最終診斷 484.轉(zhuǎn)折

（今天是腦梗，正文明天看）

基本概念及分型：

◆是因腦局部供血障礙導(dǎo)致的腦組織壞死軟化，從而產(chǎn)生的相應(yīng)的腦功能缺損的臨床癥狀。

◆按發(fā)病后隨著時(shí)間演變的規(guī)律分為3型：

◇完全性卒中：癥狀體征6小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，癥狀持續(xù)一段時(shí)間不變；

◇進(jìn)展性卒中：癥狀體征在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重；

◇可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀體征持續(xù)24小時(shí)以上，可在3周內(nèi)恢復(fù)；

◆臨床分型：

◇占缺血性腦卒中的40。

◇栓塞性腦梗死：占缺血性腦卒中的2030。

◇腔隙性腦梗死：占缺血性腦卒中的1530。

◇占缺血性腦卒中的10。

◇其他原因腦梗死：占缺血性腦卒中的包括凝血障礙、鏈狀細(xì)胞病、肌纖維結(jié)構(gòu)不良、藥物濫用引起的血管收縮等。

◇原因不明性腦梗死。

病因機(jī)制：

動(dòng)脈壁損傷（動(dòng)脈粥樣硬化及各種動(dòng)脈炎如大動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、SLE等）、血液成分改變（如血小板增多、紅細(xì)胞增多等）導(dǎo)致血粘度增加、血流動(dòng)力學(xué)異常（如血流緩慢、血流量減少等）→腦動(dòng)脈官腔狹窄→血流緩慢、粘度增加、血小板聚集、血栓形成。

◆栓塞性腦梗死：各種栓子（以心源性栓塞最常見(jiàn)）脫落→進(jìn)入血管（以大腦中動(dòng)脈多見(jiàn)）→阻塞血流刺激血管壁而發(fā)生腦動(dòng)脈痙攣→腦局部缺血、功能缺損癥狀。

◆腔隙性腦梗塞（指發(fā)生于大腦深部的小型軟化灶）：高血壓、血管炎、動(dòng)脈硬化玻璃樣變、淀粉樣血管樣變性→微動(dòng)脈粥樣硬化、脂質(zhì)透明變性、纖維素樣壞死→臨床癥狀。

◆多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞、栓塞→相鄰血管供血區(qū)之間分水嶺區(qū)或邊緣帶局部缺血→癥狀較輕的臨床表現(xiàn)。

病理及病理生理變化：

①超早期（發(fā)病16小時(shí)內(nèi)）細(xì)胞腫脹、線粒體腫脹空泡化；病灶中心缺血壞死、周圍形成缺血半暗帶（有側(cè)支循環(huán)存在、損傷

細(xì)胞有可逆性，治療后可可恢復(fù)功能，此期治療是成功的關(guān)鍵，此6小時(shí)內(nèi)為有效再灌注時(shí)間窗，超過(guò)后可出現(xiàn)再灌注損傷，故

超早期治療非常關(guān)鍵）；②急性期（發(fā)病624小時(shí)內(nèi)）細(xì)胞腫脹、缺血改變；③壞死期（發(fā)病2448小時(shí)內(nèi)）細(xì)胞變性壞死、腦

組織腫脹；④軟化期（發(fā)病3天3周內(nèi)）液化變軟；⑤恢復(fù)期（發(fā)病34周）形成膠質(zhì)瘢痕、中風(fēng)囊。

臨床表現(xiàn)：

1、不同亞型腦梗死的臨床表現(xiàn)：

◆臨床特點(diǎn)：多有高血壓、糖尿病、心臟病、TIA或中風(fēng)病史，多急性起病，在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到高峰。大面積更死者可出現(xiàn)對(duì)側(cè)完

