最終診斷 567.誰的問題

最近到家比較晚，563馬上改完

腫瘤門結(jié)果

對于近日引起廣泛關(guān)注的“北醫(yī)三院腫瘤內(nèi)科醫(yī)生反映腫瘤治療黑幕”事件，在4月27日上午國家衛(wèi)生健康委舉行的例行發(fā)布會上，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局局長焦雅輝進(jìn)行了正面回應(yīng)：治療的原則基本符合規(guī)范。

對于這個初步調(diào)查結(jié)論，從4月18號之后一直保持沉默的北醫(yī)三院腫瘤內(nèi)科醫(yī)生張煜對“醫(yī)學(xué)界”說：“我很失望，我反對這個‘符合規(guī)范’的結(jié)論?！?p/> 在回答中央廣播電視總臺央視評論記者關(guān)于北醫(yī)三院腫瘤內(nèi)科醫(yī)生反映腫瘤治療黑幕的調(diào)查結(jié)果的問題中，焦雅輝局長回應(yīng)：

“對于其中明確提到的、具有明確指向的青?；颊叩那闆r，我們也組織國家癌癥中心和國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家，對病例整個治療的過程進(jìn)行專家和同行的評議，經(jīng)過專家和同行的評議，認(rèn)為整個治療過程當(dāng)中，治療的原則還是基本符合規(guī)范?！?p/> 就是這個被專家和同行評議認(rèn)為治療原則基本符合規(guī)范的“青?；颊摺钡闹委煼桨福審堨厢t(yī)生看后覺得“頭皮發(fā)麻”、認(rèn)為把“醫(yī)生的肆意妄為展示的淋漓盡致”。從2020年10月20日起，張煜醫(yī)生半年內(nèi)在社交媒體三次發(fā)文直指方案制定者陸巍醫(yī)生，最終引起媒體廣泛報道和國家衛(wèi)健委的高度重視。

張煜醫(yī)生在文中直斥陸巍醫(yī)生為患者制定的那份治療方案為“垃圾”，認(rèn)為陸巍醫(yī)生“所有給患者的治療都是按照自己的最大利益化進(jìn)行，視腫瘤基本治療原則和國內(nèi)外權(quán)威指南為無物，甚至不惜欺騙和侵犯患者的利益?！?p/> 除了反對基本符合規(guī)范的結(jié)論外，對于是否還堅持自己此前發(fā)文中的觀點，張煜回答：“毫無疑問”。

“超適應(yīng)癥和超指南用藥”是張煜醫(yī)生質(zhì)疑陸巍治療方案的其中一點，對于在腫瘤治療的過程中，臨床上存在的超適應(yīng)癥和超指南用藥情況，國家癌癥中心主任赫捷院士在發(fā)布會上也進(jìn)行了回應(yīng)。

赫捷院士認(rèn)為，癌癥患者個體差異明顯，治療復(fù)雜，而基于目前比較有限的醫(yī)學(xué)證據(jù)所制定的診療共識、指南，甚至是標(biāo)準(zhǔn)，不太能夠跟得上醫(yī)學(xué)的發(fā)展。因此現(xiàn)在獲批的藥品適應(yīng)癥或者寫入指南的醫(yī)療方案很可能都是落后的，那么就應(yīng)該基于較為充分的臨床證據(jù)給患者一些超適應(yīng)癥，或者是超指南的治療，這也是為了探索診療效果，而事實上也有很多的藥物超出了適應(yīng)癥以后確實有效。

