最終診斷 511.人禍

（509已改等明天解，今天是最后一段內(nèi)鏡的檢查和治療，第二段開始是肝癌）

陳述19：可考慮在內(nèi)鏡檢查前30～120min靜脈輸注紅霉素250mg以改善內(nèi)鏡視野（證據(jù)水平：高，一致率：80.7）。

3.5.4腹部CT血管造影（CTA）及其他檢查

內(nèi)鏡禁忌或檢查陰性者可經(jīng)驗(yàn)性治療，并選擇其他診斷方法。可根據(jù)病情選擇腹部增強(qiáng)CT、CTA、血管造影、小腸鏡、放射性核素掃描或剖腹探查以明確病因。

對于大出血或活動(dòng)性出血，若無法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡檢查不能明確病因，可選擇腹部CTA幫助判斷出血來源和原因。腹部CTA通常可發(fā)現(xiàn)速度為0.30.5ml/min的出血，這使得其對動(dòng)脈和靜脈來源出血均敏感。其也可用來觀察腸壁疾病，例如血管畸形和腫塊。但需注意的是即使是大出血，出血可快速停止，從而導(dǎo)致陰性檢查結(jié)果。因此為提高腹部CTA陽性檢出率，應(yīng)盡量減少檢查延遲。

此外，腹部CTA不是一項(xiàng)治療措施，需要在輔助診斷獲益和治療延遲風(fēng)險(xiǎn)之間進(jìn)行權(quán)衡。在治療延遲風(fēng)險(xiǎn)較高的情況下可直接選擇介入檢查治療。另外需要注意CTA檢查時(shí)可能會(huì)發(fā)生造影劑過敏和造影劑誘導(dǎo)腎病。

陳述20：內(nèi)鏡禁忌或檢查陰性者，若仍有活動(dòng)性出血，可行腹部CTA尋找潛在出血原因（證據(jù)水平：中，一致率：98.9）。

3.5.5介入檢查治療

對于急性非靜脈曲張性上消化道出血患者，可行選擇性血管造影以判斷出血部位來源。血管造影常規(guī)選擇的血管有胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈。治療方式包括在出血血管內(nèi)注射血管收縮藥物或直接經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（Transcatheterarterialembolization，TAE）。

對于急性靜脈曲張性上消化道出血患者，藥物和內(nèi)鏡止血失敗后可考慮行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（Transjugularintrahepaticportosystemics魂t，TIPS）。嚴(yán)重的反復(fù)靜脈曲張出血、ChildPughC級（＜14分）或B級合并活動(dòng)性出血，可考慮早期進(jìn)行TIPS，以減少出血復(fù)發(fā)。

陳述21：內(nèi)鏡禁忌或檢查陰性者仍有活動(dòng)性出血，或藥物及內(nèi)鏡治療出血失敗，或腹部CTA提示出血，可急診介入檢查治療（證據(jù)水平：中，一致率：98.9）。

3.5.6多學(xué)科診治和外科手術(shù)干預(yù)

急性上消化道出血多首診于急診科。病因的多樣性和病情的緊急性常使其需要不同專業(yè)的醫(yī)師協(xié)作診治，但采用傳統(tǒng)單學(xué)科治療和會(huì)診模式往往難以實(shí)現(xiàn)有效協(xié)作和成功治療，尤其是對于難治性大出血。一項(xiàng)回顧性研究顯示多學(xué)科診療策略的實(shí)施可以提高診療效率，減少病死率。對于經(jīng)藥物、內(nèi)鏡和介入治療仍不能止血的患者，條件允許可考慮行手術(shù)探查治療。

