最終診斷 554.三女一男???

b411bi≥40的婦女應(yīng)在產(chǎn)前由麻醉科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。

問(wèn)：肥胖會(huì)影響麻醉嗎？

答：由于麻醉時(shí)間延長(zhǎng)、硬膜外麻醉問(wèn)題、低血壓、心率減慢和氣道插管等結(jié)局的概率較高，肥胖婦女的麻醉管理可能更具挑戰(zhàn)性且風(fēng)險(xiǎn)更高［103，132］。額外的母親病史可能會(huì)進(jìn)一步增加麻醉處理的復(fù)雜性，如阻塞性睡眠呼吸暫停增加不良呼吸結(jié)局和猝死的風(fēng)險(xiǎn)［43］。

問(wèn)：對(duì)于肥胖孕產(chǎn)婦的麻醉應(yīng)注意什么問(wèn)題？

答：發(fā)現(xiàn)重大的潛在困難時(shí)，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科討論和制訂預(yù)案［37，86，103］。當(dāng)產(chǎn)房收入體質(zhì)指數(shù)≥40的產(chǎn)婦時(shí)，應(yīng)盡可能通知值班麻醉科醫(yī)師。分娩時(shí)應(yīng)早期開(kāi)放靜脈通路，特別是對(duì)bi≥40的產(chǎn)婦［37，44，104］。對(duì)于處于活躍期bi≥35的產(chǎn)婦，建議使用胎心電子監(jiān)護(hù)［103］。

b412建議胎心電子監(jiān)護(hù)用于bi≥35的分娩活躍期孕產(chǎn)婦。宮內(nèi)壓導(dǎo)管和胎兒頭皮電極可能會(huì)有幫助。

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問(wèn)：bi≥35產(chǎn)婦的分娩過(guò)程需要注意什么？

答：較嚴(yán)重肥胖的婦女，需要對(duì)其分娩過(guò)程格外警惕，并密切監(jiān)測(cè)胎兒［37］。胎兒頭皮電極和胎兒心臟超聲可用于評(píng)估胎兒［37，103］。宮內(nèi)壓力導(dǎo)管可以幫助評(píng)估分娩時(shí)的宮縮［103］。

b413考慮到緊急剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，建議給bi≥40分娩的孕產(chǎn)婦早期放置硬膜外導(dǎo)管。

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問(wèn)：為什么建議肥胖患者早期置管？

答：為肥胖患者硬膜外麻醉置管比較困難。根據(jù)臨床情況，早期置管是可取的，并可以減少麻醉時(shí)間［37，103］。

b414在分娩早期，為bi≥40的產(chǎn)婦建立靜脈通路，并考慮開(kāi)通2條靜脈通路。

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問(wèn)：為什么bi≥40的產(chǎn)婦需要早期建立靜脈通路？

答：與低體質(zhì)指數(shù)的女性相比，肥胖女性在待產(chǎn)和分娩過(guò)程中可能會(huì)接受更多的干預(yù)，可能需要額外的時(shí)間來(lái)完成靜脈置管［133］。因此，早期建立靜脈通路也許是有益的［125］。

b415bi≥30的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦傷口感染風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)在手術(shù)時(shí)預(yù)防性使用抗生素。肥胖產(chǎn)婦需要增加劑量。

問(wèn)：肥胖孕婦的護(hù)理應(yīng)注意什么問(wèn)題？

答：肥胖是引起褥瘡的危險(xiǎn)因素［134］。肥胖女性，特別是在妊娠早期bi≥40的孕婦，還應(yīng)該在妊娠晚期使用一種經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的量表對(duì)其組織活力進(jìn)行評(píng)估，這有助于制定分娩管理計(jì)劃、預(yù)防壓瘡，包括皮膚護(hù)理和再定位［37］。對(duì)于bi≥40的產(chǎn)婦，應(yīng)提供不間斷的褥瘡管理以防止壓瘡并監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況［33］。

