最終診斷 571.今天是腸子專場

568，569都已經(jīng)改了，569等明天解禁

腫瘤門新消息

時(shí)隔半個(gè)多月，“腫瘤門”事件當(dāng)事人之一張煜醫(yī)生再次發(fā)聲，他請(qǐng)求衛(wèi)健委給予機(jī)會(huì)，讓他和專家團(tuán)對(duì)陸巍醫(yī)生事件進(jìn)行辯論，并且最好在全國媒體公開進(jìn)行。

這是五一長假的最后一天，張煜醫(yī)生再度發(fā)文，他在文中表示，所有發(fā)言均是他作為中國一名普通醫(yī)生的個(gè)人行為，與他所在醫(yī)院——北醫(yī)三院無關(guān)。對(duì)于這次發(fā)聲原因，他寫道：“忍無可忍，必須發(fā)聲”。

在本次的聲明中，張煜特意提到了自己當(dāng)日發(fā)聲的初衷：

首先，我和陸巍醫(yī)生素不相識(shí)、無冤無仇，為什么要反復(fù)指責(zé)和控訴，就是因?yàn)槲艺J(rèn)為他就是醫(yī)生中的敗類，非常卑劣的、對(duì)患者敲骨吸髓的那種。經(jīng)過長時(shí)間的努力和奮力一搏，終于被媒體注意，被衛(wèi)健委重視，我很開心，以為會(huì)得到圓滿的結(jié)局：涉事醫(yī)生被嚴(yán)肅處理，患者家屬得到應(yīng)有的賠償，醫(yī)療不良行為得到監(jiān)管。

他提到了自己對(duì)陸巍用藥的看法：

“假如連陸巍醫(yī)生這種胡亂的前所未有的五藥聯(lián)合治療都是不違反原則的治療，那么誘騙患者進(jìn)行血液NGS測序和未經(jīng)準(zhǔn)許的生物免疫治療都只是小問題了。

我覺得我不需要繼續(xù)控訴不良醫(yī)療行為，反正將來任何腫瘤患者用任何不靠譜的藥物都可以說是不違反原則，所謂指南、說明書和臨床文獻(xiàn)都可以丟到一邊，因?yàn)椴恍枰獏⒖迹t(yī)生可以想怎么治療就怎么治療，拍腦袋想出的治療也符合原則。”

最后，他提到了自己發(fā)文章的目的：

“我非常誠懇的請(qǐng)求衛(wèi)健委領(lǐng)導(dǎo)允許我和專家團(tuán)的全體人員進(jìn)行一場媒體的公開辯論，主題是關(guān)于陸巍醫(yī)生事件中是否違反醫(yī)療原則的問題。醫(yī)學(xué)是科學(xué)，不是玄學(xué)，不會(huì)因?yàn)樗^專家團(tuán)的意見就把黑的能說成白的。這個(gè)辯論我覺得很有用，可以向不懂真相的民眾和受害患者的女兒馬榮解釋事情經(jīng)過，這也是給她的一個(gè)交代。同時(shí)，這也是腫瘤知識(shí)科普的很好的機(jī)會(huì)，可能給非常多的腫瘤患者家屬敲響警鐘，了解腫瘤治療中的診治原則，并注意在診療過程中識(shí)別出什么樣的醫(yī)生是垃圾醫(yī)生。

如果我輸了，我請(qǐng)求衛(wèi)健委吊銷我的行醫(yī)執(zhí)照，終生剝奪我的行醫(yī)資格，無怨無悔。

如果我贏了，我請(qǐng)求衛(wèi)健委重新更換專家團(tuán)，并對(duì)陸巍事件進(jìn)行二次審查，期望得到一個(gè)更加公平公正的結(jié)果。”

“在這里，我再次呼吁醫(yī)療改革，嚴(yán)控醫(yī)療不良行為，同時(shí)請(qǐng)求更高層領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注，事關(guān)億萬民眾，不可不察。我也請(qǐng)求更多人的關(guān)注、理解和支持，只有這樣，我國的醫(yī)療才會(huì)越來越好。”

