最終診斷 515.人才

任何術(shù)操作，不論大小、復(fù)雜或簡(jiǎn)單，均離不開(kāi)其工具——術(shù)器械，術(shù)通用的器械即為外科常用器械，外科常用器械根據(jù)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)不同而分為許多種類(lèi)型和型號(hào)。只有掌握了各種術(shù)器械的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和基本性能，才能正確、靈活地使用，才能達(dá)到術(shù)“穩(wěn)、準(zhǔn)、快、細(xì)”的基本要求。

一、術(shù)刀

1、組成及作用：常用的是一種可以裝折刀片和術(shù)刀，分刀片和刀柄兩部分，用時(shí)將刀片安裝在刀柄上，常用型號(hào)為2024號(hào)大刀片，適用于大創(chuàng)口切割，91號(hào)屬于小刀片，刀片的末端刻有號(hào)碼，適用于眼科及耳鼻喉科，又根據(jù)刀刃的形狀分為園刀、彎刀、球頭刀及角刀。刀柄根據(jù)長(zhǎng)短及大小分型，其末端刻有號(hào)碼，一把刀柄可以安裝幾種不同型號(hào)的刀片。刀片宜用血管鉗夾持安裝，避免割傷指。

術(shù)刀一般用于切開(kāi)和剝離組織，目前已有同時(shí)具止血功能的術(shù)刀、用于肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器或術(shù)創(chuàng)面較大，需反復(fù)止血的術(shù)。如各種電刀、激光刀、微波刀、等離子術(shù)刀及高壓水刀等。但這些刀具多需一套完整的設(shè)備及專(zhuān)業(yè)人員操作。另外還有一次性使用的術(shù)刀、柄。操作方便，并可防止院內(nèi)感染。此處以普通術(shù)刀為例說(shuō)明其使用情況。

2、執(zhí)刀法：正確執(zhí)刀方法有以下四種：

1）、執(zhí)弓式：是常用的執(zhí)刀法，拇指在刀柄下，食指和指在刀柄上，腕部用力。用于較長(zhǎng)的皮膚切口及腹直肌前鞘的切開(kāi)等如

2）、執(zhí)式：動(dòng)作的主要力在指部，為短距離精細(xì)換作，用于解剖血管、神經(jīng)、腹膜切開(kāi)和短小切口等。

）、抓持式：握持刀比較穩(wěn)定。切割范圍較廣。用于使力較大的切開(kāi)。如截肢、肌腱切開(kāi)，較長(zhǎng)的皮膚切口等。

4）、反挑式：全靠在指端用力挑開(kāi)，多用于膿腫切開(kāi)，以防損傷深層組織。

執(zhí)筷式，且的位置太高執(zhí)刀太低

無(wú)論哪一種持刀法，都應(yīng)以刀刃突出面與組織呈垂直方向，逐層切開(kāi)組織，不要以刀尖部用力操作，執(zhí)刀過(guò)高控制不穩(wěn)，過(guò)低又妨礙視線(xiàn)，要適。

二、術(shù)剪

根據(jù)其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有尖、鈍，直、彎，長(zhǎng)、短各型。據(jù)其用途分為組織剪、線(xiàn)剪及拆線(xiàn)剪。組織剪多為彎剪，銳利而精細(xì)用來(lái)解剖、剪斷或分離剪開(kāi)組織。通常淺部術(shù)操作用直剪，深部術(shù)操作用彎剪。線(xiàn)剪多為直剪，用來(lái)剪斷縫線(xiàn)、敷料、引流物等。線(xiàn)剪與組織剪的區(qū)別在于組織剪的刃銳薄，線(xiàn)剪的刃較鈍厚。所以，決不能圖方便、貪快，以組織剪代替線(xiàn)剪，以致?lián)p壞刀刃，造成浪費(fèi)。拆線(xiàn)剪是一頁(yè)鈍凹，一頁(yè)直尖的直剪，用于拆除縫線(xiàn)。正確持剪刀法為拇指和第四指分別插入剪刀柄的兩環(huán)，指放在第四指環(huán)的剪刀柄上，食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和向?qū)ё饔茫欣僮?p/> 、血管鉗

