最終診斷 545.愛(ài)治不治

（回去就上了個(gè)30小時(shí)班，什么都沒(méi)寫(xiě)，已經(jīng)累癱了......睡一覺(jué)，明天補(bǔ)543和544，見(jiàn)諒）

（季節(jié)轉(zhuǎn)換，春天又到，該聊一聊容易出現(xiàn)的哮喘和過(guò)敏性鼻炎）

哮喘患者自我管理的意義、目標(biāo)和內(nèi)容；哮喘患者自我管理相關(guān)的健康教育；哮喘自我管理工具；哮喘急性發(fā)作先兆的識(shí)別及初步處理；我國(guó)哮喘患者自我管理面臨的挑戰(zhàn)與展望等內(nèi)容。

一、定義

哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，伴有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，通常需要改變治療藥物。

哮喘發(fā)作多數(shù)發(fā)生在既往已確診的患者，也可為表現(xiàn)。大多數(shù)情況與接觸過(guò)敏原、刺激物或病毒性上呼吸道感染誘發(fā)及控制性藥物依從性差有關(guān)，但也有少數(shù)患者無(wú)明確的誘因。嚴(yán)重發(fā)作也可發(fā)生于輕度和控制良好的哮喘患者。

二、危險(xiǎn)因素及誘發(fā)因素

(一)危險(xiǎn)因素

具有下述危險(xiǎn)因素的患者急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)較高，包括：

(1)未控制的哮喘癥狀;(2)過(guò)量使用短效β2受體激動(dòng)劑(SABA);(3)吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)用量不足，包括未應(yīng)用ICS、用藥依從性差及吸入技術(shù)錯(cuò)誤;(4)第1秒用力呼氣容積(FEV1)低，特別是FEV1占預(yù)計(jì)值百分比低于60;(5)有未控制的精神心理問(wèn)題;(6)貧困、低收入人群;(7)吸煙;(8)合并癥：肥胖，過(guò)敏性鼻炎，食物過(guò)敏;(9)痰及血中嗜酸性粒細(xì)胞高，呼出氣一氧化氮升高;(10)妊娠。

(二)誘發(fā)因素

誘發(fā)因素是指能誘發(fā)哮喘患者的急性發(fā)作、加重哮喘癥狀的因素。多種誘發(fā)因素有季節(jié)性特點(diǎn)，與呼吸道感染、過(guò)敏原吸入及天氣變化等因素有關(guān)。

三、發(fā)病機(jī)制與病理生理

(一)發(fā)病機(jī)制

哮喘急性發(fā)作是下呼吸道對(duì)環(huán)境暴露的過(guò)度反應(yīng)，慢性氣道炎癥基礎(chǔ)上的氣道炎癥急性加重是急性發(fā)作的核心，同時(shí)氣流阻塞和氣道反應(yīng)性加重。

(二)病理和病理生理

哮喘急性發(fā)作病理改變主要表現(xiàn)為氣道炎癥的急性加重(包括氣道上皮細(xì)胞受損、支氣管黏膜充血水腫、氣道分泌增多、支氣管平滑肌收縮等)。

四、哮喘急性發(fā)作的評(píng)估

多數(shù)哮喘急性發(fā)作存在早期征兆。

哮喘發(fā)作的程度輕重不一，病情發(fā)展的速度也有不同，可以在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。

哮喘發(fā)作時(shí)肺功能惡化以呼氣流量降低為特征。

臨床上哮喘發(fā)作需要與下述疾病引發(fā)的喘息及呼吸困難相鑒別，包括急性左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性肺栓塞、上氣道阻塞、原發(fā)性支氣管肺癌及支氣管良性腫瘤、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病、外源性過(guò)敏性肺泡炎、嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性血管炎、高通氣綜合征及自發(fā)性氣胸等。

五、治療

(一)治療目標(biāo)和分級(jí)處理原則

1.治療目標(biāo)：急性發(fā)作依病情輕重分輕度、中度、重度和危重度四個(gè)等級(jí)，其總體治療目標(biāo)在于盡快緩期癥狀、解除支氣管痙攣和改善缺氧，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防治并發(fā)癥。

2.分級(jí)處理原則：一般來(lái)講，輕度和部分中度急性發(fā)作患者可遵循“哮喘行動(dòng)計(jì)劃”實(shí)施自我處理，初始治療2d后如效果不佳或持續(xù)惡化者應(yīng)到醫(yī)院就診，即便獲得緩解也建議到醫(yī)院評(píng)估控制水平，查找發(fā)作誘因，調(diào)整治療方案;中重度發(fā)作和危及生命的危重度發(fā)作患者應(yīng)盡快到醫(yī)院治療，在等待或轉(zhuǎn)送過(guò)程中應(yīng)吸入沙丁胺醇(或聯(lián)合異丙托溴銨)、2～4倍常量ICS或系統(tǒng)性激素治療。

