超級麻醉醫(yī)生 第三三章:鄉(xiāng)村醫(yī)院的無奈

林小北的話剛一落音，李院長，助手，以及王旭光似乎松了一口氣，有了大神護駕，他們頓時信心滿滿。

“馬上準備手術(shù)。”李院長立即去更衣室。

林小北趁這個時間仔細查看患者病例。

患者，劉根生，男，52歲。

一病例特點：

1 主訴：下腹痛一天。

2 現(xiàn)病史：空白

3 既往史：空白

4 體格檢查：體溫：37.5 ℃，脈搏：不規(guī)則，82次/分，呼吸，16次/分，血壓：135/76mmHg。心臟聽診竇性心律……

5 輔助檢查無

二診斷：1 腹痛待查；2 直腸腫瘤（乙狀結(jié)腸癌？）；3冠心病；4 ……

三診斷依據(jù)：同上病例特點

四鑒別診斷：需要進一步檢查以鑒別。

五診療計劃：1 請示上級醫(yī)師，完善相關(guān)輔助檢查（三大常規(guī)，肝腎功能）。

2 根據(jù)病情隨時調(diào)整治療。

……

后面相關(guān)的檢查資料：

心臟彩超示：患者左心功能不全，二尖瓣輕度反流；左室舒張功能輕度受限，……。

胸片（X片）：雙肺纖維化。

ECG（心電圖）：竇性心律，HR 68次/分。

……

病歷完全不齊，林小北皺起眉頭問王旭光：“這么特殊的病人你們都不做術(shù)前準備的？”

這個病人還缺乏很多至關(guān)重要的檢查。

他有冠心病病史，那么還應該做心臟CT和冠脈造影，確定到底是心臟那一根血管發(fā)生病變。

病人的ECG是正常的，具有非常大的欺騙性，還應該做24小時動態(tài)心電圖，檢查他在一天之內(nèi)各狀態(tài)下是否出現(xiàn)有或無癥狀性心肌缺血，心律失常等。

而且，病史一片空白，還不知道有沒有合并其他重要的疾病。

王旭光很無奈的解釋：“林老師，我老實跟你說吧，我們這種醫(yī)院不像你們（醫(yī)院）那么正規(guī)。病人來我們這里來看病，無非就是圖個便宜，節(jié)省。你讓他所有的檢查項目都做，那費用一下子就起來了。花同樣的錢用，誰不愿意選擇更好的醫(yī)院？誰還會留在這里？”

“那也不能這么倉促呀？至少先住院幾天，調(diào)整調(diào)整也行啊！”

這么重大的手術(shù)，術(shù)前準備工作非常重要。病人體質(zhì)好，術(shù)后恢復都要快很多，所謂“磨刀不誤砍柴工”。

“林老師，你買東西也會貨比三家是吧？不是我們不想那樣做，是病人根本不給周旋的時間。他來做手術(shù)，你讓他在這里修養(yǎng)個三五天，人家立馬轉(zhuǎn)院。”

林小北不再責備，他說的都是事實。目前我們國家醫(yī)療的發(fā)展現(xiàn)狀就是這樣，都想享受最好的醫(yī)療服務。所以即使一個小小的感冒，一個小小的疝氣手術(shù)，都要去大醫(yī)院找最權(quán)威的專家。

其實這些小病鄉(xiāng)村醫(yī)院是有能力治療的。

“那你先來準備，給病人打個硬膜外麻醉。”病人的凝血功能接近正常，復合麻醉對于他來說最合適。因為可以省去很多對心臟和肺有影響的全麻藥，還可以獲得很好的肌松和鎮(zhèn)痛效果。

“病人已經(jīng)麻醉了呀！”王旭光為難地說，病人沒有任何反應，不能配合，對于他來說是一種巨大的挑戰(zhàn)。

“光全麻恐怕術(shù)后難以蘇醒啊。”林小北鼓勵他說：“我來擺體位，你穿刺就行了。”

這是個好機會，王旭光立刻毫不遲疑地準備硬膜外包。

林小北慢慢將病人側(cè)身躺，讓他護住頭部，保證脖子不扭曲。

體位擺好后王旭光開始定位，消毒，鋪巾，注射皮丘，這一套流程倒是學得有模有樣。

林小北卻不禁暗笑，病人都沒知覺了，根本不用打局麻藥。

不過這無關(guān)大礙，所以他也沒有阻止王旭光。

穿刺的時候王旭光皺起了眉頭，5號注射器拿在手里舉棋不定。另外一只手在病人背上茫無目的地摸索，像攀巖的人找不到著力點一樣。

“怎么了？”

“林老師，這人背脊摸不清楚，像一面墻，找不到間隙啊。”

“你別急，慢慢來。”

王旭光的右手在病人脊背扎了好幾個針眼，均如同扎在石頭上。他自已也急得滿頭大汗。

“你來扶病人，我來打吧！”林小北和他換了個位置。

確實病人的背脊像傳說中的“龜板”，骨質(zhì)鈣化明顯，估計他平時就有腰痛的癥狀。

但林小北的手感是王旭光無法比擬的，人的脊柱再怎么融合都會留有縫隙，否則無法做彎腰躬身后仰等動作，只能直挺挺地直立，像一塊木頭。

幾乎只花了兩分鐘時間，從穿刺到置管到固定。

“可以平臥了，注意護住病人的脖子。”

