最終診斷 578.不能忍

576，577已改，明天解

護(hù)士節(jié)快樂

全球新增確診數(shù)和死亡數(shù)再度快速上升。網(wǎng)上出現(xiàn)不少救治重癥患者的圖片和視頻。他們大多接著呼吸器，胸部用力地起伏著。也有人被翻轉(zhuǎn)，俯臥在病床上。

俯臥位是一種沿用已久、對呼吸道疾病患者大有好處的姿勢。世界衛(wèi)生組織明確建議，感染新冠、出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征者，每天俯臥26個(gè)小時(shí)，有助肺擴(kuò)張、增加氧氣量。

ARDS病人采用俯臥位，最早于976年報(bào)告。醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，這是重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)最偉大的發(fā)明之一。

“這是誰的主意？”美國護(hù)理科學(xué)院主席、紐約大學(xué)護(hù)理學(xué)院院長艾琳·蘇利文馬克斯近日于《科學(xué)美國人》雜志發(fā)文，喚出她的名字：注冊護(hù)士，瑪格麗特·皮爾。

彼時(shí)，瑪格麗特·皮爾就職于美國密歇根州東南部一所小型社區(qū)醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室。其日常工作包括給重癥患者擦拭身體、翻身。

瑪格麗特·皮爾發(fā)現(xiàn)，即使是短暫俯臥，ARDS患者的呼吸狀況似乎有所改善。于是，她邀請醫(yī)生羅伯特·布朗聯(lián)合研究。他們在5位ARDS患者身上，驗(yàn)證了俯臥位對氧合指數(shù)的積極影響。976年，兩人將這一開創(chuàng)性發(fā)現(xiàn)，發(fā)表在《重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)》雜志。瑪格麗特·皮爾是該文的第一作者。

文章發(fā)布后的幾十年間，多位IU領(lǐng)域大牛不斷研究，陸續(xù)確認(rèn)了最有利的俯臥時(shí)機(jī)、最佳持續(xù)時(shí)間和適用人群。

203年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布重磅文章稱：俯臥位作為重度ARDS患者的早期干預(yù)手段，可顯著降低2天和90天的死亡率。“相較于其他ARDS治療，如肺保護(hù)、低潮氣量通氣和持續(xù)靜脈輸注神經(jīng)肌肉阻滯劑，俯臥位對生存的影響更大。”

“新冠疫情初起時(shí)，病毒奪走無數(shù)人性命，醫(yī)學(xué)界沒有靈丹妙藥。但我們至少能利用俯臥位這一方法，最大限度地提高患者的生存幾率。”意大利米蘭國立大學(xué)麻醉和急救學(xué)教授盧西亞諾·加蒂諾尼告訴BB。

“全世界的重癥患者都應(yīng)該感謝她。”艾琳·蘇利文馬克斯稱，大流行凸顯了護(hù)士不可替代的作用。“現(xiàn)有研究表明，護(hù)士們在傳染病暴發(fā)期間，不舍晝夜地奮戰(zhàn)在抗疫第一線，挽救生命和保護(hù)全體公眾。同時(shí)，他們要應(yīng)對人口老齡化和非傳染性疾病日益增多所帶來的衛(wèi)生挑戰(zhàn)。還要結(jié)合自己的職業(yè)經(jīng)驗(yàn)和臨床觀察，進(jìn)行專項(xiàng)科研，以改善和提高患者生存狀況和生存率。”

醫(yī)療任何一個(gè)領(lǐng)域，都有護(hù)士們的不懈努力。

護(hù)士做研究，能追溯到“現(xiàn)代護(hù)理學(xué)之母”佛羅倫薩·南丁格爾。5年，她創(chuàng)新使用類似于餅圖的“玫瑰統(tǒng)計(jì)圖”，按照月份列出克里米亞戰(zhàn)爭中不同死因的士兵人數(shù)。清晰的圖表成功說服那些懶得看或看不懂統(tǒng)計(jì)分析的軍方高層，促使其決策，以及時(shí)增加戰(zhàn)地護(hù)士和增援醫(yī)療設(shè)備。