(二)一般治療

哮喘急性發(fā)作后，首要處置應(yīng)為脫離過(guò)敏原、避免誘發(fā)及危險(xiǎn)因素的接觸和暴露、呼吸困難的患者給予氧療。

(三)家庭與社區(qū)處理

家庭與社區(qū)處理是急性發(fā)作治療的首要環(huán)節(jié)，輕、中度急性發(fā)作的患者可在家庭或社區(qū)治療中得到緩解。主要的治療措施為重復(fù)吸入速效支氣管舒張劑或福莫特羅低劑量ICS聯(lián)合制劑。速效支氣管舒張劑以SABA為最常見(jiàn)的首選藥物。SABA的初始劑量為2～4噴，每20分鐘吸入1次，1h后觀察治療反應(yīng)。輕度急性發(fā)作可調(diào)整每3～4小時(shí)2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2小時(shí)6～10噴。SABA和短效抗膽堿能藥物(異丙托溴銨)聯(lián)合使用，舒張支氣管作用更佳，可更有效改善肺功能，并減少哮喘急性發(fā)作住院次數(shù)。

應(yīng)增加控制用ICS的劑量，至少為基礎(chǔ)量的2倍，最高劑量可達(dá)布地奈德1600μg/d或等效的其他ICS，條件允許者可霧化吸入布地奈德混懸液每次1～2mg，每日3次。如果治療反應(yīng)不佳，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)加用全身用激素。

有條件的患者可進(jìn)行家庭氧療。

經(jīng)家庭和社區(qū)處理好轉(zhuǎn)后，需定期哮喘專(zhuān)病門(mén)診隨訪，完善穩(wěn)定期治療(制定詳細(xì)的哮喘行動(dòng)計(jì)劃，審核患者是否正確使用藥物、吸入裝置和峰流速儀，找到急性發(fā)作的誘因并制定避免接觸的措施，調(diào)整控制治療方案);若病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)或持續(xù)惡化，需急診或入院治療。

六、哮喘急性發(fā)作先兆的識(shí)別及初步處理

多數(shù)哮喘急性發(fā)作前都有不同程度的前驅(qū)癥狀和表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)哮喘急性發(fā)作的先兆表現(xiàn)，并采取相應(yīng)處理措施，可以減少?lài)?yán)重的哮喘急性發(fā)作。對(duì)于哮喘急性發(fā)作先兆的識(shí)別，有2種方法進(jìn)行判斷：

一種是依據(jù)癥狀，哮喘急性發(fā)作的先兆癥狀有咳嗽、胸悶、氣促等；第二種方法是依據(jù)PEF監(jiān)測(cè)結(jié)果，如果患者的PEF值在近期內(nèi)下降至正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60～80或更低，需要警惕近期急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。如果不知道正常預(yù)計(jì)值和個(gè)人最佳值，PEF較平常的基礎(chǔ)值降低20以上，也需要特別注意。由于患者對(duì)氣流受限的感知和癥狀的敏感性不同，所以最好結(jié)合以上2種方法來(lái)進(jìn)行識(shí)別和判斷。

出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作先兆的自我處理方案：

(1)使用SABA1～2噴，必要時(shí)可每隔4～8h吸入一次，但24h內(nèi)最多不宜超過(guò)8噴；布地奈德/福莫特羅作為緩解用藥使用可減少?lài)?yán)重急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作先兆癥狀時(shí)，可增加布地奈德/福莫特羅(160/4.5μg)1～2吸緩解癥狀，每日最大劑量一般不超過(guò)6吸。(2)增加控制藥物：當(dāng)使用緩解藥物后仍有癥狀，PEF不能恢復(fù)至正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值，需要增加控制藥物，如增加ICS的劑量，或增加其他的控制藥物。(3)加用口服激素和就醫(yī)：當(dāng)采用以上措施后癥狀仍繼續(xù)加重時(shí)，可加用口服激素，如潑尼松0.5～1.0mg/kg，并及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

七、危重癥哮喘發(fā)作的處理

處理原則

迅速緩解支氣管痙攣和控制呼吸道炎癥，糾正低氧血癥和呼吸衰竭，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

八、特殊情況哮喘急性發(fā)作的處理

(一)圍手術(shù)期

1.圍手術(shù)期哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)因素：

2.術(shù)中哮喘急性發(fā)作的診斷與處理。

(1)診斷：①既往有哮喘病史或有反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀的可疑哮喘者;②呼氣相延長(zhǎng)、胸壁活動(dòng)減弱及聽(tīng)診雙肺出現(xiàn)哮鳴音或呼吸音消失;③SPO2持續(xù)下降;④氣道峰壓明顯增加;⑤排除因氣管導(dǎo)管扭折、過(guò)敏反應(yīng)、肺水腫、誤吸、肺栓塞等并發(fā)癥。

(2)處理：①去除誘因，必要時(shí)停止手術(shù);②輔助或控制呼吸，當(dāng)面罩通氣仍不能維持氧供時(shí)，應(yīng)果斷行氣管插管，同時(shí)提高吸氧濃度;③藥物治療：同一般哮喘患者急性發(fā)作處理措施。給予SABA，或SABA聯(lián)合短效抗膽堿能藥物霧化吸入，以及激素及茶堿緩解痙攣。同時(shí)注意糾正缺氧及維持水電解質(zhì)平衡。

