預(yù)防性治療應(yīng)針對那些具有發(fā)展為活動性結(jié)核病最高風(fēng)險的人群，他們將從中獲得最大的受益。在確定高風(fēng)險人群時，應(yīng)考慮該國結(jié)核病的流行病學(xué)和傳播方式，以便優(yōu)化治療方法以提供持久的保護。全面的個性化臨床評估必須考慮接受治療者的風(fēng)險與收益之間的平衡，這一點至關(guān)重要。）

▎HIV感染者

1.不太可能具有活動性結(jié)核的感染HIV的成人和青少年應(yīng)接受TB預(yù)防性治療作為全面抗HIV病毒治療的一部分；無論其免疫抑制的程度如何、即使在無法進行LTBI測試的情況下，已經(jīng)接受了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的患者、孕婦及之前接受過TB治療的人，仍應(yīng)接受TB預(yù)防性治療；（，效果評估具有高確定度）

2.與結(jié)核病患者接觸且不太可能有活動性結(jié)核，＜12個月的HIV感染嬰兒應(yīng)接受TB預(yù)防性治療；（，效果評估具有中等確定度）

3.不管是否接觸TB患者，居住在TB傳染性較高的環(huán)境中，≥12個月的HIV感染兒童且不太可能有活動性結(jié)核者，應(yīng)接受TB預(yù)防性治療作為其全面抗HIV病毒治療的一部分；（，效果評估具有低確定度）

4.所有成功完成了抗結(jié)核治療的HIV感染兒童可接受TB預(yù)防性治療。（有條件的推薦，效果評估具有低確定度）

▎肺結(jié)核家庭密切接觸者

5.即使無法進行LTBI測試，但與經(jīng)細(xì)菌學(xué)確認(rèn)的肺結(jié)核患者有家庭密切接觸，且沒有活動性結(jié)核的5歲以下兒童，應(yīng)接受TB預(yù)防性治療；（，效果評估具有高確定度）

6.與經(jīng)細(xì)菌學(xué)確認(rèn)的肺結(jié)核患者有家庭密切接觸，但沒有活動性結(jié)核的5歲以上兒童、青少年及成人，可進行TB預(yù)防性治療；（有條件的推薦，效果評估具有低確定度）

7.對于耐多藥結(jié)核病患者的高風(fēng)險家庭密切接觸者，可根據(jù)個性化風(fēng)險評估和合理的臨床判斷考慮進行TB預(yù)防性治療。（有條件的推薦，效果評估具有極低確定度）

▎其他高風(fēng)險人群

8.接受抗腫瘤壞死因子治療或透析、準(zhǔn)備器官移植或造血干細(xì)胞移植、或矽肺患者應(yīng)進行系統(tǒng)的潛伏性結(jié)核感染（LTBI）檢測和治療；（，效果評估具有低至極低確定度）

9.囚犯、衛(wèi)生工作者、來自結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家的移民、無家可歸者和吸毒者可考慮進行系統(tǒng)的LTBI檢測和治療；（有條件的推薦；效果評估具有低至極低確定度）

10.不建議對糖尿病患者、過度使用酒精者、吸煙者和體重過輕人群進行系統(tǒng)的LTBI檢測和治療，除非他們屬于上述各風(fēng)險組。（有條件的推薦，效果評估具有極低確定度）

（對患有活動性結(jié)核病的人進行TB預(yù)防性治療可能會延遲疾病的治愈，并容易導(dǎo)致耐藥性的出現(xiàn)。在開始預(yù)防性治療之前是LTBI護理途徑中的關(guān)鍵步驟之一。并診斷處于感染風(fēng)險中的LTBI人群的關(guān)鍵決策點包括HIV狀況、臨床癥狀、家庭接觸、其他危險因素、年齡、LTBI檢測結(jié)果和胸部X光檢查結(jié)果）

11.對感染HIV的成人和青少年應(yīng)進行結(jié)核病篩查，目前沒有咳嗽，發(fā)燒，體重減輕或盜汗等臨床癥狀的不太可能患有活動性結(jié)核病，無論其抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療現(xiàn)況如何，都應(yīng)給予TB預(yù)防性治療；（，效果評估具有中等確定度）

12.對感染HIV的成人和青少年進行結(jié)核篩查，如目前有咳嗽，發(fā)燒，體重減輕或盜汗等任何癥狀則可能患有活動性結(jié)核病，應(yīng)對其進行結(jié)核病和其他疾病的評估，如果排除了活動性結(jié)核病者，應(yīng)給予TB預(yù)防性治療；（，效果評估具有中等確定度）

13.正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV感染者，胸片無異常影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的可給予TB預(yù)防性治療；（有條件的推薦，效果評估具有低確定度）

