我真不是醫(yī)二代 572.會面

剛出手術(shù)室，好想試試每天萬更是什么感覺，開補開補

這事兒還沒完┐(′｀)┌

陸巍醫(yī)生超指南治療的方案是否合理，是“腫瘤門”事件的焦點之一。在腫瘤診療的過程中，到底能不能使用超出指南的方法？

實際上，就在國家衛(wèi)健委公布“腫瘤門”部分調(diào)查結(jié)果的同場新聞發(fā)布會上，國家癌癥中心主任赫捷已經(jīng)談到了這個問題：“基于目前比較有限的醫(yī)學證據(jù)所制定的診療共識、指南，甚至是標準，不太能夠跟得上醫(yī)學的發(fā)展……應(yīng)該基于較為充分的臨床證據(jù)給患者一些超適應(yīng)證，或者是超指南的治療。”

赫捷同時還是中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南的主編，而CSCO指南每年一更新，是中國腫瘤醫(yī)生能夠運用最權(quán)威、最先進的診療手冊。作為判斷腫瘤診療是否規(guī)范的“金標準”，指南的滯后性在業(yè)內(nèi)卻是共識，這一矛盾從何而來，又該如何化解？

800位頂級專家，每年一更新，

仍無法滿足診療需求

國家衛(wèi)健委公布“腫瘤門”部分調(diào)查結(jié)果的前幾日，國內(nèi)一年一度的腫瘤界盛事——中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南大會在北京召開。大會召開的前一日，CSCO監(jiān)事長、哈爾濱血液病腫瘤研究所所長馬軍接受媒體訪問的文章《馬軍教授回復(fù)腫瘤醫(yī)生爆料：因噎廢食，是腫瘤治療的倒退》發(fā)布，引起業(yè)內(nèi)熱議。

馬軍在文章中提到，綜合考慮現(xiàn)代醫(yī)學在腫瘤治療領(lǐng)域的未知程度和臨床科研需要，建議超適應(yīng)證和超范圍治療在國內(nèi)的一些具備科研能力、承擔定向課題的大型醫(yī)院才可以開展，而地市級以下醫(yī)院應(yīng)該遵循基本規(guī)范化的治療原則。

大會召開第二日，文章被刪除。

眾所周知，腫瘤診療指南歷來具有一定滯后性，連號稱在國內(nèi)較為超前的CSCO也不例外，超指南方法在腫瘤診療中并不少見。此次大會的主題又是指南更新，于是，指南的先進性與滯后性，成為醫(yī)生們私下討論的話題之一。

“假如說你完全按照指南去治療，很多患者可能在身體狀況很好、還有治療機會的時候你就得停下來了，豈不是對患者來說也是一個特別絕望的事情？”大會間隙，北京某三甲醫(yī)院的一位腫瘤科醫(yī)生向“醫(yī)學界”表示，“如果達不到指南推薦的高度，我們就會考慮其他比較強烈的循證醫(yī)學證據(jù)。”

在世界范圍內(nèi)，被稱為“全球腫瘤治療圣經(jīng)”的是美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）出版的指南。而CSCO指南在5年前出世之時就被當作是NCCN指南的本土改良版，“具備了中國證據(jù)，兼顧藥物可及性”。過去5年，超過800位國內(nèi)頂級腫瘤學專家參與了指南編寫，致力于打造中國腫瘤治療的“口袋書”“風向標”。

與業(yè)內(nèi)負面話題形成對比的是，本屆CSCO指南更新被報道為“大豐收的一年”，除了23部已有指南全部更新外，還新出版了10個病種的指南。無論業(yè)內(nèi)發(fā)生的事件和爭議如何，CSCO指南仍與它首次出版時一樣被寄予厚望，是“規(guī)范化治療的有利抓手”。

矛盾的是，正如本文開頭赫捷所說，現(xiàn)有指南目前無法跟上醫(yī)學的發(fā)展。CSCO每年更新，為何有時仍無法滿足診療需求？

先前落人一步，又趕上“新藥爆發(fā)的時代”

實際上，CSCO指南在制定時，已將不同層級的各類證據(jù)囊括在內(nèi)，分為五種：高水平的1A、1B類證據(jù)；稍低水平的2A、2B類證據(jù)；較低水平的3類證據(jù)。

其中，1A、1B類證據(jù)都是基于嚴謹?shù)姆治龊痛笮碗S機對照臨床研究，專家支持率分別為超過80和60～80；2A、2B類證據(jù)是來源于一般質(zhì)量的分析、小型隨機對照研究、設(shè)計良好的大型回顧性研究、病例對照研究，專家支持率同為超過80及60～80；3類證據(jù)多來自非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點，這類證據(jù)專家無共識且爭議大，支持意見小于60。

對于指南的作用，上海交通大學附屬胸科醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師陸舜在2019年腫瘤免疫治療高峰論壇上將其比喻為GPS地圖，“它能告訴我們從北京開車到上海有哪些路線，哪些是捷徑，哪些是彎路，哪些是死路。”

