最終診斷 392.緝兇(6):死局

麗城疾控里看似有六種青霉素可供選擇，但真正能入在座專家眼的只有四種。

其中天然青霉素g針對(duì)鏈球菌、螺旋體、放線菌和腦膜炎奈瑟菌中有不錯(cuò)的表現(xiàn)，加大用藥劑量時(shí)可以穿透腦膜炎時(shí)的血腦屏障，在腦脊液中產(chǎn)生較高的血藥濃度。

但青霉素g依然有自己的局限性。

一來不太穩(wěn)定，不耐酸不耐堿，半衰期也短；二來對(duì)針對(duì)自己的青霉素酶和β內(nèi)酰胺酶都非常敏感，稍有存在就會(huì)失活。

相比現(xiàn)配現(xiàn)用的g，專家們都更喜歡用青霉素v。

v更改了天然青霉素中部分分子基團(tuán)，讓它更穩(wěn)定，能耐酸，半衰期也更長。半衰期長就意味著能在體內(nèi)停留更長的時(shí)間，更不易被代謝掉。同時(shí)在面對(duì)青霉素酶的時(shí)候，因?yàn)椴糠只鶊F(tuán)的不同，它也能稍稍抵抗一下，不至于一碰就碎。

但麗城疾控和周邊醫(yī)院的青霉素v都只有口服片劑，王貴早就沒了意識(shí)，根本醒不來，青霉素v沒法用藥。

而剩余的其他四類也和青霉素v一樣，屬于半合成青霉素，不過挑選起來也得慢慢來。首先從藥效來看，氨芐西林，苯唑西林、阿莫西林和哌拉西林這四種青霉素里，苯唑西林被率先排除掉。

苯唑西林是青霉素中的異類，在面對(duì)革蘭陽性菌時(shí)，只要對(duì)其余青霉素敏感的菌，它往往沒什么殺傷作用，效果恐怕只有不到三分之一。說起來，它的定位倒是有點(diǎn)像氨基糖苷里的奈替米星。

當(dāng)然，也不是說它毫無作用，在面對(duì)軍備進(jìn)一步升級(jí)的耐藥菌，苯唑西林就會(huì)發(fā)揮出自己的作用。

尤其是在人類不斷進(jìn)化武器，祭出β內(nèi)酰胺酶抑制劑之后，細(xì)菌也同樣在適應(yīng)戰(zhàn)場變化，慢慢出現(xiàn)了一種耐β內(nèi)酰胺酶抑制劑的菌種。

人類和細(xì)菌的博弈就是一場無休止的軍備競賽。

就像人類在不斷為青霉素這輛坦克添上厚重裝甲，以為足以刀槍不入的時(shí)候，突然敵軍中一部分人放棄了手里的ak47，從兜里了掏出一堆肩扛型反坦克導(dǎo)彈。

苯唑西林就是為這種耐藥菌準(zhǔn)備的藥物。

不過就是因?yàn)檫@種特殊地位，讓它的價(jià)值區(qū)間非常狹窄。

下有便宜有效的青霉素v和g，上有萬古霉素這樣的王牌壓著。就算和他同級(jí)別的其他青霉素們，也可以利用β內(nèi)酰胺酶抑制劑這個(gè)掛件來武裝自己。雖然比不了抗揍，但火力都足夠兇猛，只要用的好，一樣能殺敵。

就好像之前市面上特別火的空調(diào)扇。

下有風(fēng)力日趨強(qiáng)勁的電扇，上有可以使全屋子一起涼爽的空調(diào)。在這種外部環(huán)境下，空調(diào)扇用是肯定能用，但地位就顯得比較尷尬。不僅要提前冰凍冰晶袋，吹冷風(fēng)的時(shí)間還和冰袋儲(chǔ)存量掛鉤，很不方便。

唯一能說得過去的就是環(huán)保了，畢竟不用氟利昂，但吹久了室內(nèi)濕度直線上升，也會(huì)讓人覺得不舒服。

想想稍顯雞肋的苯唑西林，專家們還是更傾向于β內(nèi)酰胺β內(nèi)酰胺酶酶抑制劑的復(fù)合劑。三種青霉素都有相對(duì)應(yīng)的復(fù)合劑，在市面上，它們往往是一同出現(xiàn)的。

“排除苯唑西林后，我覺得可以把哌拉西林也排除掉。”專家c建議道，“它更適合革蘭陰性菌，尤其是銅綠、流血嗜血桿菌、大腸桿菌、克雷伯菌。”

“不能因?yàn)樗軐?duì)付陰性菌就無視掉對(duì)陽性菌的效果吧。”

專家a不同意這種觀點(diǎn)：“其實(shí)它對(duì)腸球菌、鏈球菌都有不錯(cuò)的效果。只不過在青霉素這么一個(gè)對(duì)抗陽性菌的大家族里，這方面的能力不夠突出。”

“那要這么比的話，我肯定選阿莫西林配克拉維酸。”專家d不甘落后，也插上了一句嘴，“要說對(duì)鏈球菌，效果最好的就是這組了，許多國外雜志期刊都有這方面的研究報(bào)道。”