她還根據(jù)調(diào)查資料，對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理、病房建設(shè)、陳設(shè)、床位數(shù)量、清潔設(shè)備和管理布局等，提出較詳盡的論據(jù)。相關(guān)舉措使傷病員死亡率從42降至2。

而在大流行期間，護(hù)士們的“科學(xué)素養(yǎng)”持續(xù)在線。艾琳·蘇利文馬克斯介紹，紐約市新冠疫情最嚴(yán)重時(shí)，IU注冊護(hù)士亞當(dāng)·哈達(dá)斯閱讀大量關(guān)于的最新期刊、文章，了解病毒如何影響肺部，并在護(hù)理工作中探索呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定。他將自己參與心肺復(fù)蘇救治的患者數(shù)據(jù)收集、分享出來，和其他學(xué)科醫(yī)生一起，摸索“提供最高生存率”的復(fù)蘇方案。

護(hù)士們的“發(fā)明創(chuàng)造”還體現(xiàn)在人文關(guān)懷中。路透社4月中旬報(bào)道，在新冠重疫區(qū)巴西，染疫老人接受治療時(shí)痛苦不堪。他們常請求護(hù)士握住自己的手，以得到心靈慰藉，并溫暖自己的手臂。為盡量滿足更多患者的“握手要求”，護(hù)士SeeiAraújunha和VanessaFrentn將兩只橡皮手套捆扎、形成上下兩層，然后將溫水灌進(jìn)手套，再套到患者手上。巴西媒體稱之為“愛的小手”。

“此舉不僅能溫暖患者的手、提供情感支持。它還有實(shí)際的醫(yī)療意義，包括加速血液循環(huán)，避免手太冷影響血氧監(jiān)測讀數(shù)。”路透社稱。

在疫情期間的發(fā)明創(chuàng)新中，中國護(hù)士不曾落后。

2020年三四月間，山西支援湖北醫(yī)療隊(duì)員護(hù)士李亞琴和同事潘博一起構(gòu)思，發(fā)明“醫(yī)用防飛沫壓舌取樣裝置”。這能在新冠病毒檢測時(shí)，阻止病人咳嗽或嘔吐產(chǎn)生的飛沫飛濺。

2020年“國際護(hù)士節(jié)”期間，上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院舉辦“護(hù)理創(chuàng)意發(fā)明展”。在展出的03個(gè)護(hù)理創(chuàng)意中，有6件“出生”于武漢抗疫一線。比如“能喝水的氧氣面罩”，緩解輔助通氣者的口干口渴。吸管被設(shè)計(jì)成“變色特制管”：未使用狀態(tài)下，吸管呈現(xiàn)透明；水溫正常或偏高，吸管顏色不一。

還有東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主管護(hù)師馬璐研發(fā)的一次性帶有定量沖洗裝置的密閉式吸痰管，在護(hù)理患者的同時(shí)，降低醫(yī)務(wù)人員暴露風(fēng)險(xiǎn)。

此外，解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科護(hù)士長胡玲發(fā)明的“一種全麻俯臥位頭部支撐裝置”，對改善重癥患者俯臥位通氣大有裨益。這一發(fā)明獲得202年度“中華護(hù)理學(xué)會(huì)創(chuàng)新發(fā)明獎(jiǎng)”一等獎(jiǎng)。

“護(hù)士也是科學(xué)家，其課題從代謝性疾病到癡呆癥，再到新興的癥狀科學(xué)。在醫(yī)療每一個(gè)領(lǐng)域，都有護(hù)士們的不懈努力。”艾琳·蘇利文馬克斯說，自200年，美國護(hù)士連續(xù)5年在職業(yè)道德和誠信民調(diào)中，被評(píng)為“最值得信任的專業(yè)人士”。2020年，根據(jù)美國護(hù)士協(xié)會(huì)發(fā)布的年度調(diào)查結(jié)果，護(hù)士再度成為“美國最受信任的職業(yè)群體”之一。