肝癌發(fā)病原因好理解、也可以預(yù)防。大部分病例是由于感染乙型肝炎或丙型肝炎、或過度飲酒造成。

過去20年里，通過廣泛接種乙肝疫苗、進(jìn)行乙肝和丙肝篩查和治療，美國政府預(yù)防了上千新病例。雖有進(jìn)步，但是肝癌仍是最難治療的腫瘤之一。

肝臟的痛感神經(jīng)不敏感，所以肝癌早期一般沒有特異性的癥狀，生活中也就容易忽略。等出現(xiàn)疼痛、腹脹、乏力、黃疸等時(shí)，多已是中晚期，80的患者已無法接受手術(shù)治療。

除了肝癌自身隱蔽性較強(qiáng)外，生活中不少人都有這樣的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，以為只要肝功能各項(xiàng)指標(biāo)正常，肝臟就不會(huì)有問題，更不會(huì)長腫瘤，其實(shí)不然。肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)官，既有分泌功能，又有合成功能。

肝功能檢查主要包括轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白等重要指標(biāo)，其中膽紅素反映分泌功能是否正常，白蛋白指標(biāo)反映合成功能，轉(zhuǎn)氨酶則反映肝細(xì)胞是否受損。通過這三個(gè)指標(biāo)，基本上可以明確肝功能受損情況，卻難以篩查腫瘤的存在。因?yàn)楦闻K是一個(gè)代償能力特別強(qiáng)的器官，正常人切掉70甚至80的肝臟后，依然能夠維持生命。腫瘤患者初期，肝功能不會(huì)出現(xiàn)明顯的損壞，所以通過肝功檢查一般難以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。“但這并不代表這項(xiàng)檢查沒有意義，關(guān)鍵要看檢查的目的是什么。”宋天強(qiáng)說，如果一個(gè)人長時(shí)間服藥或大量飲酒，肝臟有可能出現(xiàn)彌漫性損害，還是要進(jìn)行肝功檢查，對肝病進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)，以免逐漸惡化成肝癌；可如果打算用肝功來早篩肝癌，就基本上沒什么作用。

現(xiàn)階段，針對肝癌的早期篩查主要有兩個(gè)手段，一是B超，通常來說1厘米以上的肝臟腫瘤都可以通過超聲發(fā)現(xiàn)；二是檢驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物，如果標(biāo)志物中的指標(biāo)出現(xiàn)異常，則提示有癌癥發(fā)生的可能。對于有肝炎病史、酗酒史、非酒精性脂肪肝病史等肝癌高危人群，最好每隔36個(gè)月進(jìn)行一次腫瘤篩查，非高危人群也應(yīng)每年進(jìn)行一次腫瘤篩查。

在所有癌癥中，肝癌的致病因素相對明確，其中病毒性肝炎是最重要的原因，我國80以上的肝癌患者都患有病毒性肝炎。但很多人患有病毒性肝炎卻不自知，往往是診斷為肝癌后才發(fā)現(xiàn)其病史，因此，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人對肝炎的檢測。

需要注意的是，有些病毒性肝炎，尤其是慢性肝炎，早期無明顯的肝損傷，無法通過肝功能檢查發(fā)現(xiàn)問題，還應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)病毒的病原學(xué)檢測，比如乙肝兩對半、丙肝抗體等，才能明確是否患過肝炎。

發(fā)現(xiàn)乙型肝炎（肝癌重要原因）

Ba乳chBlumberg第一次從血液中分離出乙型肝炎（HBV）病毒。雖然人們一直懷疑HBV與肝癌有關(guān)聯(lián)，但是幾十年后才確定了這種聯(lián)系。

實(shí)施第一例肝移植手術(shù)

ThomasStarzl第一次給3名患者實(shí)施了肝移植手術(shù)，其中1名為肝癌患者。雖然這些患者術(shù)后生存時(shí)間未超過1個(gè)月，但是隨后幾十年中這種手術(shù)有了很大的進(jìn)步。到了1990年代，肝移植手術(shù)成為肝癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一，可以延長患者生存時(shí)間數(shù)年。

出現(xiàn)肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)