全偏癱、偏身感覺(jué)障礙、雙眼向?qū)?cè)凝視、頭痛、意識(shí)障礙等、并可進(jìn)行性加重等。

◆診斷線索：①發(fā)病年齡多較高；②多有動(dòng)脈硬化及高血壓；③發(fā)病前多有TIA；④安靜休息時(shí)發(fā)病較多、常在睡醒后出現(xiàn)癥狀；

⑤癥狀多在幾小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸加重；⑥患者多意識(shí)清楚、偏癱及失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；⑦腦脊液多正常。⑧CT檢

查早期正常，2448小時(shí)候可出現(xiàn)低密度病灶。

梗塞性腦梗死：

◆常突然起病、癥狀迅速達(dá)到高峰；

◆有風(fēng)濕性心臟病或急性心肌梗死等相關(guān)病史；

◆心電圖檢查多有心房纖顫；

◆頸動(dòng)脈或主動(dòng)脈超聲檢查可發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定板塊等；

腔隙性腦梗死：

◆單純運(yùn)動(dòng)性：多為新出現(xiàn)的累及一側(cè)的顏面、上下肢無(wú)力、構(gòu)音障礙。無(wú)感覺(jué)及共濟(jì)失調(diào)。

◆單純感覺(jué)性：多為新出現(xiàn)的累及一側(cè)2個(gè)部位以上的感覺(jué)缺失（或感覺(jué)麻木）。無(wú)運(yùn)動(dòng)及小腦異常表現(xiàn)。

◆感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性：在身體3個(gè)部位中至少2個(gè)部位（面或上下肢）同時(shí)出現(xiàn)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常。可出現(xiàn)伸舌偏斜或構(gòu)音障礙。

◆共濟(jì)失調(diào)輕偏癱：同側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)及輕度偏癱。

◆構(gòu)音不良手笨拙：嚴(yán)重的構(gòu)音障礙、手笨拙及共濟(jì)失調(diào)，面部無(wú)力、伸舌偏斜。同側(cè)反射亢進(jìn)及Babinski征陽(yáng)性。

◆部位：相鄰血管供血區(qū)之間分水嶺或邊緣帶的局部缺血。

◆臨床特點(diǎn)：癥狀輕、恢復(fù)快、無(wú)意識(shí)障礙。①皮質(zhì)前型：大腦前與中動(dòng)脈供血區(qū)的分水嶺梗死。上肢為主的中樞性偏癱及感覺(jué)

障礙，無(wú)面及舌癱，可有情感障礙、強(qiáng)握反射及局灶癲癇，主側(cè)有失語(yǔ)，雙側(cè)有四肢癱等；②皮質(zhì)后型：大腦中、后動(dòng)脈分水嶺

區(qū)域，位于頂、枕、顳交界區(qū)，偏盲常見(jiàn)，偏癱輕微或無(wú)，情感淡漠、記憶力降低。③皮質(zhì)下型：大腦前、中、后動(dòng)脈與大腦中

動(dòng)脈間的豆紋動(dòng)脈間的分水嶺區(qū)梗死。病灶在白質(zhì)、殼、尾狀核。出現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)型輕偏癱或（和）感覺(jué)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)等。

◆診斷線索：包括：①病史中有全身血壓下降的證據(jù)；②多在由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)起病；③病史中反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性黑蒙；

④頸動(dòng)脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄；⑤影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)符合分水嶺區(qū)梗死的變現(xiàn)。

2、不同血管分布區(qū)域腦梗死的癥狀：

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征：

◆病灶側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙或Horner綜合征；

◆三偏癥狀：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙及偏盲。

主側(cè)半球受累可有失語(yǔ)。

中動(dòng)脈閉塞綜合征：

主干閉塞：三偏癥狀；可有意識(shí)障礙；主側(cè)受累有失語(yǔ)。

皮層支：①上分支閉塞對(duì)側(cè)偏癱、感覺(jué)缺失，面及上肢重于下肢；②下分支閉塞失語(yǔ)、行為障礙、無(wú)偏癱。

深穿支：對(duì)側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱及失語(yǔ)。

大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征：

主干閉塞：①對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱及偏癱，上肢輕；②尿潴留或尿急；③精神障礙、強(qiáng)握及吸吮反射；④失語(yǔ)；