“人和豬的鏈球菌可不一樣啊。”

專家a反駁道：“人是人，畜是畜，差別還是很明顯的，不管是用藥劑量還是血藥濃度的控制都不一樣，要不然還分什么人醫(yī)獸醫(yī)？”

“那你說應(yīng)該怎么選？”專家d說道，“這三組都各有優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)在豬鏈球菌又和以前人感染的其他菌不同，難道就這么僵持著？”

“那肯定不行。”

祁鏡這時(shí)開了口：“我更偏向氨芐西林一些，因?yàn)槿Nβ內(nèi)酰胺酶抑制劑里，氨芐西林搭配的舒巴坦抑菌作用最強(qiáng)。”

“這個(gè)角度倒是有意思，撇開糾結(jié)的青霉素不談，從另一半身上看問題。”

幾位傳染病學(xué)專家拿不下主意，最后還是看向了黃玉淮。老爺子翻出了自己的筆記本，說道：“哌拉西林就先不用了，本來就是手術(shù)中常規(guī)抗生素，近幾年耐藥厲害。它帶的是羧基，而另外兩種帶的是氨基，耐藥方面相對(duì)來說會(huì)好一些。”

“那阿莫西林和氨芐西林”

“先阿莫西林吧。”黃玉淮看了看他們說道，“阿莫西林克拉維酸確實(shí)對(duì)鏈球菌有一手，現(xiàn)在情況危急，先用上了再說。”

二十多分鐘的討論，最終定下了第二次抗生素藥物。而另一邊，嚴(yán)虹也在三名危重癥急診主任的簇?fù)硐拢o林榮定下了抗休克治療的方案。

林榮自然不敢有怠慢，立刻按照明海會(huì)診的要求一步步來。

在感染性休克中，抗休克永遠(yuǎn)是重中之重，必須擺在首位。沒有好的身體基礎(chǔ)，就算最終滅掉了細(xì)菌也會(huì)留下一個(gè)爛攤子。其中最關(guān)鍵的措施無外乎就是液體復(fù)蘇（晶體膠體）、縮血管藥物（多巴胺去甲腎上腺素）、抗凝血治療（血小板低分子肝素）以及最后一個(gè)大項(xiàng)，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

前三項(xiàng)的治療方案都是主治副高的級(jí)別，一般大三甲里這一級(jí)別的醫(yī)生遇到休克也會(huì)給出差不多的治療。

而在第四項(xiàng)激素上，嚴(yán)虹終于展現(xiàn)出了超出尋常主任的判斷，也將自己的價(jià)值體現(xiàn)得淋漓盡致。

激素這樣?xùn)|西，醫(yī)生總是又愛又恨。在感染性休克病人身上，尤甚。一方面感染病人應(yīng)該禁用激素，但休克來臨時(shí)又不得不用激素。在這樣兩難的局面下，用肯定還是要用，但劑量的掌控就顯得格外關(guān)鍵。

“嚴(yán)主任果然厲害，150mg氫化可的松10小時(shí)內(nèi)慢滴”

短短一句話里，凝聚的是幾十年的臨床急救功力，既保證了激素的量，又考慮病人感染問題的嚴(yán)重，為防止院內(nèi)二次感染，將滴速調(diào)至最低。在計(jì)算劑量的同時(shí)還考慮體內(nèi)代謝的內(nèi)環(huán)境因素，最后得出了這么一個(gè)給藥方式。

而相應(yīng)的感染性休克的WHO治療指南中，只有模糊的幾句話而已。對(duì)于激素的使用，指南里只寫了給藥的時(shí)機(jī)和順位。至于劑量，前后也就寫了個(gè)大致的范圍，精確用數(shù)字標(biāo)注的只有一個(gè)劑量上限而已。

下午六點(diǎn)，抗休克治療和新選的抗生素藥物緩慢進(jìn)入了王貴的身體。

抗休克治療立竿見影，短短一個(gè)小時(shí)，病人的情況就出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)。但相對(duì)的，抗感染的結(jié)果就需要點(diǎn)時(shí)間了，最快也得68小時(shí)左右，最慢恐怕又得等到明天才行。

王貴這個(gè)病例是麗城幾十年都未見的嚴(yán)重感染，感染病原菌未知，病程兇猛難以遏制。林榮作為這兒少有的幾位主任之一，不得不全程陪在他身邊。

也是疾控中心沒什么醫(yī)生，能打下手的就那點(diǎn)人。病人現(xiàn)在情況那么嚴(yán)重，很多事情他也不放心交給小醫(yī)生，必須自己上手才行。

忙忙碌碌地一直等到晚上11點(diǎn)，王子靜總算到了。

“王子靜，對(duì)，就是她！讓她快來住院樓四樓的病房。”林榮松了口氣，盼星星盼月亮總算把這唯一一位家屬給盼來了，“我就在電梯門口等她。”

王子靜才19歲，雖然已經(jīng)成年，可從沒經(jīng)歷過這種大事。在學(xué)校當(dāng)著眾多同學(xué)和老師的面，她能強(qiáng)裝鎮(zhèn)定，一路上坐在長途車?yán)镆材芩弦粫?huì)兒暫時(shí)忘掉這件煩心事。

就算出了電梯見到林榮，她心里也沒什么實(shí)感，總覺得有股無形的力量在推著自己前進(jìn)似的。

可當(dāng)上了四樓常規(guī)病房，見了躺在床上還在吸氧的丁秀娟，這位才剛讀大二的女生終于忍不住痛哭了起來：“媽，你們?yōu)槭裁磿?huì)變成這副樣子？你們到底去了哪兒啊？”

“去了Yuenan.”