許多肝癌患者伴有肝硬化。肝硬化是由過量飲酒引起肝組織瘢痕和損傷肝功能造成。1964年，研究者第一次有效評估了肝功能狀態(tài)。經(jīng)過改良后叫做ChildPugh分級標(biāo)準(zhǔn)，1970年代早期用于臨床。ChildPugh分級標(biāo)準(zhǔn)用血液檢查、腹水、認(rèn)知功能狀態(tài)等3方面評分評估肝功能。目前，臨床中仍在使用該分級標(biāo)準(zhǔn)。

出現(xiàn)部分肝切除手術(shù)

1957年，第一次出現(xiàn)了全面描述肝臟的文章，包含了肝臟8個(gè)功能分區(qū)的內(nèi)容。這個(gè)認(rèn)識(shí)讓肝癌手術(shù)進(jìn)入了新階段。準(zhǔn)確理解肝臟解剖后的20多年里，醫(yī)生探索出只切除癌變部位或有其他病變部位，而保留健康的肝組織的手術(shù)方法。

第一次使用放射性同位素治療不能手術(shù)的肝癌

研究者第一次使用放射性同位素釔90治療不能手術(shù)、無其他治療方法的肝癌。這種方法用的是釔90微球體（釔90與玻璃或樹脂結(jié)合）。研究者把微球體置入到肝臟，對腫瘤和腫瘤周圍組織進(jìn)行照射，起到停止腫瘤生長、縮小腫瘤的作用。目前，大家公認(rèn)釔90治療對有些患者特別有效，比如腫瘤侵入到大血管的輕度肝硬化患者。

第一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)化療對肝癌有效

研究結(jié)果顯示，單用阿霉素（doxo乳bicin）可以治療晚期肝癌。當(dāng)其他研究不能得出相同的結(jié)果時(shí)，這個(gè)結(jié)論引起了巨大的爭論。阿霉素還是逐漸成為肝癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但是人們普遍認(rèn)為需要更好的治療方案。

由于丙型肝炎的“悄然”流行，肝癌病例開始增多

1970年代晚期到1990年代早期，由于丙型肝炎（HCV）的大面積流行使美國肝癌病例成倍增長（1980年代晚期發(fā)現(xiàn)了HCV）。這些患者大部分是在1960年代到1970年代間感染HCV。感染途徑包括靜脈注射、輸血和其他途徑等，直到1992年才出現(xiàn)廣泛的HCV血液篩查。

HCV能“悄然”流行的原因是發(fā)生嚴(yán)重肝損害之前幾乎沒有任何體征或癥狀出現(xiàn)。

目前，預(yù)計(jì)至少有一半的美國肝癌患者與HCV有關(guān)。全球范圍內(nèi)HCV和肝癌的篩查和治療面臨巨大挑戰(zhàn)，特別在衛(wèi)生系統(tǒng)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。

出現(xiàn)了癌癥預(yù)防性疫苗乙肝疫苗

FDA批準(zhǔn)了第一個(gè)乙肝疫苗，乙肝是肝癌發(fā)生的重要原因之一。1991年，美國把乙肝疫苗列為兒童常規(guī)接種疫苗之一。2007年，15歲以下兒童出現(xiàn)急性乙肝的病例數(shù)驟減98。隨著時(shí)間推移，兒童常規(guī)接種乙肝疫苗有望減少美國和全球范圍內(nèi)肝癌的發(fā)病率。

腫瘤消融術(shù)成為不能手術(shù)患者的選擇之一

腫瘤位置不好或其他因素造成不能手術(shù)患者可以用腫瘤消融術(shù)縮小腫瘤。醫(yī)生在圖像引導(dǎo)下直接治療腫瘤。在有些案例中，用這個(gè)方法后不用再做手術(shù)。起初，醫(yī)生使用的是酒精消融。把乙醇注射到腫瘤內(nèi)部，造成脫水殺死癌細(xì)胞。十幾年后醫(yī)生開始用射頻消融術(shù)（RFA）。RFA使用熱和射頻波殺死癌細(xì)胞。RFA逐漸成為肝癌標(biāo)準(zhǔn)治療之一。