血管鉗為主要用于鉗夾血管或出血點(diǎn)，亦稱(chēng)止血鉗。血管鉗在結(jié)構(gòu)上主要的不同是齒槽床，由于術(shù)操作的需要，齒槽床分為直、彎、直角、弧形等。用于血管術(shù)的血管鉗，齒槽的齒較細(xì)、較淺，彈性較好，對(duì)組織的壓榨作用及對(duì)血管壁、血管內(nèi)膜的損傷均較輕，稱(chēng)無(wú)損傷血管鉗。由于鉗的前端平滑，易插入筋膜內(nèi)，不易刺破靜脈，也供分離解剖組織用。也可用于牽引縫線(xiàn)、拔出縫針，或代鑷使用，但不宜夾持皮膚、臟器及較脆弱的組織。用于止血時(shí)尖端應(yīng)與組織垂直，夾住出血血管斷端，盡量少夾附近組織。止血鉗有各種不同的外形和長(zhǎng)度，以適合不同性質(zhì)的術(shù)和部位的需要。除常見(jiàn)的有直、彎兩種，：還有有齒血管鉗、蚊式直、彎血管鉗。

應(yīng)盡量少鉗血管用圍組織周?chē)M織鉗得過(guò)多是不正確的

a.彎血管鉗：用以?shī)A持深部組織或內(nèi)臟血管出血，有長(zhǎng)短兩種。

b.直血管鉗：用以?shī)A持淺層組織出血，協(xié)助拔針等用。

c.有齒血管鉗：用以?shī)A持較厚組織及易滑脫組織內(nèi)的血管出血，如腸系膜、大網(wǎng)膜等，前端齒可防止滑脫，但不能用以皮下止血。

d.蚊式血管鉗：為細(xì)小精巧的血管鉗，有直，彎兩種，用于臟器、面部及整形等術(shù)的止血，不宜做大塊組織鉗夾用。

血管鉗使用

基本同術(shù)剪，但放開(kāi)時(shí)用拇指和食指持住血管鉗一個(gè)環(huán)口，指和無(wú)名指擋住另一環(huán)口，將拇指和無(wú)名指輕輕用力對(duì)頂即可。

要注意：血管鉗不得夾持皮膚、腸管等，以免組織壞死。止血時(shí)只扣上一、二齒即可，要檢查扣鎖是否失靈，有時(shí)鉗柄會(huì)自動(dòng)松開(kāi)，造成出血，應(yīng)警惕。使用前應(yīng)檢查前端橫形齒槽兩頁(yè)是否吻合，不吻合者不用，以防止血管鉗夾持組織滑脫。

四、術(shù)鑷

術(shù)鑷用于夾持和提起組織，以利于解剖及縫合，也可夾持縫針及敷料等。有不同的長(zhǎng)度，分有齒鑷和無(wú)齒鑷二種：

1.有齒鑷：又叫組織鑷，鑷的尖端有齒，齒又分為粗齒與細(xì)齒，粗齒鑷用于夾持較硬的組織，損傷性較大，細(xì)齒鑷用于精細(xì)術(shù)，如肌腱縫合、整形術(shù)等。因尖端有鉤齒、夾持牢固，但對(duì)組織有一定損傷。

2，無(wú)齒鑷：又叫平鑷或敷料鑷。其尖端無(wú)鉤齒，用于夾持脆弱的組織、臟器及敷料。淺部操作時(shí)用短鑷，深部操作時(shí)用長(zhǎng)鑷，尖頭平鑷對(duì)組織損傷較輕，用于血管、神經(jīng)術(shù)。

正確持鑷是用拇指對(duì)食指與指，執(zhí)二鑷腳、上部。

五、持針鉗

持針鉗也叫持針器。主要用于夾持縫針縫合各種組織。有時(shí)也用于器械打結(jié)。用持針器的尖夾住縫針的、后1／交界處為宜，多數(shù)情況下夾持的針尖應(yīng)向左，特殊情況可向右，縫線(xiàn)應(yīng)重疊1/，且將繞線(xiàn)重疊部分也放于針嘴內(nèi)。以利于操作，若將針夾在持針器間，則容易將針折斷。常執(zhí)持針鉗方法有：

1.掌握法：也叫一把抓或滿(mǎn)把握，即用掌握拿持針鉗。鉗環(huán)緊貼大魚(yú)際肌上，拇指、指、無(wú)名指和小指分別壓在鉗柄上，后指并攏起固定作用，食指壓在持針鉗前部近軸節(jié)處。利用拇指及大魚(yú)肌和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)推展，張開(kāi)持針鉗柄環(huán)上的齒扣，松開(kāi)齒扣及控制持針鉗的張口大小來(lái)持針。合攏時(shí)，拇指及大魚(yú)際肌與其余掌指部分對(duì)握即將扣鎖住。此法縫合穩(wěn)健容易改變縫合針的方向，縫合順利，操作方便。

2.指套法，為傳統(tǒng)執(zhí)法。用拇指、無(wú)名指套入鉗環(huán)內(nèi)，以指活動(dòng)力量來(lái)控制持針鉗的開(kāi)閉，并控制其張開(kāi)與合擾時(shí)的動(dòng)作范圍。用指套入鉗環(huán)內(nèi)的執(zhí)鉗法，因距支點(diǎn)遠(yuǎn)而穩(wěn)定性差，故為是錯(cuò)誤的執(zhí)法