張煜醫(yī)生的這個(gè)請(qǐng)求，源自于4月27日上午，國家衛(wèi)健委舉行的新聞發(fā)布會(huì)上，醫(yī)政醫(yī)管局焦雅輝局長在回答記者關(guān)于“腫瘤治療黑幕事件”的提問中表示，經(jīng)過專家和同行進(jìn)行評(píng)議，認(rèn)為整個(gè)治療過程當(dāng)中，治療的原則基本符合規(guī)范。

至于反映的如基因測序、基因檢測的問題、NK細(xì)胞治療的問題，國家衛(wèi)健委也已要求上海市衛(wèi)健委調(diào)查，如果發(fā)現(xiàn)有利益交換和利益輸送的違法違規(guī)情況，絕不護(hù)短、絕不回避，將依法依規(guī)，予以嚴(yán)肅處理。

就在國家衛(wèi)健委公布“腫瘤門”部分調(diào)查結(jié)果的前幾日，國內(nèi)一年一度的腫瘤界盛事——中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南大會(huì)在北京召開。大會(huì)召開的前一日，CSCO監(jiān)事長、哈爾濱血液病腫瘤研究所所長馬軍接受媒體訪問的文章《馬軍教授回復(fù)腫瘤醫(yī)生爆料：因噎廢食，是腫瘤治療的倒退》發(fā)布，引起業(yè)內(nèi)熱議。

大會(huì)召開第二日，文章被刪除。“醫(yī)學(xué)界”與多位腫瘤醫(yī)生交流，在陸巍醫(yī)生治療方法的合理性、醫(yī)療的偶然性及監(jiān)管方面，他們匿名發(fā)表了不同看法。

這應(yīng)該是個(gè)只限于學(xué)術(shù)層面的討論

北京某三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生A：當(dāng)事醫(yī)生對(duì)這個(gè)問題的出發(fā)點(diǎn)，1000個(gè)人可能有1000個(gè)理解。他（陸巍醫(yī)生）那個(gè)方案，也不是說完全沒有道理。為什么會(huì)選一個(gè)內(nèi)分泌藥？因?yàn)榧滋サ鞍咨摺１旧碓诟伟├锩嬗幸欢螘r(shí)間探討比較熱的，就是基礎(chǔ)受體跟激素結(jié)合的信號(hào)，超腦通路可能會(huì)有異常的活化。（胃癌轉(zhuǎn)移到）肝癌不是甲胎蛋白也高嘛，所以我猜可能陸教授得出一個(gè)方案，也確實(shí)是從患者的角度去出發(fā)。

我感覺總的來說大家對(duì)（陸巍）醫(yī)生的做法還是有一些理解。可能有一些（與常規(guī)）不同的地方，但是我傾向于從善意的角度去理解，不妥當(dāng)?shù)牡胤娇赡芫褪歉覍贉贤]有很充分。確實(shí)普遍臨床上暫時(shí)不會(huì)去推薦創(chuàng)新方案，畢竟這不是標(biāo)準(zhǔn)方案，這是不太妥的地方。

上海某三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生B：我看了他（陸巍醫(yī)生）用藥和療法情況，他的這個(gè)方案，說實(shí)話，上海的外科醫(yī)生要掙那幾個(gè)錢做什么？人家能看得上嗎？人家出去開臺(tái)手術(shù)不比這掙得多嗎？

應(yīng)不應(yīng)該接受這樣的藥物治療、到底有效性是什么樣、對(duì)這個(gè)病人有沒有用？大家一起來討論，事情本應(yīng)該基本停留在這個(gè)層面。這本是個(gè)學(xué)術(shù)通論，但問題到了社會(huì)上，就變成了道德層面的考核、醫(yī)療體制的考核，這是比較危險(xiǎn)的。

黑龍江某三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生C：我覺得這個(gè)醫(yī)生（張煜）可能有些角度上有些偏激，絕大多數(shù)都患醫(yī)生都是從患者角度出發(fā)，都是為了能使患者獲得更好的療效，甚至延長他的生存。

