最終診斷 500.揠苗助長?

事兒已經(jīng)發(fā)生了大半年，到了現(xiàn)在，廖榮飛早就知道自己當(dāng)初診斷出了問題。

其實從皮膚科臨床的整體診斷數(shù)據(jù)來看，這類皮損本就容易誤診，而發(fā)生在面部的幾率更低，診斷正確率也更低。

所以祁鏡并沒有死掐他的誤診，而是從另一個本該做好的細(xì)節(jié)做切入點，深挖他門診時犯的一系列錯誤。

沒有向家屬明確激素的副作用只是剛開始而已。

因為沒有明確激素副作用，沒有說明在藥物沒有起效后一定要盡快回院復(fù)診，所以等許文軒和家屬在一周后再回到門診時，他眼周皮損擴大，大有向眼睛進(jìn)軍的意思。

其實在剛用藥的第一天，激素確實起了一定的消炎作用。孩子的瘙癢感得到緩解，紅斑消退了一部分。但到了第二天的下午，藥效一退，皮膚紅斑再次浮現(xiàn)，并且比之前整整擴大了一圈。

也許是顏色淡了些，所以家屬覺得沒什么，就繼續(xù)用了激素。

直到下一周去復(fù)診前一天，他們都沒發(fā)現(xiàn)問題，就以為藥效差了些而已。

許文軒右眼周圍一大片皮膚都遭到了外用激素長時間的刺激，皮膚屏障功能被打破，造成紅斑皮疹的感染一步步開始進(jìn)化。

進(jìn)化不僅增強了感染的范圍，還改變了感染帶來的癥狀表象。

一周后回到廖榮飛面前的許文軒，右眼周圍除了一大片皮損外，其間還出現(xiàn)了細(xì)密的小水泡。瘙癢倒是止住了，畢竟用著激素，但其他癥狀實在和廖榮飛預(yù)想的療效相去甚遠(yuǎn)。

這時他才發(fā)現(xiàn)是自己誤診了。

“好，咱們先不急著往下說。”祁鏡坐在椅凳上，指了指講臺說道，“廖教授先幫我按一下鼠標(biāo)吧。”

“鼠標(biāo)？”廖榮飛看著電腦屏幕上偌大兩個“謝謝”，心里有些奇怪，“要點哪兒？需要先退出來嗎？”

“隨便點一下屏幕就行了，謝謝兩個字只是中場休息，后面還有別的內(nèi)容。”

隨著鼠標(biāo)，廖榮飛身后的大屏幕上出現(xiàn)了一小段文字：一錯——盲目使用激素，缺乏對藥物副作用的敬畏心

“喂，這是什么東西？”

“只是做個記錄罷了。”祁鏡不以為然，“咱們繼續(xù)吧。”

“什么叫做記錄，難道還有下文？”

“難道之后廖教授沒犯錯嗎？”祁鏡輕哼了聲，說道，“小男孩的結(jié)局可不只是皮疹紅斑那么簡單啊，要是你能早點發(fā)現(xiàn)問題所在，盡早干預(yù)，最后也不至于發(fā)展到那種地步。”

之前的皮疹紅斑只是個普通小姑娘，相貌平平，但在激素這樣一個高科技美顏濾鏡面前，它完全變了個模樣。

鮮紅的皮損斑塊，周圍帶有一圈損傷結(jié)痂后的痂皮，中間則是小水泡，甚至還夾雜了一兩顆剛冒出來的膿皰。

廖榮飛當(dāng)時看了這些新的變化，心里有些猶豫。

當(dāng)然在看診的時候，他并沒有把這些表現(xiàn)出來。手上依然寫著病歷記錄和檢查項目，臉上也依然是一副只屬于專家的沉著模樣。

最后的診斷被改成了濕疹。

濕疹的原因非常多也非常雜，廖榮飛畢竟是副高，看到激素?zé)o用，不可能再往過敏上靠。首先能想到的就是感染，細(xì)菌性感染。

祁鏡翻到了第二份門診記錄單，問道：“廖教授，你在下皮膚細(xì)菌感染時有沒有做過相關(guān)檢查？”

“當(dāng)然有！”

廖榮飛說道：“我當(dāng)時想到可能是皮膚感染，所以做了皮損刮片的鏡檢，可是什么都看不到。最容易鏡檢的真菌是陰性，我只能判斷是細(xì)菌感染。”

“鏡檢陰性......”祁鏡看著檢查報告欄里非常扎眼的“”號，繼續(xù)問道，“那有沒有做培養(yǎng)呢？”

“培養(yǎng)？”廖榮飛心里咯噔了一下，沒想到祁鏡的提問會那么刁鉆，“門診培養(yǎng)？這有必要嗎？”

“鏡檢陽性自然沒必要，可現(xiàn)在是陰性，判斷細(xì)菌感染總得有點依據(jù)吧。”祁鏡笑了笑，“難道臨床診斷都要用排除法嗎？”