14.對體重增幅小，發(fā)燒或目前有咳嗽或有結(jié)核病患者接觸史的HIV感染嬰兒和兒童進行評估是否患有結(jié)核病和其他引起此類癥狀的疾病。如果經(jīng)過適當(dāng)?shù)呐R床評估或國家指南排除了結(jié)核病，則無論年齡大小，都應(yīng)為這些兒童提供TB預(yù)防性治療；（，效果評估具有低確定度）

15.對年齡≥5歲的HIV陰性的結(jié)核患者家庭接觸者和其他高風(fēng)險人群進行TB預(yù)防性治療前，無任何結(jié)核病臨床癥狀和無胸部影像學(xué)檢查結(jié)果異常者可。（有條件的推薦，效果評估具有極低確定度）

注：1.年齡＜10歲，且具有下列其中任何一種癥狀者：當(dāng)前有咳嗽、發(fā)燒、結(jié)核接觸史、體重減輕、自上次就診至今體重減輕5％、生長曲線變平、年齡體重評分<2（Z評分）。<1歲以下無癥狀HIV感染嬰兒，只在有結(jié)核病家庭接觸史的情況下接受LTBI治療。TST或IGRA可以檢測出預(yù)防性治療中受益最大的HIV感染人群。在開始LTBI治療之前，正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV人群需進行胸部X線攝片檢查（CXR）；

2具有咳嗽、發(fā)燒、盜汗、咯血、體重減輕、胸痛、呼吸急促或疲勞中任何一種癥狀的人。5歲以下的兒童考慮為無癥狀時，還應(yīng)考慮無食欲不振，發(fā)育遲緩，飲食不佳，活動減少或缺乏玩性等癥狀；

3包括矽肺、透析、抗腫瘤壞死因子藥物治療、準(zhǔn)備移植或國家指南中列出的其他高風(fēng)險人群；

4.禁忌癥包括急慢性肝炎;周圍神經(jīng)性疾病(如使用異煙肼);經(jīng)常大量飲酒。妊娠或既往結(jié)核病史不屬于禁忌癥；

5根據(jù)年齡、菌株(藥物敏感性或其他)、毒性風(fēng)險、可及性和優(yōu)勢性選擇治療方案；

6胸部X線攝片（CXR）可作為發(fā)現(xiàn)重點病例的一項檢查在早期進行。

潛伏性結(jié)核感染的檢測

（對LTBI的檢測增加了接受治療的個體從中受益的確定性。然而，目前還沒有診斷LTBI的金標(biāo)準(zhǔn)檢測方法。目前可用的TST和IGRA檢測都是間接的，需要有效的免疫反應(yīng)來識別結(jié)核感染者。兩種方法的陽性檢測結(jié)果本身并不能作為活動性疾病進展風(fēng)險的可靠指標(biāo)。）

16.結(jié)核菌素皮膚試驗（TST）或γ干擾素釋放試驗（IGRA）均可用于檢測LTBI。（，效果評估具有極低確定度）

結(jié)核預(yù)防性治療方案選擇

[對感染藥物敏感菌株的預(yù)防性治療方案可大致分為兩類：單藥異煙肼6個月的方案和含有利福霉素的治療方案(利福平或利福噴丁)。異煙肼預(yù)防性治療（IPT）是應(yīng)用最廣泛的結(jié)核病預(yù)防性治療方案，但利福霉素方案因療程較短，具有明顯的優(yōu)勢。耐多藥結(jié)核病的預(yù)防性治療需要使用含氟喹諾酮等其他二線藥物的不同方案。且耐多藥結(jié)核病接觸者的預(yù)防性治療方案應(yīng)個性化，并應(yīng)基于藥敏檢測結(jié)果。]

17.無論HIV感染狀況如何，建議采用以下可選擇的方案來治療LTBI：單藥異煙肼每日服用持續(xù)6或9個月，或利福噴丁聯(lián)合異煙肼每周一次持續(xù)3個月，或異煙肼聯(lián)合利福平每日服用持續(xù)3個月；（，效果評估具有中等確定度）。也可以選擇利福噴丁聯(lián)合異煙肼每日服用持續(xù)1個月的的治療方案，或單藥利福平每日服用持續(xù)4個月；（有條件的推薦，效果評估具有低至中等確定度）

18.在結(jié)核病高傳播地區(qū)，LTBI試驗未知或陽性且不太可能患有活動性結(jié)核病的成人和青少年HIV感染者，應(yīng)接受至少36個月的每日異煙肼預(yù)防性治療（IPT）。在國家當(dāng)局定義為結(jié)核病高傳播的地區(qū)，無論是否接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，也不管免疫抑制程度如何、有無既往結(jié)核病治療史和妊娠與否，也都應(yīng)給予36個月的IPT預(yù)防性治療方案。(有條件的推薦，效果評估具有低確定度)