北京某三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生D：陸醫(yī)生在治療患者的時(shí)候，我相信他肯定是有一些依據(jù)和對(duì)這個(gè)問題的一些思考的。我更希望是知道他在對(duì)待這個(gè)問題的時(shí)候，是如何去思考，他跟患者溝通交流的過程是怎么樣。

有些情況，可能只有當(dāng)事人才會(huì)更清楚一些。現(xiàn)在媒體的發(fā)酵會(huì)很大程度上影響到這個(gè)醫(yī)生，包括他日常的一些工作，包括他周圍的環(huán)境，大家對(duì)他的一些看法，很容易會(huì)毀掉一個(gè)醫(yī)生。

我覺得醫(yī)患本身的利益是一致的，都是為了患者健康。媒體或者其他各方面別有用心之人借機(jī)去攻擊醫(yī)生，會(huì)加深醫(yī)患之間的不信任感，最終受害的其實(shí)還是患者。

超指南治療需要嚴(yán)格執(zhí)行知情同意

廣東某三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生E：即使完全按標(biāo)準(zhǔn)來，也不能確保一定成功，比如外科肝切除，允許有3的死亡率。醫(yī)學(xué)就跟路上開車一樣，事故率是有的，小心駕駛、按照規(guī)章行事也會(huì)有問題的。所以要和患者及其家屬非常客觀地去溝通“事故率”的問題，包括使用指南以外的方法的時(shí)候。

在臨床當(dāng)中，作為醫(yī)生，我覺得有時(shí)候也很難，因?yàn)椴∪撕图覍俚膽B(tài)度是會(huì)變化的，開始溝通的時(shí)候，他們也許抱著生的欲望，或者其他醫(yī)院都不接收了，他們把寶全部押在你這個(gè)地方，最后沒有達(dá)到期望值。

其實(shí)我覺得任何一個(gè)醫(yī)生也不可能比全國的醫(yī)生就高明了，溝通的時(shí)候還是要留有余地，因?yàn)獒t(yī)學(xué)不可預(yù)知的因素很多。比如給你做一臺(tái)手術(shù)，我覺得這個(gè)很好，然后現(xiàn)實(shí)中并發(fā)癥來了，突然病人就沒了，這種情況是不可預(yù)的。現(xiàn)在醫(yī)患之間存在一種商品屬性，病人覺得我花這么多錢，你就要給我這么多回饋，這是他們的想法，現(xiàn)實(shí)中很難做到。

北京某三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生A：無論是用藥、包括檢測、細(xì)胞治療，有些方面國家沒有建立規(guī)范，但是很多的臨床研究報(bào)道，其實(shí)是有一定的作用的，你完全按照指南，你就切斷了可能起作用的方法。對(duì)一個(gè)晚期已經(jīng)經(jīng)過一線治療失敗的患者，能不能進(jìn)行嘗試？無論有效率如何，也有可能在個(gè)體上是有作用的。我覺得反正是不能一棍子打倒。

張煜醫(yī)生的意思是好像陸巍醫(yī)生有違普遍的治療共識(shí)或者規(guī)范指南。但是我覺得怎么說，臨床真實(shí)世界當(dāng)中，并不是每個(gè)患者都可以按照指南推薦去做的，會(huì)有個(gè)體化處理的方面。假如說你完全按照指南的話，很多患者可能在身體狀況很好、還有治療機(jī)會(huì)的時(shí)候你就得停下來了，豈不是對(duì)于患者來說也是一個(gè)特別絕望的事情？

還是要從比較善意的角度去理解醫(yī)生和患者，因?yàn)榇蠖鄶?shù)我們的本質(zhì)的出發(fā)點(diǎn)還是為了患者要好，假如說你把本質(zhì)的一個(gè)東西給切斷了以后，哪個(gè)大夫又敢真心實(shí)意地去給你制定一個(gè)治療方案，患者又從中會(huì)得到什么呢？