皮層支：①對(duì)策下肢遠(yuǎn)端為主的中樞癱伴感覺(jué)障礙；②對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反神癥狀等；

深穿支：對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱及上肢近端輕癱；

大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征：

主干閉塞：三偏癥狀、失讀癥及丘腦綜合征（表現(xiàn)為對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙、自發(fā)性疼痛、感覺(jué)過(guò)敏、輕偏癱、舞蹈、手足徐動(dòng)、震顫等椎體外系表現(xiàn)）。

皮層支：同向偏盲或象限盲。

深穿支：

紅核丘腦綜合癥（病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙）或丘腦綜合癥；

Weber綜合征（同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)中樞性偏癱）；

Benedikt綜合征（同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)）。

椎基動(dòng)脈閉塞綜合征：

主干閉塞：腦干廣泛梗死，出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束征、小腦癥狀（如眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱換、肺水腫、消

化道出血、昏迷、高熱等）。

基底動(dòng)脈尖綜合征：①以中腦損害為主要表現(xiàn)的綜合征如眼球運(yùn)動(dòng)機(jī)瞳孔異常（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、眼球不能上視、瞳孔調(diào)節(jié)遲鈍

等）；②意識(shí)障礙；③對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲；④嚴(yán)重記憶障礙等。

中腦支閉塞：

中腦腹側(cè)綜合征（Weber′ssyndrome）或Benediklt綜合征。

腦橋內(nèi)側(cè)部綜合征（Foville′sSyndrome）：同側(cè)凝視麻痹、周圍性面癱、對(duì)側(cè)偏癱。

腦橋外側(cè)部綜合征（MillardGublersyndrome）:展、面神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)肢體癱、

腦橋支閉塞：展、面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢癱。

小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞綜合征：

延髓外側(cè)部綜合征（Wallenberg′ssyndrome）：表現(xiàn)為：①眩暈、嘔吐、眼震；②同側(cè)面部及對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙；③共濟(jì)失

調(diào)；④暗啞、吞咽困難、咽反射消失；⑤同側(cè)霍納氏征。

◆閉鎖綜合征（雙側(cè)腦橋基底部梗死）：意識(shí)清楚、四肢癱換、不能講話及吞咽、能以目示意。

小腦梗死：

因小腦上、下動(dòng)脈閉塞所致。眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)、肌張力降低等。也可出現(xiàn)腦干受壓及顱內(nèi)壓增高

癥狀。

輔助檢查：

血液生化檢查：可發(fā)現(xiàn)血糖、血脂等異常情況。

心電圖、超聲心動(dòng)圖：檢查心臟情況有無(wú)栓子及其病變情況。

腦CT或MRI：可明確卒中性質(zhì)及部位等相關(guān)情況。

診斷要點(diǎn)：

突然起病。

腦局灶癥狀、體征并持續(xù)24小時(shí)以上。

有TIA、中風(fēng)病史、高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、吸煙等高危因素。

CT：2448小時(shí)后顯示低密度病灶（23周出現(xiàn)“模糊效應(yīng)”不能顯示，需強(qiáng)化后才可顯示），MRI可早期顯示病灶及小病灶、后顱凹病灶。