我們有理由相信，中國護(hù)士也應(yīng)獲得這巨大的社會(huì)榮譽(yù)和極高的社會(huì)地位。

202年5月2日，是第0個(gè)“國際護(hù)士節(jié)”。這一天亦是中國445萬注冊護(hù)士的節(jié)日。

從機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理到社區(qū)和居家護(hù)理，你們?yōu)槿罕娞峁┝酸t(yī)療護(hù)理、老年護(hù)理、慢病管理、心理護(hù)理、安寧療護(hù)等高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)。

借用H總干事譚德塞說過的，“護(hù)士是各個(gè)國家衛(wèi)生體系的中堅(jiān)力量”。祝大家節(jié)日快樂！

臨終關(guān)懷

新的文化觀念也正在形成。王一方在近年提出了“圍死亡”的構(gòu)想，他表示，就像婦產(chǎn)科將孕婦、生產(chǎn)、新生兒問題前后一體化發(fā)展的“圍產(chǎn)”一樣，人們也應(yīng)該做到“圍死亡”：在瀕死、臨床死亡、生物學(xué)死亡、社會(huì)學(xué)死亡幾個(gè)階段予患者和家屬不同的照料，將臨終關(guān)懷、器官捐獻(xiàn)、殯葬儀式囊括在內(nèi)。這既是一個(gè)新的醫(yī)學(xué)概念，也是一個(gè)生命文化概念——死亡，也可以充滿溫暖、情意和希望。

在臨床實(shí)踐中應(yīng)用傳統(tǒng)文化的同時(shí)，路桂軍也對中國的傳統(tǒng)家庭觀念有了更深的理解。他意識(shí)到，家文化往往會(huì)與死亡觀念糾結(jié)在一起，影響著中國人的臨終決策。

比如，家屬以為患者好的名義不告知其真實(shí)病情，而患者也無法與家人訴說對死亡的恐懼并得到疏解，進(jìn)而出現(xiàn)焦慮、抑郁甚至譫妄。又如，患者在人世間尚有牽掛，大多是關(guān)乎家人，但在“別說這種話，不會(huì)死”的逃避中，雙方始終不能有坦誠的愛意表達(dá)，最終只能抱憾而去。對此，路桂軍團(tuán)隊(duì)會(huì)注重用引導(dǎo)的方式讓患者與家屬互訴衷情，共同做好臨終決策。

在中國，不管實(shí)際達(dá)到的效果如何，家屬的隱瞞都會(huì)被理解為一種“別告訴她”電影式的善意的謊言。而在一些國家和地區(qū)，此種做法可能會(huì)觸及法律的紅線：美國《病人權(quán)利法案》于973年出臺(tái)，我國臺(tái)灣也在205年通過了《患者自主權(quán)利法》，是亞洲第一部患者自主權(quán)利專法，確保了患者有知情、選擇和拒絕醫(yī)療的權(quán)利。

能不能允許一個(gè)死亡率

00的科室存在？

不同的或許不僅是文化和法律。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院的張?jiān)讫堄浀茫趨⒓印暗诙煤{兩岸安寧療護(hù)高峰論壇”時(shí)，來自臺(tái)灣的蘇文浩醫(yī)師說：“對姑息治療來說，沒有正確的模式和錯(cuò)誤的模式之分，最佳的模式是由當(dāng)?shù)氐馁Y源和需求決定的。”

比如在臺(tái)灣，安寧療護(hù)病房并不單指一個(gè)房間，而更像是一個(gè)為病患和家屬打造的綜合場所，設(shè)有交誼廳、餐廳、空中花園、禱告室等。而在大陸地區(qū)，一線城市床位緊張，在北京的三級(jí)醫(yī)院里，路桂軍在疼痛科開設(shè)安寧療護(hù)病房，并爭取到單人單間，已經(jīng)很不容易。

實(shí)際上，病房只是安寧療護(hù)的一種模式之一。在北京協(xié)和醫(yī)院，老年醫(yī)學(xué)科、腫瘤內(nèi)科、國際醫(yī)療部內(nèi)科等科室成員被招募進(jìn)培訓(xùn)小組，集中培養(yǎng)他們進(jìn)行安寧療護(hù)的理念和能力，而后得以將安寧療護(hù)模式融入各科室的臨床實(shí)踐中。院內(nèi)還會(huì)進(jìn)行緩和醫(yī)療會(huì)診，幫助患者減輕癥狀、幫助家屬釋放情緒，“在一定程度上對減緩重病患者的緊張醫(yī)患關(guān)系起到很大作用”。