北京某三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生D：患者家屬本身就有知情權(quán)，應(yīng)該提供相關(guān)的一些信息，讓他們對(duì)這些可以選擇的治療措施，有比較系統(tǒng)全面的了解。但很多時(shí)候可能患者跟醫(yī)生的理解會(huì)有一些偏差，很多患者可能要的是明確的更好的方案，但在臨床上不同的患者之間存在明顯的差異，大夫很難告訴你，是不是哪一個(gè)更加有效。

天津某三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生F：（知情同意的問題）很不好解決，說實(shí)話在臨床實(shí)踐中病人也不知道那些規(guī)定，醫(yī)生還是被動(dòng)的，你能給他講，你看國家有這個(gè)法規(guī)，你就這樣用，那在臨床中真的很好笑了，咱也沒有那么大的精力去給他講這些。

醫(yī)生創(chuàng)新精神不應(yīng)被抹殺，但患者應(yīng)量力而行

北京某三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生D：這個(gè)事情之后，所有醫(yī)生可能都會(huì)去反思、慎思自己的用藥和診療是不是規(guī)范。規(guī)范化治療和個(gè)體化治療如何結(jié)合確實(shí)一直是值得探討的一個(gè)課題，在規(guī)范治療的前提下，能不能根據(jù)不同患者的各方面情況去做到精準(zhǔn)治療，包括探討一些新的診治方法和策略，是非常值得大家去思考的問題。

天津某三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生F：今后臨床治療上，大家肯定會(huì)更謹(jǐn)慎一點(diǎn)。我覺得這里也有好的地方，因?yàn)橐欢〞?huì)存在不合理治療的，管一管也是好事。但是對(duì)于整個(gè)腫瘤界來講，有的時(shí)候我們開玩笑，說那些膽大的你管你也管不了，但是膽小的會(huì)更膽小了。

這件事對(duì)醫(yī)生的壓力是客觀存在的，對(duì)病人也一定會(huì)有一部分的利益受損。尤其在目前敏感的情況下，沒有標(biāo)準(zhǔn)治療的這些病人，你怎么去跟他談？特別是一些對(duì)相關(guān)知識(shí)不太了解的病人，他自己就會(huì)喪失（利用創(chuàng)新方法）治療的機(jī)會(huì)。

北京某三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生A：中國的患者很多，有些人會(huì)把對(duì)生的渴求、體制方面的一些問題、花費(fèi)的問題，一下子都轉(zhuǎn)嫁到大夫的身上，產(chǎn)生一些碰撞。我覺得大家還是從善意出發(fā)來看待問題。網(wǎng)上很多攻擊謾罵，我就特別想問，如果說大夫真的完全按照指南推薦去做，那多少患者的生命就更加處于無望之中？腫瘤大夫治療的積極性，不應(yīng)該被完全抹殺掉，最后可能毀的是這個(gè)學(xué)科或整個(gè)醫(yī)療的現(xiàn)狀。

黑龍江某三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生C：搞腫瘤的醫(yī)生應(yīng)該說指南是基礎(chǔ)，是最根本的，我們每個(gè)醫(yī)生都要遵守。但我們也應(yīng)該有創(chuàng)新的精神，沒有創(chuàng)新，患者的療效永遠(yuǎn)不會(huì)提高。特別是對(duì)于非常難治的患者，進(jìn)一步提高這些患者的療效，使這些患者能夠長期生存、獲得更好的生存質(zhì)量，如果沒有創(chuàng)新，這些都無從談起。

張煜醫(yī)生可能出發(fā)點(diǎn)是覺得現(xiàn)在的腫瘤患者花費(fèi)太多了，確實(shí)是這樣，很多的腫瘤患者得了腫瘤以后因病返貧、因病致貧。我經(jīng)常跟患者說一句話，量力而行、量體裁衣，我們有多少錢花多少錢，我不主張患者家屬賣房子賣地。惡性腫瘤的患者終有去世的那一天，我們活著的人怎么辦？

所以可以參加研究創(chuàng)新、可以采取使用這些新藥，但不是說使用傳統(tǒng)的藥物就不行。我經(jīng)常跟患者打比方，大米、鮑魚都能養(yǎng)活人，選哪個(gè)都可以，量力而行，這是最關(guān)鍵的。