最終診斷 597.連根拔起?

我又被叫去了急診，到了之后家屬放棄治療，我又哼哧哼哧回家......

白天某人詢問痤瘡，我就找了下米國皮膚病協(xié)會(huì)的一份指南，應(yīng)該有不少人需要，全篇1w2字，得分三個(gè)半部分（1/4）

痤瘡是皮膚科醫(yī)生和其他醫(yī)護(hù)人員最常治療的疾病之一。痤瘡最常累及青少年，在成人也不少見，亦可見于兒童。此循證指南主要討論痤瘡治療相關(guān)的重要臨床問題，包括各種痤瘡的治療方法、痤瘡的分級(jí)/分類系統(tǒng)、微生物學(xué)和內(nèi)分泌檢測、輔助/替代治療及飲食的作用。指南由Bhushan博士刊文在JAmAcadDermatol。

根據(jù)相關(guān)研究方法學(xué)的質(zhì)量（如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病例對(duì)照、前瞻性/回顧性隊(duì)列研究及病例系列等）和研究的主題（即診斷、治療/預(yù)防/篩查或預(yù)后）將相關(guān)證據(jù)分為級(jí)如下：

Ⅰ.高質(zhì)量、針對(duì)患者的證據(jù)（即與患者發(fā)病率、死亡率、癥狀改善、可降低開支、生活質(zhì)量相關(guān)）

Ⅱ.質(zhì)量有限、針對(duì)患者的證據(jù)。

Ⅲ.其他證據(jù)，包括：共識(shí)指南、專家意見、病例研究或針對(duì)疾病的證據(jù)（即涉及中間的、生理性或替代性終點(diǎn)，這些指標(biāo)可能反映或不反映患者的治療效果）。

相關(guān)臨床建議基于現(xiàn)有最佳證據(jù)而制定，列于指南的各表格中，推薦或推薦的強(qiáng)度分級(jí)如下：

A.根據(jù)可靠、高質(zhì)量、針對(duì)患者的證據(jù)所作的推薦

B.根據(jù)不那么可靠、質(zhì)量有限的、針對(duì)患者的證據(jù)所作的推薦

C.基于共識(shí)、意見、案例研究或針對(duì)疾病的證據(jù)所作的推薦

當(dāng)無可記載的循證證據(jù)、循證證據(jù)不太可靠或結(jié)論受限時(shí)，則使用專家觀點(diǎn)和醫(yī)學(xué)共識(shí)產(chǎn)生臨床建議。

尋常痤瘡是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，顯著表現(xiàn)為開放性或閉合性粉刺（黑頭粉刺和白頭粉刺）及炎癥性皮損，后者包括丘疹、膿皰或結(jié)節(jié)（亦稱囊腫）。

在美國約50萬人患有尋常痤瘡。痤瘡可影響近85的青少年，但在大多數(shù)的年齡組均可發(fā)生，且可持續(xù)至成年期。成年女性的痤瘡患病率約為12。痤瘡尚未見導(dǎo)致死亡，但常伴顯著生理及心理損害，如永久性瘢痕、自我形象差、抑郁及焦慮。每年痤瘡的直接支出估計(jì)逾30億美元。

痤瘡是累及皮膚毛囊皮脂腺的多因性炎癥性疾病。痤瘡發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)在不斷發(fā)展。對(duì)痤瘡發(fā)展起重要作用的關(guān)鍵致病因素是毛囊角化過度、痤瘡丙酸桿菌的定植、皮脂分泌及復(fù)雜的炎癥機(jī)制（包括固有免疫和獲得性免疫）。此外，研究表明神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制、飲食及遺傳性/非遺傳性因素均可能影響?zhàn)畀彴l(fā)生的多因性過程。青少年及年輕成人痤瘡患者的治療及管理程式見圖1。