不只是北京，近年，全國多個(gè)省市開展了安寧療護(hù)試點(diǎn)。206年，國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出，要實(shí)現(xiàn)從胎兒到生命終點(diǎn)的全程健康服務(wù)和健康保障，加強(qiáng)安寧療護(hù)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。207年，衛(wèi)健委頒發(fā)《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范及安寧療護(hù)實(shí)踐指南》，其中提到，發(fā)展安寧療護(hù)有利于節(jié)約醫(yī)療支出，提高醫(yī)療資源效率。

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院教授賀苗曾總結(jié)，中國大陸的安寧療護(hù)的發(fā)展已形成三種模式：安寧療護(hù)醫(yī)院或病房、居家服務(wù)、社區(qū)安寧療護(hù)。在路桂軍看來，從醫(yī)療資源層面考慮，安寧療護(hù)應(yīng)該在基層社區(qū)大力發(fā)展。但開展安寧療護(hù)工作不僅需要人文精神，還必須有一定醫(yī)療技術(shù)作為基礎(chǔ)，需要一些大醫(yī)院的資源支持。

“可以充分利用國家正在大力建設(shè)的醫(yī)聯(lián)體，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成互動(dòng)機(jī)制，加上醫(yī)務(wù)社工等社會(huì)力量的協(xié)調(diào)，形成中國特色的安寧療護(hù)體系。”路桂軍對“醫(yī)學(xué)界”表示。上海實(shí)際上已經(jīng)在實(shí)踐這種模式，其于202年把設(shè)立“舒緩療護(hù)”病房和“臨終關(guān)懷”列入市政府實(shí)施項(xiàng)目，全市已有近百家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為腫瘤晚期患者提供居家和住院相結(jié)合的舒緩療護(hù)服務(wù)。

不過，在體系和模式尚未成熟的情況下，發(fā)展安寧療護(hù)還需突破一些醫(yī)療體制的壁壘。

首當(dāng)其沖的是績效標(biāo)準(zhǔn)問題，若用傳統(tǒng)醫(yī)療評(píng)價(jià)體系來考核床位周轉(zhuǎn)率、死亡率，那所有安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)都會(huì)是不合格：臨終關(guān)懷需要一定時(shí)間，病房床位周轉(zhuǎn)率差，而死亡率是00。“能不能在決策層面形成一個(gè)認(rèn)識(shí)，允許一個(gè)死亡率00的科室存在？”路桂軍發(fā)問。

其次是費(fèi)用問題。安寧療護(hù)工作需要花費(fèi)大量的人力成本，在現(xiàn)行醫(yī)療體制內(nèi)卻沒有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)項(xiàng)目在大部分地區(qū)沒有納入醫(yī)保。“安寧療護(hù)應(yīng)該屬于社會(huì)福利性事業(yè)，對于社會(huì)的發(fā)展、穩(wěn)定、文明以及人的尊嚴(yán)都具有重要意義。但由于這一事業(yè)無法帶來利潤，在一個(gè)一切以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為風(fēng)向標(biāo)的市場經(jīng)濟(jì)時(shí)代，這一事業(yè)很容易被忽略，更難獲得民間資本的支持。”王云嶺說。

而在利用生前葬禮的契機(jī)再次反思、總結(jié)這些問題之余，路桂軍仍在回味自己在葬禮上的崩潰一刻。“我躺在棺木中內(nèi)心誠惶誠恐、淚目氣促。貌似此刻真的要走，而我還未見證子女精彩人生的開啟，此刻涌上心頭的盡是對孩子們的放不下、難釋懷、怎舍棄、后悔做得太少……”但這也讓他和在場嘉賓更能深刻理解，生命走到盡頭，最放不下的是愛。

“即便有死亡準(zhǔn)備的人，死亡心理防線松動(dòng)甚至崩潰幾乎是必然的……生死安頓沒有盡頭、沒有止境，只有盡力而為。”路桂軍的好友、死亡問題研究學(xué)者雷愛民感慨。