問(wèn)：肥胖會(huì)影響傷口愈合嗎？

答：肥胖也與傷口愈合延遲有關(guān)［135］。較高bi產(chǎn)婦，其傷口并發(fā)癥、感染和剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的幾率增加［16，137］。

問(wèn)：肥胖孕婦剖宮產(chǎn)預(yù)防用抗生素的劑量需要增加嗎？

答：bi≥30的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，在手術(shù)時(shí)應(yīng)預(yù)防性使用抗生素［138］。高劑量的抗生素可能是有益的［43］。

問(wèn)：肥胖孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)傷口縫合應(yīng)注意什么問(wèn)題？

答：為減少傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，皮下脂肪超過(guò)2的婦女應(yīng)在剖宮產(chǎn)術(shù)后縫合皮下組織［37，86，103，139］。皮下引流會(huì)增加傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦常規(guī)使用［44］。

b416應(yīng)積極處理第三產(chǎn)程，以減少產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

問(wèn)：肥胖產(chǎn)婦為什么要積極處理第三產(chǎn)程？

答：國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)合會(huì)、figo和世界衛(wèi)生組織以及其他組織，建議積極處理第三產(chǎn)程，以減少產(chǎn)婦失血［37，140，141］。

b417術(shù)后藥物性血栓預(yù)防應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦體重制定。

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問(wèn)：肥胖孕產(chǎn)婦應(yīng)用藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞應(yīng)注意什么問(wèn)題？

答：靜脈血栓栓塞是孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和死亡的主要原因，尤其是在產(chǎn)后。如上所述，預(yù)防管理應(yīng)按照地方和國(guó)際指南文件進(jìn)行，藥物性血栓預(yù)防的劑量應(yīng)基于孕婦體重，要考慮到妊娠期體重增加，特別是bi≥40的孕產(chǎn)婦。建議術(shù)后繼續(xù)預(yù)防性治療，直到產(chǎn)婦能夠活動(dòng)，但最佳治療時(shí)間尚不清楚，應(yīng)遵循當(dāng)?shù)刂改稀?p/> b418建議在剖宮產(chǎn)術(shù)前后進(jìn)行機(jī)械性血栓預(yù)防。bi≥35的孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)給予分級(jí)加壓彈力襪或連續(xù)加壓裝置等其他干預(yù)措施，直至下床活動(dòng)，并應(yīng)鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)。

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問(wèn)：除了藥物預(yù)防以外，還可以采取哪些措施？

答：bi≥35的產(chǎn)婦，除了在剖宮產(chǎn)術(shù)后和下床活動(dòng)前使用低分子肝素外，還應(yīng)給予分級(jí)加壓彈力襪或連續(xù)加壓裝置等其他干預(yù)措施，應(yīng)鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)。

5figo肥胖孕產(chǎn)婦產(chǎn)后管理指南

c1所有妊娠前肥胖的產(chǎn)婦都應(yīng)該在開(kāi)始和維持母乳喂養(yǎng)方面接受專(zhuān)業(yè)人員的幫助。

c11肥胖與母乳喂養(yǎng)的啟動(dòng)和維持困難有關(guān)。肥胖孕婦在妊娠早期應(yīng)接受專(zhuān)科醫(yī)生的建議，了解母乳喂養(yǎng)的好處，在產(chǎn)前和產(chǎn)后得到母乳喂養(yǎng)啟動(dòng)和維持的適當(dāng)幫助。

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問(wèn)：如何指導(dǎo)肥胖女性的母乳喂養(yǎng)？

答：肥胖女性開(kāi)始和維持母乳喂養(yǎng)的可能性較小。因此，應(yīng)在產(chǎn)前和產(chǎn)后就母乳喂養(yǎng)的好處給她們適當(dāng)?shù)慕ㄗh和幫助，同時(shí)考慮到女性的文化及其他需求。還要告知她們母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后體重的保持呈負(fù)相關(guān)。如果需要的話，肥胖女性也應(yīng)該接受額外的或?qū)I(yè)的產(chǎn)前護(hù)理，以幫助開(kāi)始和維持母乳喂養(yǎng)。與女性母乳喂養(yǎng)行為相關(guān)的心理因素包括身體形象、社會(huì)知識(shí)、對(duì)母乳營(yíng)養(yǎng)充足性和充分性的信念以及嬰兒偏好非母乳。與肥胖女性就這些因素進(jìn)行探討，包括改善身體形象認(rèn)知及強(qiáng)調(diào)母乳的充足性，可能有助于改善母乳喂養(yǎng)行為。