但赫捷院士也強(qiáng)調(diào)，在開展超適應(yīng)癥和超治療指南的這些臨床研究上，是臨床治療的創(chuàng)新，并不是過度治療，是在嚴(yán)格的監(jiān)控下實行的?！笆聦嵰沧C明，很多癌癥患者在這種情況下可以獲益?！?p/> 對于這件關(guān)系醫(yī)生臨床決策的事件，北京某三甲醫(yī)院一位腫瘤科醫(yī)生對“醫(yī)學(xué)界”說：“這件事之后，所有醫(yī)生可能都會去反思、慎思自己的用藥和診療是不是規(guī)范，規(guī)范化治療和個體化治療如何結(jié)合確實一直是值得探討的一個課題，也是值得大家去思考的問題?！?p/> 這位醫(yī)生表示，陸巍醫(yī)生在對患者治療時，也許有他的一些依據(jù)和他自己的思考。“有一些情況，我相信只有當(dāng)事人會更清楚。因為這個問題，因為媒體的發(fā)酵，非常會影響這個醫(yī)生日常的工作，包括他周圍環(huán)境，大家的看法，很容易會毀掉一個醫(yī)生?！?p/> “絕不護(hù)短、絕不回避，依法依規(guī)，嚴(yán)肅處理”

除了治療方案之外，張煜醫(yī)生質(zhì)疑陸巍醫(yī)生的點還包括基因測序、基因檢測的問題、NK細(xì)胞治療的問題，認(rèn)為陸巍醫(yī)生從中獲取利益。

對此，焦雅輝局長回應(yīng)，關(guān)于基因測序、基因檢測的問題、NK細(xì)胞治療的問題，在過程中是否有不當(dāng)?shù)睦娼粨Q，已經(jīng)請上海市衛(wèi)健委進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)在調(diào)查結(jié)果還沒有出來。

“我們要求上海市衛(wèi)健委在調(diào)查的過程當(dāng)中，如果發(fā)現(xiàn)有利益交換和利益輸送的違法違規(guī)情況，我們絕不護(hù)短、絕不回避，將會依法依規(guī)，予以嚴(yán)肅處理。”焦雅輝局長說。

NK細(xì)胞治療是此次“腫瘤治療黑幕事件“中公眾關(guān)注的核心，來自青海的晚期胃癌患者馬秀蘭、馬進(jìn)倉姐弟在上海治療期間，曾到上海嘉慷生物工程有限公司各接受過三次NK細(xì)胞治療，共花費15萬元。

馬進(jìn)倉的女兒馬榮堅稱是在陸巍醫(yī)生推薦誘導(dǎo)下，才去接受的NK治療，并向媒體提供了與陸巍的通話錄音。但陸巍卻稱，患者家屬是從同病房病人處得到的NK療法信息，患者家屬就NK療法向自己咨詢時，自己進(jìn)行了解釋，并沒有推薦、誘導(dǎo)患者。

陸巍有沒有推薦誘導(dǎo)患者接受NK細(xì)胞治療，將決定他的職業(yè)前途。目前雙方各執(zhí)一詞，真相還有待于上海市衛(wèi)健委的調(diào)查。

陸巍在與“醫(yī)學(xué)界”溝通中，一再重申自己從未向上海嘉慷生物工程有限公司輸送患者，也從未從中謀利。陸巍說：“這個行業(yè)如果有問題，我肯定是最清白的一個。