治療措施：

1、治療原則及各類型腦梗死的特殊治療方法：

急性期治療原則：

超早期治療：溶栓。

針對(duì)再灌注損傷綜合保護(hù)治療。

個(gè)體化治療原則。

整體化治療觀點(diǎn)及早期康復(fù)治療。

對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的干預(yù)性處理。

一般治療：

常規(guī)建立靜脈通道：輸注生理鹽水或林格液以維持正常的血容量。

控制血糖：對(duì)有糖尿病者應(yīng)給予胰島素短期治療。

通暢氣道、改善通氣：24L/min吸氧，禁忌高濃度吸氧。

防止感染、控制體溫：發(fā)生感染者應(yīng)及早選用廣譜抗生素治療，體溫高者應(yīng)將降至37.5℃以下。

維持水電解質(zhì)平衡：根據(jù)病情調(diào)整。

調(diào)整血壓、維持平穩(wěn)：

缺血或出血性卒中發(fā)生后血壓增高一般不需要緊急治療，發(fā)病3天內(nèi)多不用抗高血壓藥（但有心肌梗死、梗死后出血、合并高血

壓腦病、合并主動(dòng)脈夾層、合并腎衰或心力衰竭者除外）。

缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)癥有：收縮壓〉220mmHg、舒張壓〉120mmHg或平均動(dòng)脈壓〉130mmHg；需要溶栓者應(yīng)將

血壓嚴(yán)格控制在收縮壓〈185mmHg、舒張壓〈110mmHg。

出血性卒中：應(yīng)積極控制血壓。有高血壓史者平均動(dòng)脈壓〈130mmHg以下（剛手術(shù)者營(yíng)〈110mmHg〉；如收縮壓180mmHg、

舒張壓105mmHg暫不降壓；如收縮壓〈90mmHg應(yīng)給予升壓藥物。

平均動(dòng)脈壓收縮壓1/3收縮壓與舒張壓之差；

或平均動(dòng)脈壓（收縮壓2倍舒張壓）/3。

高顱壓治療：包括：

頭部抬高2030度；

保持良好體位避免頸靜脈壓迫；

避免靜脈內(nèi)輸注含糖溶液或和低滲溶液；

維持正常體溫；

滲透壓治療：如10甘油鹽水500ml/d靜點(diǎn)或甘露醇0.250.5g/kg靜點(diǎn)，46次/日，血漿滲透壓310mOsm/（kg.H2O）可加入

速尿靜點(diǎn)；

氣管插管保持正常通氣等。

癲癇發(fā)作：同癲癇一般治療。

各類型的特殊治療：

首選溶栓治療（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)），不適合溶栓者首選抗血小板制劑。

栓塞性腦梗死：首選抗凝治療。

腔隙性腦梗死：首選改善紅細(xì)胞變形能力的藥物如己酮可可堿等。

禁用降壓藥物、慎用鈣拮抗劑。首選提高灌注壓藥物如擴(kuò)容藥物、中藥等。

其他原因：首選針對(duì)病因治療。

2、超早期溶栓治療：

治療目的級(jí)適應(yīng)癥：

治療目的：溶解血栓、迅速恢復(fù)梗死區(qū)的血液灌注，較少神經(jīng)元損傷。爭(zhēng)取在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)實(shí)施治療。

適應(yīng)癥：①年齡〈75歲；②無(wú)意識(shí)障礙者；③發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中12小時(shí)內(nèi)；④治療前收縮壓〈200mmHg或舒張壓

〈120mmHg；⑤CT排除腦出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)（證明在超早期）；⑥排除TIA；⑦無(wú)出血癥狀及出血素

質(zhì)；⑧患者及家屬同意；

治療方法：

尿激酶（UK）100150萬(wàn)U5GS或NS靜脈點(diǎn)滴，30分2小時(shí)滴完，治療后前24小時(shí)內(nèi)不能使用抗凝藥或阿司匹林。24小時(shí)

rtPA：0.9mg/kg，最大量〈90mg，宜在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

禁忌癥：

①TIA或癥狀輕微者及卒中迅速好轉(zhuǎn)者；②腦實(shí)質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤；③兩次降壓治療后血壓仍高

于185/110mmHg；④在過(guò)去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷；⑤7天內(nèi)進(jìn)行過(guò)動(dòng)脈穿刺；⑥有活動(dòng)性出血者；⑦病史中有血液學(xué)異常以及

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