c2根據(jù)地方資源、診療途徑和女性及其子女的個(gè)人健康需求，所有肥胖和有妊娠并發(fā)癥的產(chǎn)婦都應(yīng)該接受適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)后隨訪。

c21被診斷為妊娠期糖尿病和其他妊娠并發(fā)癥的產(chǎn)婦應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)后隨訪。

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問(wèn)：為什么要對(duì)妊娠并發(fā)癥的產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪？

答：患有妊娠并發(fā)癥的患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，因而這些獨(dú)立的危險(xiǎn)因素增加了與肥胖相關(guān)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)于中低收入國(guó)家尤其重要，其慢性心臟代謝疾病不成比例地增高。與資源充裕環(huán)境相比，資源匱乏的情況下，心臟代謝疾病發(fā)病更早。應(yīng)對(duì)妊娠期并發(fā)癥的產(chǎn)婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)后隨訪，以幫助預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理慢性病。

問(wèn)：這種隨訪應(yīng)在產(chǎn)后多久完成？

答：隨訪應(yīng)在分娩后612周內(nèi)在資源環(huán)境的范圍內(nèi)盡快完成，并包括與妊娠期并發(fā)癥相關(guān)的方面。更多詳情，請(qǐng)參見(jiàn)figo產(chǎn)后指南。

c22由于與肥胖相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能情況下，應(yīng)對(duì)肥胖產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后心理健康障礙篩查，如抑郁和焦慮。

問(wèn)：為什么肥胖女性應(yīng)在產(chǎn)后接受焦慮和抑郁篩查？

答：如前所述，醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)該了解心理健康和肥胖之間的關(guān)系，并在適當(dāng)?shù)那闆r下提供心理幫助和轉(zhuǎn)診。研究表明，妊娠前肥胖與增加包括抑郁癥在內(nèi)的產(chǎn)后心理健康問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。此外，已有證據(jù)表明肥胖婦女的抑郁癥狀隨著體重增加而增加。因此，謹(jǐn)慎地建議，如有可能，作為產(chǎn)后常規(guī)診療的一部分，肥胖女性應(yīng)在產(chǎn)后接受焦慮和抑郁篩查，并使用適合該環(huán)境的標(biāo)準(zhǔn)工具。

c3應(yīng)鼓勵(lì)所有肥胖產(chǎn)婦在產(chǎn)后減肥，并強(qiáng)調(diào)健康飲食、盡可能母乳喂養(yǎng)和定期適度的鍛煉。應(yīng)告知她們長(zhǎng)期隨訪的重要性以及她們和她們子代患非傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高。

c31應(yīng)該告知女性，妊娠期間減肥可以降低隨后妊娠的死胎、高血壓并發(fā)癥和巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)。體重減輕可增加剖宮產(chǎn)后分娩成功的機(jī)會(huì)。

問(wèn)：妊娠期間減肥有何益處？

答：應(yīng)該利用產(chǎn)后健康檢查的機(jī)會(huì)，讓女性了解妊娠期間減肥的好處，如減少死產(chǎn)、高血壓并發(fā)癥和巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)，以及增加剖宮產(chǎn)后分娩成功的機(jī)會(huì)。