3.重視術(shù)后哮喘管理。

(二)兒童期

八、并發(fā)癥及處理

1.呼吸衰竭：應(yīng)盡早行動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｑ獨(dú)夥治鰹棰裥秃粑ソ撸M早全身應(yīng)用激素及霧化吸入SABA，同時(shí)注意觀察患者治療后的反應(yīng)及監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓Ｑ獨(dú)夥治鰹棰蛐秃粑ソ撸瑒t反映患者病情危重，如癥狀持續(xù)不緩解，血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)進(jìn)行性升高，應(yīng)考慮采用機(jī)械通氣治療。

2.黏液栓阻塞和肺不張：

3.氣胸和縱隔氣腫：

4.水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：

5.心律失常：

6.猝死

一、過(guò)敏性鼻炎常用藥

過(guò)敏性鼻炎是一種由IgE介導(dǎo)的鼻腔黏膜炎性反應(yīng)，主要癥狀包括鼻塞，鼻癢、清水樣涕、噴嚏。常用治療藥物有：

一線治療藥物：鼻用糖皮質(zhì)激素、口服或鼻用第二代抗組胺藥、口服抗白三烯受體拮抗劑。推薦使用。

二線治療藥物：口服或鼻用肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、鼻用減充血?jiǎng)⒈怯每鼓憠A藥。酌情使用。

孟魯司特屬于白三烯受體拮抗劑，可引起神經(jīng)精神癥狀，并增加自殺風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)FDA不推薦孟魯司特作為過(guò)敏性鼻炎的一線藥物。

二、一線治療藥物

1、鼻用糖皮質(zhì)激素

常用藥物：糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等。

作用特點(diǎn)：①?lài)?guó)內(nèi)外指南公認(rèn)的最有效和最主要的藥物；②持續(xù)用藥明顯優(yōu)于間斷用藥，療程不少于2周；③療效在1周內(nèi)達(dá)到峰值，如果用藥1周仍未見(jiàn)明顯療效，則可能無(wú)效。

2、口服或鼻用第二代抗組胺藥

口服藥物：西替利嗪、氯雷他定、非索非那定等；鼻用藥物：氮卓斯汀、左卡巴斯汀等。

作用特點(diǎn)：①療效不及鼻用糖皮質(zhì)激素，但可有效控制輕度，及大部分中重度過(guò)敏性鼻炎；②對(duì)鼻癢、噴嚏和流涕效果好，對(duì)鼻塞效果有限；③起效快，可“按需給藥”。

3、口服白三烯受體拮抗劑

常用藥物：孟魯司特

作用特點(diǎn)：①緩解鼻部癥狀要弱于鼻用激素；②對(duì)鼻塞的改善作用，優(yōu)于第二代口服抗組胺藥；③適用于伴有哮喘的過(guò)敏性鼻炎。

三、二線治療藥物

1、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑

常用藥物：色甘酸鈉、吡嘧司特和曲尼司特等。

作用特點(diǎn)：①改善鼻塞效果不明顯；②起效慢，需要提前2周使用；③作用時(shí)間短，每天給藥34次。

2、鼻用減充血?jiǎng)?p/> 常用藥物：0.05羥甲唑啉，0.05賽洛唑啉。

作用特點(diǎn)：①可快速緩解鼻塞，對(duì)其他鼻部癥狀無(wú)作用；②嚴(yán)格控制用藥次數(shù)，療程不超過(guò)7天；③可與鼻用激素短期聯(lián)用。

3、鼻用抗膽堿藥

常用藥物：0.03異丙托溴銨。

作用特點(diǎn)：①可有效減少鼻分泌物，對(duì)其他癥狀無(wú)明顯效果；②1530分鐘起效，藥效維持48小時(shí)；③很少全身吸收，安全性較好。

四、過(guò)敏性鼻炎伴有哮喘的治療

近50的哮喘患者合并過(guò)敏性鼻炎，1040的過(guò)敏性鼻炎患者合并哮喘。

對(duì)于合并哮喘的過(guò)敏性鼻炎患者，推薦使用：鼻用糖皮質(zhì)激素，或口服白三烯拮抗劑。

五、聯(lián)合治療

1、鼻用激素鼻用抗組胺藥

中重度過(guò)敏性鼻炎：鼻用激素鼻用抗組胺藥，起效快、療效好。但是，鼻用激素口服抗組胺藥，尚未證明有額外的臨床獲益。

2、鼻用激素口服白三烯拮抗劑

中重度過(guò)敏性鼻炎：對(duì)于經(jīng)單一鼻用糖皮質(zhì)激素治療后，鼻塞等癥狀仍未得到良好控制者，可以加用口服白三烯拮抗劑。

3、口服抗組胺藥口服白三烯拮抗劑

季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎：口服抗組胺藥口服白三烯拮抗劑的療效，比單獨(dú)口服抗組胺藥或單獨(dú)口服白三烯受體拮抗劑的療效更好。