“很多時候都是迫不得已才這么做的。”

明明可以做到更好，可到他嘴里又成了迫不得已。祁鏡聽后只能嘆了口氣：“判斷細(xì)菌感染后，給了外用的抗生素藥膏，結(jié)果呢？”

“結(jié)果......結(jié)果不太好。”

“是根本沒效果吧。”祁鏡指著記錄單上的描述，說道，“整整2個星期的治療，不僅皮損沒有消退，還有愈演愈烈之勢。話說這兩個星期的空白期，要是早點做培養(yǎng)，也不至于這樣。”

“我完全是按照臨床癥狀去治的，當(dāng)時的判斷并沒有錯！”

“當(dāng)時沒有錯？”祁鏡看向之后的記錄內(nèi)容，繼續(xù)問道，“廖教授是副高銜了吧，連副高都沒能治好的皮膚病，是不是該請示一下上級醫(yī)生？”

“請示？”

廖榮飛都不知道自己有多久沒找所謂的上級醫(yī)生了，因為在許多人眼里他就是上級醫(yī)生。一個普通的皮疹紅斑就嚷嚷著請示大主任，這是一件非常丟面子的事兒。

要是被其他醫(yī)生看見了會怎么想？

他以后還怎么做備班？

“我都是副高了，還請示上級？”

“難道廖教授以為自己能治好所有皮膚病？永遠(yuǎn)不需要請示上級？就連黃所長遇到棘手的問題，有時候都需要開病例討論會集思廣益一起解決呢。廖教授已經(jīng)到了這個程度了么？”

“不，我不是這個意思！”

祁鏡攤攤手，笑著看向了臺下的洪大主任，“也不知道洪大主任存在的意義是什么？”

“喂，小子，你別挑撥離間！！”廖榮飛有些急了。

“擺設(shè)嗎？”

“我不是這個意思！！”

“按下鼠標(biāo)吧。”祁鏡又指向了桌面。

二錯——掩飾自己的失誤，為了顏面二次誤診

廖榮飛誤診的源頭就在一開始的濫用激素上。

因為濫用激素所以引出了不典型的癥狀，而這種不典型癥狀又誤導(dǎo)他繼續(xù)使用了大量抗生素。抗生素本身也有一定副作用，那就是讓細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性和破壞正常菌群。

在許文軒的臉上，抗生素選擇了后者。

“到了這一步，廖教授竟然還沒想到是真菌感染嗎？”祁鏡問道，“皮損癥狀雖然變得很奇怪，但反射弧再長也應(yīng)該想到了吧。”

“我當(dāng)然想過，之前做鏡檢就想到了！”廖榮飛還在辯解，“可是鏡檢是陰性啊！沒菌絲，也沒孢子！”

“所以你想到了銀屑病？”祁鏡用手指彈了一下手上的照片資料，“就因為出現(xiàn)了一些脫屑的癥狀？”

“這，這很正常吧。”

“我就問一句。”祁鏡說道，“既然廖教授那么仰仗鏡檢，那在抗生素治療兩周無效后，有沒有復(fù)查皮損刮片的鏡檢？有沒有哪怕一丁點懷疑過自己之前的判斷？”

在祁鏡的幫助下，廖榮飛的錯誤被無限放大，被說得實在沒了脾氣。

整件案例經(jīng)歷了三次誤診，從過敏到細(xì)菌感染再到銀屑病。病變范圍也從普通的皮膚慢慢延伸到了皮下，甚至最后還累及了角膜。

許文軒視力降了，眼睛腫得快睜不開了，家屬把事兒鬧大了，洪大主任才知道了內(nèi)情。開了病例討論，經(jīng)提醒他才把注意力重新放在了真菌上。現(xiàn)在的癥狀和一般的面癬完全不一樣，壓根看不出環(huán)形紅斑，不過也實在是沒什么好懷疑的了。

在復(fù)查的刮片鏡檢中發(fā)現(xiàn)了大量螺旋狀菌絲，培養(yǎng)后也發(fā)現(xiàn)了真菌菌落。

而許文軒的眼睛雖然保住了，但角膜損傷后帶來的視力下降沒法更改。即使全免了診治費用，到頭來皮膚科醫(yī)院還是賠付了一大筆賠償金。

一切的源頭就出在最開始的激素使用上，這就是之后所有誤診誤治的伏筆，廖榮飛沒得辨。

但祁鏡這次也不是朝著誤診來的。

正如廖榮飛說的，誰都會誤診，所有名醫(yī)都是從不斷誤診不斷糾錯中成長過來的。重要的是在發(fā)現(xiàn)自己誤診后該如何收場，如何漂亮地挽回敗局，這才是一個久經(jīng)戰(zhàn)場的臨床醫(yī)生該擁有的能力。