青少年及年輕成人尋常痤瘡患者的治療程式。雙星號(hào)（）表示該藥物可作為固定的復(fù)方制劑或作為單一治療藥物

一線治療：

輕度：過氧化苯甲酰或外用維A酸、外用聯(lián)合治療（過氧化苯甲酰抗生素，或維A酸類過氧化苯甲酰，或維A酸類過氧化苯甲酰抗生素）

中度：外用聯(lián)合治療（過氧化苯甲酰抗生素，或維A酸類過氧化苯甲酰，或維A酸類過氧化苯甲酰抗生素）、口服抗生素外用維A酸類過氧化苯甲酰、口服抗生素外用維A酸類外用抗生素

重度：口服抗生素外用聯(lián)合治療（過氧化苯甲酰抗生素，或維A酸類過氧化苯甲酰，或維A酸類過氧化苯甲酰抗生素）、口服異維a酸

痤瘡分級(jí)/分類系統(tǒng)

痤瘡分級(jí)系統(tǒng)可能對(duì)患者護(hù)理有用。此系統(tǒng)可促進(jìn)痤瘡更準(zhǔn)確的分類，幫助確定合適的治療方案，并監(jiān)測治療的改善。

痤瘡分級(jí)和分類建議

基于目前證據(jù)，無特殊飲食推薦用于治療痤瘡。研究現(xiàn)實(shí)高GI飲食可能與痤瘡相關(guān)，有限的呀俺就提示某些飲食（特別是脫脂牛奶）可能影響?zhàn)畀彙?p/> 已有眾多痤瘡評(píng)估工具，納入了各種因素，如痤瘡類型、痤瘡嚴(yán)重程度、痤瘡皮損數(shù)、解剖部位/累及范圍、生活質(zhì)量、其他心理學(xué)指標(biāo)及瘢痕形成等。最近，根據(jù)各種特點(diǎn)對(duì)18種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了排名。迄今尚無普遍認(rèn)定的分級(jí)系統(tǒng)，且不同研究的分級(jí)系統(tǒng)可有很大差異。此外，這些分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)取決于觀察者的可靠性，在一些研究中可靠性不佳。攝影規(guī)范等方法已被用于改善數(shù)據(jù)的可重復(fù)性。

數(shù)字技術(shù)、攝影器材和遠(yuǎn)程皮膚病學(xué)的進(jìn)步可在不久的將來促進(jìn)痤瘡的準(zhǔn)確判斷和遠(yuǎn)程評(píng)估。未來，科學(xué)新技術(shù)亦可有助于痤瘡客觀的分類和評(píng)估，包括紫外線誘導(dǎo)的紅色熒光、表面皮脂水平、皮膚電容成像、皮膚表面pH值和經(jīng)表皮水分丟失。可重復(fù)性、易用性和被皮膚科醫(yī)生接受，是分級(jí)系統(tǒng)的成功要素。

痤瘡丙酸桿菌（Propionibacteriumacnes，P.acnes）是痤瘡相關(guān)的主要細(xì)菌，這是一種革蘭陽性的厭氧桿菌。P.acnes有特定的非標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)要求，常規(guī)培養(yǎng)無法成功。目前，針對(duì)痤瘡皮損的微生物檢測大體上是不必要的，因?yàn)檫@不影響治療，且抗生素治療成功可能并不源于細(xì)菌數(shù)目的減少。痤瘡的建議見表Ⅳ，而對(duì)微生物檢測的推薦強(qiáng)度見表Ⅲ。

微生物學(xué)和內(nèi)分泌監(jiān)測建議

痤瘡患者評(píng)估和管理中，不推薦常規(guī)行。對(duì)表現(xiàn)為痤瘡樣皮損的革蘭陰性毛囊炎有益。

不推薦對(duì)大多數(shù)痤瘡患者常規(guī)行內(nèi)分泌檢查（如雄激素過多），只推薦伴雄激素過多征象的痤瘡患者行實(shí)驗(yàn)室檢查。

對(duì)痤瘡患者最有用的是用以評(píng)估革蘭陰性毛囊炎。對(duì)于經(jīng)典治療無反應(yīng)的痤瘡，尤其是突出的軀干受累或皮損形態(tài)單一的患者，應(yīng)考慮馬拉色菌毛囊炎的可能。金黃色葡萄球菌的皮膚感染可與痤瘡類似，應(yīng)注意鑒別，特別是急性發(fā)疹病例，對(duì)于這些病例，拭子培養(yǎng)可能有幫助。