先進(jìn)的肝移植手術(shù)延長了患者生存時(shí)間

研究者證實(shí)肝移植手術(shù)是一些肝硬化和肝癌患者的有效治療方法之一。值得注意的是移植后有85的患者生存時(shí)間超過4年。根據(jù)腫瘤大小、腫瘤總數(shù)和其他因素來決定肝移植標(biāo)準(zhǔn)，后期對這些標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn)以便更多患者受益。

肥胖癥與肝癌有關(guān)

研究者發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪肝（NASH）增加患肝癌風(fēng)險(xiǎn)。NASH常因肥胖癥或糖尿病引起肝臟水腫和脂肪沉積引起。有肥胖癥和2型糖尿病患者中有95會(huì)出現(xiàn)NASH。有研究結(jié)果顯示，美國約有10的肝癌是由于NASH引起。這個(gè)發(fā)現(xiàn)提示可以通過減肥、運(yùn)動(dòng)、有效控制糖尿病也是減少患肝癌風(fēng)險(xiǎn)的方法。

發(fā)現(xiàn)肝癌關(guān)鍵性分子通路

研究者發(fā)現(xiàn)了肝癌發(fā)生和生長有關(guān)的遺傳途徑。這個(gè)發(fā)現(xiàn)提示肝癌的發(fā)生是由多種途徑異常造成，導(dǎo)致肝癌遺傳異質(zhì)性。同樣提示了過去十幾年中肝癌靶向藥物治療面臨的挑戰(zhàn)性。但是也為研究者提供了許多潛在的治療靶點(diǎn)。

化療栓塞術(shù)改善了特定肝癌患者生存時(shí)間

與其他器官不同的是肝臟有2個(gè)血供，而不是一個(gè)。由于未知原因，肝癌只發(fā)生于動(dòng)脈下游（肝動(dòng)脈），腫瘤利用這個(gè)血供生長。醫(yī)生長期爭論短暫限制（栓塞）這個(gè)動(dòng)脈是否能餓死腫瘤細(xì)胞、改善患者生存時(shí)間。

2002年的2項(xiàng)研究結(jié)果顯示，不能手術(shù)切除的肝癌患者每26個(gè)月用阿霉素栓塞肝動(dòng)脈可以延長患者生存時(shí)間。然而，對這種治療方法的爭論仍在持續(xù)。

確認(rèn)肥胖癥可引起多種癌癥死亡

涉及100萬美國人的回顧性研究結(jié)果顯示，肥胖癥與20的癌癥死亡有關(guān)。與多種腫瘤一樣，肝癌死亡風(fēng)險(xiǎn)升高與肥胖癥有關(guān)。研究者還估計(jì)，如果美國人保持健康體重每年能減少9萬例癌癥相關(guān)死亡。由于肥胖癥非常普遍，研究者預(yù)計(jì)肝癌和其他疾病的死亡率會(huì)上升。

出現(xiàn)了第一個(gè)肝癌靶向治療藥物

大型臨床研究結(jié)果顯示，靶向治療藥物索拉菲尼（sorafenib）可以延長不能手術(shù)的、晚期肝癌患者生存時(shí)間。索拉菲尼是第一個(gè)證實(shí)對肝癌有效的靶向治療藥物，并迅速成為肝癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案。2007年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了該藥。

出現(xiàn)了第一個(gè)肝癌靶向治療藥物，標(biāo)志著肝癌研究和治療進(jìn)入新階段。

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美國疾病控制和預(yù)防中心建議嬰兒潮期（1945年1965年）出生的人進(jìn)行丙肝篩查。因?yàn)檫@些人感染丙肝和因丙肝死亡的風(fēng)險(xiǎn)比其他人高出5倍。丙肝的早診斷至關(guān)重要，診斷越晚越容易發(fā)生肝硬化、肝癌等各種肝臟疾病

《最終診斷》來源：