丁秀娟也是后悔，要不是特地找了楊英華也不會(huì)去碰那頭病豬。如果早早回國先把供應(yīng)商定下，說不定

要是換做昨天的丁秀娟，她說不定就會(huì)陷進(jìn)這個(gè)思想的泥潭，越陷越深。但經(jīng)歷了一晚的煎熬，她現(xiàn)在知道再說這些話沒有任何意義：“你還是快去看看你爸吧，我這兒沒關(guān)系的。”

“爸”

王子靜在護(hù)士的陪同下，經(jīng)樓梯去了樓下重癥監(jiān)護(hù)室。

林榮剛給王貴全身做了檢查，現(xiàn)在病情趨于平穩(wěn)，血壓心率都還維持的不錯(cuò)。家屬既然到了，他心里也有了底，接下去只要給她簽一份知情同意書和病危通知書就能好好休息休息。

當(dāng)然回家是不可能了，病人現(xiàn)在那么嚴(yán)重，他只能在夜班休息室里隨便湊活一晚。

王子靜走進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室的大門，在門口護(hù)士臺(tái)上登記了自己的名字，慢慢地一步步地走向了遠(yuǎn)處唯一一張有人的病床。

王貴現(xiàn)在正平躺在病床上，左右兩邊塞滿了各式儀器。看著閃著各色燈光的儀器，她第一次覺得自己的父親，那個(gè)連金融財(cái)經(jīng)和小生意都搞不清的老爸，有可能再也回不來了。

“爸”

王子靜早已哭成了一個(gè)淚人，壓抑已久的情緒第二次爆發(fā)，不過哭聲卻卡在喉嚨里怎么都出不來。她順著床沿雙膝跪在了地上，握緊有些發(fā)涼的右手后，總算看清了王貴的面容。

四天的重病早已把他摧殘得面目全非。

凝血障礙造成的紫斑慢慢從四肢經(jīng)軀干慢慢爬上了臉頰，原本紅潤的皮膚變成了慘淡的枯黃色。任何在急診做慣了事的醫(yī)生看到這副面容，大都會(huì)在心里搖搖頭。

“醫(yī)生，他的手為什么這么涼？”

林榮就站在不遠(yuǎn)處，聽到問聲走了過去：“那是掉水造成的。”

“他身上為什么會(huì)有那么多紫色瘀斑？”父母紛紛倒下逼著王子靜成為一位合格的病人家屬，有些疑問必須問清楚，“是不是撞傷的？”

林榮嘆了口氣：“這是DIC，凝雪功能出現(xiàn)了障礙。現(xiàn)在他的身體里血管很脆，一碰就會(huì)內(nèi)出血。這些紫斑就是內(nèi)出血造成的。”

“內(nèi)出血”王子靜啜泣了兩聲，“是不是感染太重造成的？”

“確實(shí)可以這么解釋。”

“難道抗生素治療沒用？”王子靜思路還算清晰，連忙問道，“我爸媽不是同一種感染嗎？為什么我媽好了，我爸不行？”

林榮抬頭看著早已空蕩蕩的青霉素輸液袋，解釋道：“之前用了一種藥物，你媽那兒用著沒事兒，可你爸這里不行，身體吃不消。我們沒辦法只能換藥。現(xiàn)在藥物選擇上有困難，所以”

王子靜還想往深了問，可看了輸液架上紛繁的藥品，實(shí)在不知從何問起。她又環(huán)視起了自己的父親，從頭頸部，到胸口貼滿的心電監(jiān)護(hù)電極貼，再到四肢

忽然跳進(jìn)她視線的是父親左腳上的一塊黑色瘀斑。

和之前見過的那些紫斑略有些不同，黑斑周圍有一圈淡淡的紅色。王子靜覺得有些奇怪，回頭看向了林榮：“我爸這只腳是怎么了？”

林榮順著她手指的方向看了過去，起初還沒覺得有什么，以為只是一塊顏色稍深的紫斑而已。但湊近細(xì)看了看后，他心里頓時(shí)忍不住咯噔了一下。

這可不是什么好兆頭啊

林榮看了看身邊那位瘦弱的小女生，重新提了口氣，三步并作兩步跑去了護(hù)士臺(tái)：“小李快給王貴再做一份檢查，血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、凝雪功能，全都做一遍。”

說完，他也顧不得王子靜奇怪的眼神，直接掏出了手機(jī)撥下了黃興樺的號(hào)碼。