內(nèi)分泌檢查

雄激素在痤瘡發(fā)病中的作用已被熟知，但內(nèi)分泌評(píng)估僅用于特定病例，因大部分痤瘡患者激素水平均正常。測試主要針對(duì)有高雄激素病史或臨床表現(xiàn)的患者。在青春期前兒童，這些特征包括：痤瘡、早發(fā)性狐臭、腋毛或、生長過快、骨齡超前及性早熟。生長曲線圖和手部骨齡X片，是在進(jìn)行特定激素檢查之前很好的篩查工具。在青春期后女性，臨床表現(xiàn)如月經(jīng)稀發(fā)、多毛、雄激素性脫發(fā)、不育、多囊卵巢、增大和軀干性肥胖時(shí)需行激素檢測。雄激素過多所致的難治性痤瘡亦可見于非經(jīng)典性先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（如21羥化酶缺乏癥）的男性和女性患者。痤瘡的內(nèi)分泌檢查建議見表Ⅳ，推薦強(qiáng)度見表Ⅲ。

卵巢來源的雄激素升高最常見原因的是多囊卵巢綜合征（PCOS）。最近有學(xué)者提出成年女性PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要滿足下面3條中的兩條：雄激素過多（臨床或生物化學(xué)性）、排卵功能障礙（寡排卵或無排卵）或多囊卵巢（基于超聲檢查）。在青春期女性，PCOS可根據(jù)持久性月經(jīng)稀少的雄激素過多癥（臨床或生物化學(xué)性）診斷。

激素檢查及對(duì)檢查的解讀較復(fù)雜，一項(xiàng)經(jīng)典的激素篩查列表包括游離睪酮和總睪酮、硫酸脫氫表雄酮、雄烯二酮、黃體生成素及卵胞刺激素。生長激素、類胰島素生長因子、脂質(zhì)水平、胰島素、性激素結(jié)合球蛋白、游離17β羥化類固醇、游離雄激素指數(shù)、催乳素、雌激素及孕激素在嚴(yán)重痤瘡患者亦出現(xiàn)異常。胰島素抵抗還可能是某些痤瘡患者的一個(gè)危險(xiǎn)因素。檢測結(jié)果異常或一直擔(dān)心激素異常的患者，應(yīng)由內(nèi)分泌醫(yī)師進(jìn)一步評(píng)估。

局部治療

尋常痤瘡的局部治療包括處方藥和非處方藥。治療的選擇根據(jù)患者年齡、累及部位、疾病范圍、嚴(yán)重度和患者的偏好而定。在初始治療和維持治療時(shí)，局部治療可選擇單藥治療、與其他外用藥物或與口服藥物聯(lián)合治療。局部治療的建議見表Ⅴ，推薦強(qiáng)度見表Ⅲ。所有局部治療的處方信息見附表ⅠⅩⅢ。（注：所有附表均可在找到）

局部治療建議

過氧化苯甲酰或聯(lián)合紅霉素/克林霉素可有效治療痤瘡，推薦作為單藥治療輕度痤瘡，或與外用維A酸類或系統(tǒng)使用抗生素治療中重度痤瘡。

過氧化苯甲酰有效預(yù)防細(xì)菌耐藥，推薦用于正接受外用或系統(tǒng)使用抗生素治療的患者。

外用抗生素（紅霉素和克林霉素）可有效治療痤瘡，但不推薦單藥治療，因?yàn)橛屑?xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。