寫到膽管結(jié)石，書里是肝外，這里寫個肝內(nèi)，主要是接診要點

1.癥狀以及體征

肝膽管結(jié)石病的基本臨床表現(xiàn)可分為3大類型:靜止型、梗阻型、膽管炎型，不同的類

型有不同的癥狀甚至體征。急性膽管炎型主要表現(xiàn)是急性膽管炎的癥狀(上腹部疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱以及黃疸等)，可表現(xiàn)為多次反復(fù)發(fā)作。單純肝內(nèi)膽管結(jié)石常無典型的膽絞痛，可表現(xiàn)為持續(xù)隱痛以及脹痛，可以牽涉到肩背部。也可僅有急性膽管炎發(fā)熱、腹痛以及寒戰(zhàn)的表現(xiàn)，但可無黃疸。雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石(或者合并肝外膽管結(jié)石)，可有長期持續(xù)性黃疸但無明顯的發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)表現(xiàn)。若結(jié)石局限于一側(cè)葉內(nèi)可無黃疸，若兩側(cè)肝均有結(jié)石，可因結(jié)石位置不同而其癥狀也不相同，通常位于左右肝管匯合部或者左右肝段主干等，黃疸等表現(xiàn)明顯;體格檢查可有肝區(qū)叩擊痛，肝臟常為不對稱的腫大;多數(shù)患者可能有低蛋白血癥，也可能有明顯貧血，不少患者伴發(fā)營養(yǎng)不良以及肝硬化、門脈高壓、慢性胰腺炎等，有的病人在住院時可出現(xiàn)多器官功能不全。當(dāng)發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥時可出現(xiàn)肝膿腫、膽道出血、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥以及肝膽管癌等相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

2.診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷并不困難，一般超聲檢查即能有較好的示，進(jìn)一步的檢查應(yīng)了解

結(jié)石是分散分布還是局限分布，具體的分葉以及分段的位置，是否肝內(nèi)、肝外膽管都有結(jié)石，以及結(jié)石的大小、多少和結(jié)石的形狀(塊狀、鑄型或泥沙)，還得了解肝內(nèi)膽管有無狹窄或擴(kuò)張，了解肝內(nèi)膽管結(jié)石有無并存疾病(如先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥或旁瘺)，是否合并肝組織纖維化以及肝葉萎縮或肝硬化，有無門靜脈高壓癥或者肝膽管瘺等。一般臨床癥狀結(jié)合一定的輔助檢查多數(shù)病例都能確診。常用的檢查方法有B超、CT、MRI、ERCP、PTC、術(shù)后膽道引流管造影、膽道鏡等。各種檢查方法的特點如下:

(1)B超檢查:圖像表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為沿膽管走行分布的點狀或者條索狀回聲，通常作為首選檢查，它能為臨床診斷供線索，但不能作為外科手術(shù)的全部依據(jù);

(2)CT檢查:多為高密度立體影像，還可以有肝臟萎縮、實質(zhì)性增生代償?shù)缺憩F(xiàn)，CT可全面顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張和肝實質(zhì)的病變，對肝膽管結(jié)石具有重要的診斷價值，CT與B超的聯(lián)合應(yīng)用通常能為手術(shù)方案的制定供可靠的依據(jù);

(3)MRI以及MRCP:可以多方位顯示肝內(nèi)膽管樹，可準(zhǔn)確判斷肝內(nèi)結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)狹窄與擴(kuò)張的部位范圍以及有無肝實質(zhì)病變;

(4)ERCP、PTC、手術(shù)中或經(jīng)手術(shù)后膽道引流管造影:是診斷肝膽管結(jié)石的經(jīng)典方法，能清晰顯示結(jié)石在肝內(nèi)外膽管的分布、膽管狹窄和擴(kuò)張以及膽管的變異等。

1.治療方法和原則有明顯臨床癥狀的肝膽管結(jié)石需要治療，對于癥狀不明顯的靜止型結(jié)石是否需要治療，

目前的意見尚未統(tǒng)一。鑒于隨病程演進(jìn)和病變發(fā)展，多數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石病例將出現(xiàn)明顯癥狀且受累肝管有惡變可能，對于靜止型結(jié)石也多主張積極手術(shù)治療或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道取石治療。(1)非手術(shù)治療

非手術(shù)治療主要包括針對肝內(nèi)膽管結(jié)石的非手術(shù)治療措施和肝內(nèi)膽管圍手術(shù)期的非手術(shù)治療措施。傳統(tǒng)的中藥或者一些物理療法(包括體外震波碎石、激光碎石、超聲波碎石等)可能對些類型的肝內(nèi)膽管結(jié)石具有一定的療效。因為肝內(nèi)膽管結(jié)石常由于急性膽道感染等急性情況入院，圍手術(shù)期的非手術(shù)治療還應(yīng)該糾正水電解質(zhì)紊亂、穩(wěn)定生命體征以及處理并存疾病。