王旭光滿眼羨慕，真特么牛逼啊，還沒看清楚他就把導管都給置進去了。怪不得張翔說林小北的穿刺技術(shù)在S大麻醉科絕對是超一流的，沒有其二。

推了試驗劑量的利多卡因，測量血壓并沒有多大改變，說明對循環(huán)系統(tǒng)影響很小，局麻藥阻滯平面不會高于T8。

李院長他們已經(jīng)洗好手過來。

“我們可以開始了嗎？”他問。

王旭光望望林小北，聽他的意見。

“可以。”

李院長放心了，招呼小護士，“何萍，準備器械。”

林小北推了麻醉劑量的局麻藥，然后將吸入麻醉藥流量開到“1”，混合給氧。

“李院長，你們準備怎么做？”

“經(jīng)肛門。”

簡單的三個字，卻包含了最重要的知識點。經(jīng)肛門直腸癌根治術(shù)是目前臨床最長治療最常用的手術(shù)方式，優(yōu)點是操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復快。

當然這種手術(shù)方式僅限于早期的患者，如果腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移則意義不大。

林小北擔心的是李院長他們會采取腹會陰聯(lián)合根治術(shù)，那樣的話創(chuàng)傷太大，對于床上的這位患者來說難以承受，可能會誘發(fā)冠心病急性發(fā)作。

直腸癌根治術(shù)現(xiàn)在S大附院已經(jīng)不提倡開刀，都是腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。這種手術(shù)方式是在病人肚子打幾個洞，充滿CO2氣體使腹腔鼓起來，腹腔內(nèi)的情況通過光導在電視屏幕上顯示，然后醫(yī)生看視屏通過儀器在病人體外操作。

這種手術(shù)的創(chuàng)傷很小，唯一對病人的要求是能不能耐受腹內(nèi)高壓，術(shù)后病人幾天就能下地走路，而傳統(tǒng)的開刀最少需要十天半月甚至更長時間。

但這種手術(shù)方式主要依賴于高端的儀器設備，這是鄉(xiāng)村醫(yī)院購買不起的，隨便一套就是幾百萬。

王旭光他們醫(yī)院一年的創(chuàng)收也不過200萬左右。

“林醫(yī)生，麻醉效果不錯。”李院長切皮的時候夸獎道。

“那好，就這樣維持吧。”椎管內(nèi)麻醉的效果很好，林小北幾乎沒有追加肌松劑。

他現(xiàn)在著重考慮的不是麻醉效果不好，他擔心的是病人的冠心病是否會被誘發(fā)。

這個病人先前已經(jīng)承受了王旭光氣道強烈刺激導致的血壓劇烈波動，再來一波手術(shù)創(chuàng)傷的打擊，冠心病發(fā)作的概率成倍數(shù)增長。

林小北不知道李院長的技術(shù)到底怎樣，雖然他說的經(jīng)肛門入路創(chuàng)傷是小，但也只是相對而言，具體還得看個人的微操能力。

“李院長，你們分離腫瘤的時候盡量不要牽拉腸壁。”他提醒道。

雖然這種手術(shù)方式不用切肛門，但是在腸腔內(nèi)分離腫瘤，創(chuàng)傷也是很大的，是手術(shù)的關(guān)鍵步驟。

由于盆腔筋膜粘連，又要注意保護血管損傷，否則里面大出血就沒有視角可以操作，所以很多醫(yī)生喜歡采用撕扯的暴力強行將腫瘤剝離下來，這樣做很容易刺激會陰部迷走神經(jīng)，導致病人心率劇降到40次/分以下。

這樣的心率對于有冠心病病史的病人來說是致命的誘發(fā)因素。

“嗯，我們知道。”李院長雖然嘴上這么說，可是林小北明顯看到他手上用力回縮的動作。

“我們醫(yī)院陳向東主任通常會用4號線將病人的皮膚固定。”陳向東是S大肛腸科手術(shù)做得最好的醫(yī)生，是該領(lǐng)域著名的專家。林小北這樣說無疑是在暗中指導李院長他們。

用縫線將皮膚固定是為了更好地顯露腸腔內(nèi)的手術(shù)視野，使手術(shù)空間相對增大。這樣醫(yī)生在里面操作起來會方便很多。

李院長聽懂林小北的意思，對臺上說：“何萍，來根4號線。”

他不再有明顯的牽拉動作了。

“李院長，你只需先結(jié)扎直腸下動脈。”直腸上動脈位置深，強行分離的話很容易損傷其它小血管而導致出血。這也是陳向東主任的經(jīng)驗之一，一般不對外傳。

“李院長，需要把病人體位搖一下嗎？”

“李院長，你先用紗布塊壓一下。”

“李院長，……”

“李院長，……”

在關(guān)鍵的地方，林小北借用陳向東主任的名義暗中指點，手術(shù)進行得還比較順利。

大約過了一個小時。

監(jiān)護儀平靜的聲音突然變得尖銳起來，林小北連忙查看，病人心率120次/分，心電圖出現(xiàn)ST段明顯下移，并伴隨二聯(lián)律。

心肌缺血！