、掌指法：拇指套入鉗環(huán)內(nèi)，食指壓在鉗的前半部做支撐引導(dǎo)，余指壓鉗環(huán)固定于掌。拇指可以上下開(kāi)閉活動(dòng)，控制持針鉗的張開(kāi)與合攏。

2、tpn對(duì)治療有益：

1大術(shù)：10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)。

2等度應(yīng)激：10天內(nèi)不能進(jìn)食。

3腸外瘺。

4腸道炎性疾病。

5妊娠劇吐，超過(guò)5天。

6需行大術(shù)，大劑量化療的度營(yíng)養(yǎng)不良病人，在治療前10天予tpn。

7在10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)的其他病人。

8炎性粘連性腸梗阻，改善營(yíng)養(yǎng)24周等粘連松解后再?zèng)Q定是否術(shù)。

9大劑量化療病人。

、應(yīng)用tpn價(jià)值不大：

1輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營(yíng)養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等。

2術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。

3已證實(shí)不能治療的病人。

4、tpn不宜應(yīng)用：

1胃腸功能正常

2估計(jì)tpn少于5天。

3需要盡早術(shù)，不能因tpn耽誤時(shí)間。

4病人預(yù)后提示不宜tpn，如臨終期，不可逆昏迷等。

、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝：

1、葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當(dāng)于產(chǎn)生4kal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150400克禁食24小時(shí)全部耗盡。一般糖的利用率為5g/gn。

2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當(dāng)于產(chǎn)生9kal熱量。

、蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當(dāng)于產(chǎn)生4kal熱量，1克氮相當(dāng)于0克肌肉。

由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱(chēng)非蛋白質(zhì)熱量。

基礎(chǔ)需要量：熱卡250kal/gd，氮01202g；npc/n150kal/g。

四、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估：

1、靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：

1脂肪存量：肱頭肌皮折厚度但與同年齡理想值相比較：＞540重度；254度；＜24輕度。我國(guó)尚無(wú)群體調(diào)查值，但可作為治療前后對(duì)比。平均理想值：男：125；女：165。

2骨骼肌測(cè)定：臂肌圍，肌酐/高度指數(shù)。

3臟器蛋白質(zhì)：

a、血蛋白質(zhì)：1/在血管，2/在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營(yíng)養(yǎng)不良持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)后才顯著下降。

、轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天，故對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時(shí)誤差較大。

4免疫功能測(cè)定

淋巴細(xì)胞總數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)x淋巴細(xì)胞百分比

2、動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)平定：

氮平衡攝入量—排出量

、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法：

參數(shù)輕度度重度

體重血白蛋白g/ltcl下降102005＞1200下降204008001200下降＞40＜21＜800

五、能量消耗的推算：

1、harrs–beredt公式

男：bee66415/

女：bee6551956/

bbe：基礎(chǔ)能量消耗/

校正系數(shù)因素增加量

體溫升高1c嚴(yán)重感染大術(shù)骨折燒傷ards121001001005015020

2、體重法：

、每日營(yíng)養(yǎng)底物的配比

葡萄糖量npcx50÷4

脂肪供量npcx50÷9

氮供016026g/gd

熱/氮100150kal/1g

胰島素量葡萄糖量÷45

維生素：水樂(lè)維他24支

維他利匹特1支

微量元素：安達(dá)美1支

電解質(zhì)：10氯化鉀400l

氯化鈉812支

液體總量5060l/gdx/

六、營(yíng)養(yǎng)液的配制技術(shù)

1、潔凈臺(tái)啟動(dòng)20分鐘后使用；

2、配制人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗，酒精擦拭至肘部以上；

、配制好的營(yíng)養(yǎng)液置4c冰箱保存；

4、營(yíng)養(yǎng)液的配伍禁忌：

1葡萄糖ph4時(shí)穩(wěn)定，在堿性條件下易分解。

2葡萄糖加入氨基酸后會(huì)發(fā)生聚合反應(yīng)，在室溫時(shí)就可發(fā)生，最終聚合成褐色素。

3氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質(zhì)，遇酸呈酸性；遇堿呈堿性。故cl與na影響營(yíng)養(yǎng)液的ph值

4維生素大多不穩(wěn)定，維生素b在氨基酸能分解維生素k1，而維生素k1遇光易分解，可用避光口袋。

5、升袋宜24小時(shí)勻速輸入。

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就本病例而言，如果每天補(bǔ)液超過(guò)4l則提示嚴(yán)重的蛋白質(zhì)丟失，應(yīng)補(bǔ)白蛋白

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