不過在祁鏡看來，這只是最基本的要求，每個醫(yī)生都該做到。而對于在座的專家們，要求應(yīng)該更嚴(yán)格一些。

三錯——沒有溯源，為病人杜絕感染源，防范于未然

再見到第三句的時候，那位洪大主任終于坐不住了。

也許是剛剛侃侃而談的樣子給了臺下許多人一個錯誤的印象，會誤以為他是個高年資醫(yī)生。但其實祁鏡這樣的研究生住院各大醫(yī)院隨處可見，見了副高哪兒可能趾高氣昂的。

祁鏡如此，自然會帶上一層黃興樺的關(guān)系。

如果是說廖榮飛，洪主任不會有意見。誤診三次還害的孩子視力大減，挨噴挨罵是咎由自取，有人能替自己開口反而是件好事兒。

可再往下說，那就到了他參與進(jìn)來的環(huán)節(jié)。這時候說廖榮飛就是在說他，自然沒法再忍。

“小子，這就說的有些過了。溯源這種事兒，我們一直在做，只是沒能找到源頭罷了。”

“沒找到？”祁鏡說道，“問過家養(yǎng)寵物史，應(yīng)該知道許文軒一直養(yǎng)著一只兔子。從兔耳部出現(xiàn)毛發(fā)脫落、皮膚起紅斑、皮屑和結(jié)痂應(yīng)該不難猜出兩者的聯(lián)系吧。”

“不，兩者并沒有聯(lián)系。”

洪主任難得站了起來，接過遞來的麥克風(fēng)，說道：“兔子臉上真菌造成的皮損與許文軒不同，取活檢后做的鏡檢發(fā)現(xiàn)的是孢子，和病人刮片里布滿的大量菌絲實在相差太大了。”

“可能國內(nèi)的儀器沒那么先進(jìn)，但是可以給那只脫毛的兔子做診斷性治療，然后根據(jù)診斷性治療來確定是否有同源性。”

祁鏡說道：“而且之前廖教授的處理方式改變了真菌原有的特征，孢子菌絲并不能代表一切。”

“如果沒有確鑿證據(jù)......”

洪主任還想用同一個理由來堅持自己的論點，但其實祁鏡早就做好了準(zhǔn)備：

“7/25，許文軒父親的手背出現(xiàn)環(huán)形紅斑；9/15，許文軒母親的手臂和頸部出現(xiàn)相同的環(huán)形紅斑。兩人也是反復(fù)感染，甚至波及全身各處。”

“當(dāng)時鏡檢發(fā)現(xiàn)了大量棒狀孢子，與兔子皮損鏡檢后的結(jié)果相同。基本能斷定是一種兔子常見感染真菌，須癬毛癬菌。這種菌可以深入皮膚的真菌感染，這也就能解釋了，為什么這種感染可以累及角膜。”

同一屋檐下的一家三口，全都是反復(fù)感染真菌，而他們的唯一共同點就是兔子。

事兒被祁鏡一口氣說死，沒有再反駁的余地，這屆傳染科大會最后在一種極其尷尬的氛圍下落了帷幕。

“怎么樣，這孩子不錯吧？”

“確實不錯，有你當(dāng)年的風(fēng)范......你別激動，我是說什么都不怕的氣勢，單論知識面和診斷思維的話，你當(dāng)年太渣了，沒有可比性。”

黃興樺倒是沒有反駁，也沒表現(xiàn)出什么不開心的樣子，反而問道：“那誰能比得上他？”

只是稍稍想了想，那人便答道：“恐怕沒人能出其右了。”

“哈哈哈，連你都這么說！”黃興樺笑著說道，“那件事兒可以交給他了吧？”

“他現(xiàn)在什么職稱？”

“職稱？沒職稱。”黃興樺說道，“才剛從丹醫(yī)大畢業(yè)而已，做的是王廷的碩士生，還沒滿一年呢。我倒是幫他爭取過，已經(jīng)減了兩年了。”

“兩年......那就是說碩士畢業(yè)后就能升主治了？”

“差不多吧。”

“不能再快點嗎？住院有點說不過去。”

“再快？已經(jīng)很快了吧，當(dāng)初我上報的時候還說主治已經(jīng)沒法破格升職了。”

“職稱上是沒法動了，不過可以在其他地方想辦法......他離碩士畢業(yè)還有兩年，一旦畢業(yè)就能升主治，那直接讓他畢業(yè)怎么樣？”

“啊？”黃興樺沒想到還有這種操作，“這屬于丹醫(yī)大的管理范疇，我們能插手嗎？”

“能是能就是空間不大而已，成績方面應(yīng)該沒問題......他有畢業(yè)論文了嗎？”

“這，應(yīng)該有吧。”黃興樺想到之前祁鏡和他說的那個課題，“就是他取的課題有些怪。”

“怪？”

“嗯，很怪。”