問(wèn)：對(duì)于產(chǎn)后減肥應(yīng)注意哪些問(wèn)題？

答：對(duì)于產(chǎn)后肥胖的女性，應(yīng)在有指征和適當(dāng)情況下鼓勵(lì)減肥，并根據(jù)女性的具體情況提出建議和干預(yù)措施。通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)來(lái)減肥是安全的，可以鼓勵(lì)哺乳期的婦女減肥。可以告知哺乳期產(chǎn)婦，減肥不會(huì)影響分泌的質(zhì)量和數(shù)量。對(duì)于產(chǎn)后肥胖的婦女，無(wú)論妊娠期增重多少，都應(yīng)該鼓勵(lì)減肥，妊娠后即使是中度的體重保持也會(huì)增加不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。在所有妊娠前體質(zhì)指數(shù)的分級(jí)中，產(chǎn)后保持妊娠期增重對(duì)分娩一年后的體重狀況和肥胖風(fēng)險(xiǎn)有重要影響。因此，產(chǎn)后體重管理，特別是在妊娠后的第一年，可能會(huì)影響婦女的長(zhǎng)期體重狀況和體重增加軌跡，影響她們?cè)陔S后妊娠期間的bi。如果無(wú)法實(shí)現(xiàn)產(chǎn)后減重或已達(dá)到減肥目的，都應(yīng)強(qiáng)調(diào)維持體重的益處，避免產(chǎn)后額外增加體重，以減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。已經(jīng)證明，從產(chǎn)后開(kāi)始強(qiáng)化干預(yù)生活方式有助于體重管理。

c32應(yīng)向肥胖產(chǎn)婦提供進(jìn)一步的飲食建議，以支持產(chǎn)后體重管理。

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問(wèn)：哪種措施更利于產(chǎn)后減肥？

答：有證據(jù)表明，產(chǎn)后體重保持不變主要與飲食攝入有關(guān)，而非能量消耗。因此，飲食和身體活動(dòng)相結(jié)合的干預(yù)措施可能比單獨(dú)的鍛煉更有效。作為體重管理的首選，肥胖婦女應(yīng)從有適當(dāng)訓(xùn)練的專(zhuān)業(yè)人員那里獲得個(gè)體化的產(chǎn)后減肥營(yíng)養(yǎng)建議。如有可能，請(qǐng)參照體重管理服務(wù)指南。

c4在決定最恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)后方式時(shí)，應(yīng)考慮到產(chǎn)婦肥胖問(wèn)題。

c41應(yīng)根據(jù)肥胖女性的bi為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后最恰當(dāng)方式的咨詢。

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問(wèn)：肥胖女性產(chǎn)后應(yīng)注意哪些問(wèn)題？

答：由于肥胖女性妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防意外妊娠是一項(xiàng)重要的考慮。各種措施的潛在影響與肥胖有關(guān)，包括增加靜脈血栓栓塞和體重增加的風(fēng)險(xiǎn)。咨詢應(yīng)考慮這些因素和產(chǎn)后任何可能影響生育能力的體重下降或保持不變。口服藥對(duì)肥胖女性的療效似乎不受影響，但現(xiàn)有證據(jù)的性質(zhì)和質(zhì)量各不相同。基于此，不能排除聯(lián)合口服藥失敗的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是bi≥35的人群。其它如長(zhǎng)效可逆措施，包括宮內(nèi)裝置、皮下激素植入或僅限黃體酮措施，在女性可獲得且可接受的情況下可能更可取。

6肥胖管理的道德考量

問(wèn)：為什么肥胖的管理還會(huì)涉及道德考量？

答：“肥胖的”和“肥胖癥”這類(lèi)詞匯可能會(huì)受到患者的消極對(duì)待，因?yàn)樵谏鐣?huì)上肥胖患者常因體重而遭受白眼。對(duì)體重的污名化會(huì)對(duì)情緒、自尊和與體重相關(guān)的行為產(chǎn)生負(fù)面影響。這種污名化的經(jīng)歷與肥胖、體重增加和炎癥有關(guān)，最終影響死亡率和其他結(jié)局。婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該注意他們對(duì)肥胖女性的個(gè)人偏見(jiàn)，并采取措施解決這個(gè)問(wèn)題，以提供給肥胖女性與bi較低女性同等尊重的臨床診療。對(duì)于婦產(chǎn)科的臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，僅僅根據(jù)患者的體質(zhì)指數(shù)拒絕診療那些在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的婦女是不道德的。