(2)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)的總體原則為“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”，在急診手術(shù)的情況下，則可能主要是解除梗阻，有時可能需要二次手術(shù)或者二期行膽道鏡取石。治療方法通常包括取出結(jié)石、切除病灶、矯正狹窄、暢通引流四個方面。取出結(jié)石:是肝內(nèi)膽管結(jié)石最基本的治療方法，原則上應(yīng)該盡量清除全部結(jié)石，減少結(jié)石殘留。合并肝外膽管結(jié)石時，通過肝外膽管探查切口取石，一般無困難;對于左右肝管內(nèi)結(jié)石，可以將探查切口延長至左右肝管開口以上取石;對于二級膽管以上的結(jié)石，部位深在，取石比較困難，需要肝外手術(shù)處理。肝部分切除術(shù):是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要手術(shù)方法，結(jié)石在肝內(nèi)膽管分布常呈節(jié)段性，結(jié)石位置較深，且容易合并膽管狹窄，同時容易合并肝葉病變。肝葉切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要方式。矯正狹窄:膽管狹窄嚴(yán)重影響取石的徹底性以及手術(shù)效果，是術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管惡變等的基礎(chǔ)，因而解除膽管狹窄也是手術(shù)治療的一個重要原則。暢通引流:引流不暢是導(dǎo)致黃疸、感染等的重要原因，故暢通引流是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要目的。

另外，絕大多數(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石病人是因為急性膽道感染而入院治療，且部分患者已合

并嚴(yán)重并發(fā)癥如肝膿腫、敗血癥、休克、膽道出血、肝葉萎縮、肝硬化等，多數(shù)病人可能需要施行急診手術(shù)，因為病情較重，故常常影響手術(shù)效果，故術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及殘留結(jié)石率較高，部分病人甚至還需要再次手術(shù)。故應(yīng)該選擇合適的時機(jī)避免感染擴(kuò)散同時又要兼顧減少結(jié)石殘留及癥狀復(fù)發(fā)的可能性;如果需要行肝臟切除手術(shù)，應(yīng)該注意術(shù)前肝功能的評估;對于伴有營養(yǎng)不良、門脈高壓以及慢性胰腺炎等情況，需要處理并存的疾病。

2.手術(shù)方法和術(shù)式肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方法主要包括:1膽管切開取石術(shù);2肝部分切除術(shù);3肝門部膽

管狹窄修復(fù)重建術(shù);4肝移植術(shù)。

選擇手術(shù)方法應(yīng)遵循的原則包括:

1外科治療應(yīng)以根治性清除病灶為主要目標(biāo);

2對于I型肝膽管結(jié)石，應(yīng)首選病變肝段規(guī)則性切除以達(dá)到治愈目的。對于肝臟和膽道病變廣泛的IIa和IIb型結(jié)石常需聯(lián)合多種術(shù)式和輔助方法進(jìn)行治療，對于其中IIb型結(jié)石充分切除區(qū)段性病灶是保證聯(lián)合手術(shù)治療效果的前條件。對于合并膽汁性肝硬化但肝功能仍處于代償狀態(tài)的IIc型結(jié)石，應(yīng)根據(jù)膽道病變的復(fù)雜性、肝硬化及門脈高壓癥的嚴(yán)重程度來考慮，選擇同期或分期進(jìn)行膽道手術(shù)與門脈減壓手術(shù)處理并存在的膽道、肝臟和門靜脈系統(tǒng)病變。對于肝功能失代償?shù)腎Ic型結(jié)石，肝移植術(shù)可能是惟一有效的治療方法;3主要肝膽管的狹窄必須修復(fù)矯正，但膽管空腸RouxenY吻合術(shù)和膽管游離空腸段吻合術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握;4對于結(jié)石殘留或有復(fù)發(fā)可能的病例，可在術(shù)中設(shè)置連通膽道的空腸皮下盲襻，作為術(shù)后膽道鏡取石的通路。