然而，正如赫捷所說，“癌癥患者個體差異是很明顯的，治療也是很復(fù)雜的”，到了后線治療或遇罕見病例，指南列舉的幾種治療方案可能皆無法滿足診治需求。并且，近年時值馬軍言謂的“腫瘤新藥爆發(fā)的年代”，世界范圍內(nèi)相關(guān)研究動輒數(shù)月內(nèi)就有重大突破進展，運用新證據(jù)自主選擇新方案，成為相當一部分腫瘤醫(yī)生的選擇。

——很明顯，每個患者個體的“路況”不同，且腫瘤診療手段的“公路”又在飛速建設(shè)中，一年一更新的“地圖”常常會有不夠用的時候。

事實上，比起美國的NCCN指南，中國CSCO指南的首次發(fā)布已落人一步，也可以說不止一步——NCCN網(wǎng)絡(luò)于1993年成立，1996年即開始發(fā)布第一版指南，如今一旦研究有了新進展，數(shù)月甚至數(shù)周內(nèi)就會發(fā)布更新版本；CSCO學會的成立也并不晚，1997年建立，但直到19年后的2016年，CSCO指南才首次發(fā)布。

對此，CSCO指導委員會主任委員、廣東省人民醫(yī)院教授吳一龍表示，這和我國的臨床試驗水平發(fā)展速度有關(guān)。指南工作組組長、CSCO基金會理事長李進則談到了我國的“地大物博”：“充分考慮到地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡的問題，兼顧藥物可行性，兼顧三甲醫(yī)院等大型學術(shù)醫(yī)院和縣鄉(xiāng)級醫(yī)院的巨大差別，綜上推薦診療級別。”

地大物博，或是CSCO指南制定落人一步的原因，也是其在部分地區(qū)無法被落實的原因。“我國貧富地區(qū)患者的五年生存率差距極大，主要原因就是不規(guī)范的治療。”馬軍稱，其團隊調(diào)查了北上廣地區(qū)的中心醫(yī)院，淋巴瘤5年生存率可達50—60，和歐美國家基本相同；但是在市級醫(yī)院和縣、地區(qū)醫(yī)院調(diào)查的16890位病人，5年生存率只有37.2。“因此指南的推廣必須沉淀到基層。”

而在一些一線城市的大醫(yī)院，當碰到罕見的或經(jīng)多線治療的終末期患者，腫瘤醫(yī)生們往往敢于在指南的基礎(chǔ)上加以創(chuàng)新，沿循已有的循證醫(yī)學證據(jù)運用新藥、新療法，而這也是醫(yī)學進步的重要推動力量之一。

“如果沒有經(jīng)驗治療，沒有創(chuàng)新治療，沒有多學科團隊合作的治療，很多創(chuàng)新根本無法進行，更不會有如今兒童白血病患者高達80以上治愈率、淋巴瘤患者達50的五年生存率。”馬軍說，“中國的腫瘤治療歷史只有60年……如果扼殺了腫瘤醫(yī)生積極性，我國的腫瘤治療水平很可能會倒退。”

要監(jiān)管，也要增加藥品適應(yīng)證

如果說超指南治療的情況無可避免，如何防止有醫(yī)生以此為名義對患者進行過度診療、謀取一己私利？

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中有規(guī)定，醫(yī)師實施藥物治療應(yīng)當堅持安全有效、經(jīng)濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應(yīng)用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等。在尚無更好治療手段等特殊情況下，可以由醫(yī)療機構(gòu)建立管理制度，對藥品說明書中未明確、但具有循證醫(yī)學證據(jù)的藥品用法進行管理，由醫(yī)師征得患者明確知情同意后實施臨床藥物治療。

也就是說，在我國，若需超指南用藥，需要同時具備下列4個條件，缺一不可：

第一，藥品具有循證醫(yī)學證據(jù)；第二，沒有其他更好的治療手段；第三，患者知情同意；第四，醫(yī)院需要建立相關(guān)管理機制。

對于以上條例，國家衛(wèi)健委頒布、今年3月份開始實施的《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》有所細化。辦法還規(guī)定，醫(yī)師如果沒有按照規(guī)定開具抗腫瘤藥物處方、使用抗腫瘤藥物而造成嚴重后果，或憑借處方牟取不正當利益，均會被醫(yī)療機構(gòu)取消處方權(quán)。

北京大學醫(yī)學人文學院醫(yī)學倫理與法律系教授王岳向“醫(yī)學界”表示，要解決中國腫瘤醫(yī)生超指南、超適應(yīng)證用藥的問題，監(jiān)管是一方面，尊重企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)利益、增加藥品適應(yīng)證也是亟需行動的事情。