我國對高風(fēng)險人群開展結(jié)核病預(yù)防性治療日益迫切

盧水華汪川

2020年3月24日是第25個世界結(jié)核病日，當(dāng)日世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布了“WHO關(guān)于結(jié)核病的更新指南：結(jié)核病的預(yù)防性治療（WHOconsolidatedguidelinesontuberculosis，Module1:Prevention，Tuberculosispreventivetreatment）”（以下簡稱《2020指南》）。

《2020指南》在2018年版（以下簡稱《2018指南》）的基礎(chǔ)上，納入了自《2018指南》發(fā)布以來的最新研究證據(jù)，尤其是采納了包含利福霉素的較短程方案的最新證據(jù)。

此外，《2020指南》還對推薦條目進行了文字修改使其更為明確和更具有全球適用性。此次世界衛(wèi)生組織明確了結(jié)核病預(yù)防性治療的提法，而不再采用之前的結(jié)核潛伏感染治療的提法，進一步提升了結(jié)核病預(yù)防性治療的重要性。《2020指南》延續(xù)了《2018指南》的主要研究成果，相比2018年版更具有說服力。但在提出的18項建議中，被的10條建議僅有2條是建立在高質(zhì)量證據(jù)等級之上，由于仍然缺乏高質(zhì)量的研究，其余的建議仍建立在中等至極低質(zhì)量的證據(jù)之上。

潛伏性結(jié)核感染（LTBI）是一種對結(jié)核分枝桿菌抗原刺激產(chǎn)生持續(xù)免疫反應(yīng)，但沒有活動性結(jié)核臨床證據(jù)的狀態(tài)，臨床上一般無結(jié)核病相關(guān)癥狀，也無結(jié)核病影像學(xué)表現(xiàn)。據(jù)估計，全球大約有四分之一的人口感染了結(jié)核分枝桿菌。高磊研究團隊通過對中國農(nóng)村地區(qū)的大隊列調(diào)查，推測我國結(jié)核分枝桿菌感染率與全球相似。張慧研究員發(fā)現(xiàn)在我國結(jié)核病密切接觸者結(jié)核潛伏感染陽性率明顯增高。LTBI感染者一生之中進展為活動性結(jié)核的幾率約為510。因此，LTBI感染者的預(yù)防性治療對于終止結(jié)核病流行尤為重要。

《2020指南》再次強調(diào)了結(jié)核病預(yù)防性治療的重要性。高風(fēng)險人群仍被認(rèn)定為HIV感染者、細(xì)菌學(xué)陽性肺結(jié)核患者的密切接觸者以及其他高危人群，如正在進行抗腫瘤壞死因子（TNF）治療、接受透析、準(zhǔn)備器官或血液移植的患者、矽肺病人等。與《2018指南》一樣，新版指南也建議在實施預(yù)防性治療之前，應(yīng)根據(jù)臨床評估進行活動性結(jié)核病篩查。只有通過適當(dāng)?shù)呐R床評估或根據(jù)國家指南排除活動性結(jié)核病的人，才對其進行結(jié)核病預(yù)防性治療。

《2020指南》仍然推薦結(jié)核菌素皮膚試驗（TST）或γ干擾素釋放試驗（IGRA）用于LTBI檢測。對于結(jié)核病的預(yù)防性治療方案的選擇，《2020指南》將《2018指南》推薦的治療方案整合為一項適用于所有情況的推薦，單藥異煙肼每日服用持續(xù)6或9個月、利福噴丁聯(lián)合異煙肼每周一次持續(xù)3個月或異煙肼聯(lián)合利福平每日服用持續(xù)3個月；有條件的推薦利福噴丁聯(lián)合異煙肼每日服用持續(xù)1個月或單藥利福平每日服用持續(xù)4個月。

我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，不僅活動性結(jié)核患者數(shù)量多，潛伏性結(jié)核感染（LTBI）者基數(shù)也龐大，中國的LTBI負(fù)擔(dān)是世界上最高的，約有3.5億人。潛伏性感染者如不進行治療，約有510會發(fā)展成活動性結(jié)核病，并成為新的傳染源，造成結(jié)核病的進一步傳播，這種情況在5歲以下兒童和伴有免疫抑制性疾病的人群中，發(fā)展為活動性結(jié)核病比例更大，通過早期鑒別和預(yù)防性治療可以有效地降低發(fā)病風(fēng)險，且可進一步降低社區(qū)感染。因此在我國，對活動性結(jié)核病的治療與潛伏性結(jié)核感染的有效管理對于實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的“終止結(jié)核病戰(zhàn)略”目標(biāo)具有同等重要性。