外用維A酸類對(duì)痤瘡維持治療很重要，單藥治療主要推薦用于粉刺性痤瘡，或與外用或口服抗菌藥聯(lián)合治療混合性炎癥為主的痤瘡。

使用多種針對(duì)不同痤瘡發(fā)生機(jī)制的外用藥物可能有效，聯(lián)合治療應(yīng)用于大多數(shù)痤瘡患者。

外用阿達(dá)帕林、維A酸和過氧化苯甲酰可安全應(yīng)用于青春期前痤瘡兒童。

壬二酸輔助治療痤瘡有效，推薦用于炎癥后著色異常的治療。

推薦外用5氨苯砜凝膠用于炎癥性痤瘡，特別是成年女性痤瘡患者。

硫磺、煙酰胺、磺胺醋酰鈉、間苯二酚、氯化鋁和鋅劑治療痤瘡的推薦證據(jù)有限。

常用的痤瘡?fù)庥弥苿┌ㄟ^氧化苯甲酰、水楊酸、抗生素、抗生素/過氧化苯甲酰復(fù)方制劑、維A酸類、維A酸類/過氧化苯甲酰復(fù)方制劑、維A酸類/抗生素復(fù)方制劑、壬二酸和砜劑。盡管大多數(shù)醫(yī)生都有一些他們認(rèn)為有效的經(jīng)驗(yàn)用藥選擇，但本指南綜述的藥物僅限于美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)在美國使用的種類，以及經(jīng)同行評(píng)議的、已發(fā)表的文獻(xiàn)所涉及的種類。

過氧化苯甲酰是通過氧自由基釋放以殺死P.acnes的抗菌劑，并有輕度粉刺溶解作用。尚無報(bào)道此藥的耐藥性，抗生素時(shí)加用此藥，療效增強(qiáng)，且可能減少耐藥的產(chǎn)生。過氧化苯甲酰制劑可選擇外用洗液、泡沫劑、乳膏或凝膠，可以是駐留型或淋洗型。治療痤瘡的濃度介于2.510。限制過氧化苯甲酰使用的因素包括濃度依賴性刺激、衣物著色和漂白、偶見接觸性過敏。總的皮膚接觸時(shí)間和配方亦可影響療效；皮膚敏感的患者對(duì)低濃度（如2.5）、水基配方、淋洗型制劑的耐受性更好；最快5天即可見到用藥結(jié)果。

痤瘡?fù)庥每股胤e聚于毛囊，有推測認(rèn)為是通過抗炎癥機(jī)制以及抗菌作用發(fā)揮療效。這些藥物與過氧化苯甲酰（駐留型或淋洗型）聯(lián)用效果最優(yōu)，可增加療效并降低耐藥菌株的產(chǎn)生。因耐藥性的發(fā)展，不建議抗生素單藥治療痤瘡。1克林霉素溶液或凝膠是目前治療痤瘡的首選外用抗生素。2紅霉素可作為霜?jiǎng)⒛z劑、洗劑或拭子使用，但因皮膚葡萄球菌和P.acnes的耐藥，其療效不如克林霉素。固定的復(fù)方制劑可選3紅霉素/5過氧化苯甲酰、1克林霉素/5過氧化苯甲酰及1克林霉素/3.75過氧化苯甲酰。復(fù)方制劑可增強(qiáng)患者對(duì)治療方案的依從性。有極少量文獻(xiàn)報(bào)道外用克林霉素導(dǎo)致腹瀉或艱難梭菌相關(guān)性腸炎，但風(fēng)險(xiǎn)較低。這些藥物的耐受性極佳；另外，僅克林霉素為孕B類藥物。

外用維A酸類是維生素A衍生物，為處方藥，其用于治療痤瘡的證據(jù)有隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的支持。共3種制劑可選：維A酸（0.0250.1乳膏、凝膠或微球凝膠載體）、阿達(dá)帕林（0.1、0.3乳膏，或0.1溶液）和他扎羅汀（0.05、0.1霜?jiǎng)⒛z或泡沫劑）。每種維A酸類藥物結(jié)合一組不同的維A酸受體：維A酸結(jié)合α、β和γ受體，他扎羅汀和阿達(dá)帕林選擇性地結(jié)合β及γ受體，從而賦予各藥活性、耐受性和療效的細(xì)微差別。維A酸類藥物是痤瘡局部治療的核心，因其可溶解粉刺、消除前驅(qū)微粉刺及抗炎。