“藥企對說明書進行修改，這是需要大量三期臨床實驗證據(jù)和資金投入的行為。”王岳說，因此，醫(yī)保部門在報銷環(huán)節(jié)不能簡單地把所有超說明書用藥拒付，而且，對于不同企業(yè)、相同化學名的藥物，反而應(yīng)該優(yōu)先把增加了適應(yīng)證的藥品納入到報銷目錄中，以鼓勵企業(yè)增加藥品適應(yīng)證。

然而，目前國內(nèi)尚未形成將企業(yè)責任納入增加藥物適應(yīng)證環(huán)節(jié)的良性機制，“如果企業(yè)的說明書中沒有這個適應(yīng)證，但是臨床都在超說明書用藥，實際風險不在企業(yè)了，而是在患者和醫(yī)生身上。”王岳坦言。

回應(yīng)“腫瘤門”事件之余，焦雅輝還在發(fā)布會上表示，我國對腫瘤的規(guī)范化診療已建立了監(jiān)測和質(zhì)控系統(tǒng)，下一步將加大工作力度，在行業(yè)內(nèi)開展合理檢查、合理用藥、合理治療的專項整治行動。

而一名幾日前從外地赴北京參加CSCO指南大會的三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生告訴“醫(yī)學界”，在臨床實踐中若需要超指南用藥，醫(yī)院建立機制統(tǒng)一管理、患者知情同意等條件都是“理想狀態(tài)”：“你能給他講，你看國家有這個法規(guī)，你就這樣用，那在臨床中真的就很好笑了，咱也沒有那么大的精力去給他講這些。”目前，中國的患者版CSCO正在規(guī)劃中，尚未出臺。

因此，該醫(yī)生寄希望于相關(guān)法規(guī)中的有關(guān)循證醫(yī)學證據(jù)的規(guī)定，“如果真出事了，它相對保護你。”

開始驅(qū)蚊了

充滿幸福感的夏天正在緩緩地朝著我們走來，帶著冰西瓜和涼爽的海風，同時還帶來了蚊子老師和……大太陽。

夏季將至，不少人都開始把戶外活動安排上了。而對于戶外活動，長久以來，一個難以調(diào)和的矛盾似乎一直存在：太陽底下好像蚊子少、但曬，陰涼里吧，涼快，但蚊子多……不管是太陽老師、還是蚊子老師，我們這種小老百姓，可真是誰都不敢得罪呢。

坊間流傳著不少關(guān)于戶外活動驅(qū)蚊防曬的「知識點」，今天就來捋一捋，那些「知識點」，究竟靠不靠譜，先說驅(qū)蚊：

穿長袖長褲能防蚊么？

能。無論是何種驅(qū)蚊產(chǎn)品，都有可能因為時間、汗液或者其他的蹭拭過程而降低保護效能。所以，物理阻隔一直是我們推薦的最有效的辦法。但夏天全副武裝可能會比較悶熱，也可以輔助使用其他安全的、保證驅(qū)蚊時長的驅(qū)蚊產(chǎn)品。

驅(qū)蚊手環(huán)和驅(qū)蚊香包能驅(qū)蚊么？

驅(qū)蚊產(chǎn)品的原理是利用阻隔來保護皮膚。驅(qū)蚊手環(huán)也只是不讓蚊子叮到手環(huán)周邊上。涂到皮膚上的、濃度有效的驅(qū)蚊產(chǎn)品，在有效時長之外都可能會減弱效果，更何況只是局部區(qū)域釋放出來的保護性氣味呢。敲黑板：哪里有保護性氣味的味道，蚊子才不叮哪里。

孩子比成人更招蚊子么？

前面講到，蚊子主要是通過嗅覺來尋找叮咬對象。孩子比成人代謝更加旺盛、基礎(chǔ)體溫更高，而且活潑好動、運動量更大也容易出汗，出汗時排出的乳酸等因素也會促使蚊蟲盯上寶寶們。所以，孩子確實比成人更受蚊子的青睞。

成人用的驅(qū)蚊水孩子能用么？

先說結(jié)論：能。但是要注意成分以及適用年齡。

根據(jù)CDC（美國疾病預(yù)防與控制中心）的推薦內(nèi)容，結(jié)合孩子的非成人體質(zhì)，一般比較推薦選擇這4種驅(qū)蚊成分，不同的成分有著不同的適用年齡：

驅(qū)蚊酯：2個月以上使用；

避蚊胺：2個月以上使用，濃度不超過30；

派卡瑞丁：6個月以上使用，濃度不超過20；

檸檬桉葉油：3歲以上使用。

但是需要注意，噴涂驅(qū)蚊產(chǎn)品時要避開傷口或發(fā)炎的地方，同時要遠離火源。

正在戶外刷手機的你，頓時就感覺有蚊子咬了你的小腿肚子……（我瞎說的），咱再接著聊聊防曬，大家對于「防曬」這件事兒，其實依然存在著許多困惑和誤區(qū)，就比如：