最終診斷 602.意外

隔壁羅三觀親傳水群大法把我弄暈了，實在天賦不夠?qū)W不來，599已改，600在一點左右

“疫情似乎來到一個高峰期。現(xiàn)階段看來屬于比較不好的跡象，2039歲者染疫比例在增加。”中國臺灣媒體援引6月3日臺灣地區(qū)疫情指揮中心信息稱，當(dāng)日新增確診583例（含校正回歸），死亡17例。至此，臺灣地區(qū)累計確診本土病例8778例，累計死亡166例。

疫情持續(xù)高燒不退，新冠疫苗依然難得。OurWorldinData顯示，截至6月1日，中國臺灣地區(qū)共接種新冠疫苗50萬余劑，每百人接種劑數(shù)為2.12。這遠(yuǎn)低于全球每百人24.9的平均接種劑數(shù)。

為求“自保”，5月下旬至今，大量臺灣民眾到中醫(yī)診所、中藥行，點名求購中藥方劑“清冠一號”（NRICM101）。據(jù)“東森新聞網(wǎng)”信息，該藥為沖劑，內(nèi)容物是黃褐色細(xì)粉，口感微苦。

該藥于5月18日，獲得臺灣地區(qū)衛(wèi)生部門緊急授權(quán)上市。現(xiàn)有順天堂、莊松榮在內(nèi)的8家中藥廠商獲準(zhǔn)生產(chǎn)。“訂單滿到必須天天加班，瘋狂搶料制造的程度是百年奇觀。”順天堂藥廠執(zhí)行長張立秋表示。

“‘清冠一號’以新冠解方之名緊急上市，讓中醫(yī)療法翻紅。如今動員加班、全力支持醫(yī)院需求，能否協(xié)助疫情降溫？各界都相當(dāng)期待。”《鏡周刊》稱。

“清冠一號”含十味藥材，

成分“類似連花清瘟”

“清冠一號”由臺灣地區(qū)中醫(yī)藥研究所等機構(gòu)共同研發(fā)，于2020年5月問世。同年6月，該研究所公布《新冠病毒中醫(yī)臨床分期治療指引》，將之列為“輕癥方飲片”，稱其能有效抑制新冠病毒3CL蛋白酶的活性，拮抗ACE2膜蛋白與病毒棘狀蛋白結(jié)合，抑制細(xì)胞激素泌IL6和TNFα的表現(xiàn)，降低病毒活性與炎癥反應(yīng)。

臺灣地區(qū)中醫(yī)藥研究所所長蘇奕彰告訴《鏡周刊》，該藥是在明代《攝生眾妙方》“荊防敗毒散”基礎(chǔ)上調(diào)整而成，獲批適應(yīng)證為傳統(tǒng)中醫(yī)所述“外感時疫”。“不局限于。只要中醫(yī)師診斷，癥狀符合‘流行性傳染性疾病’，就可以憑處方服用。”

“荊防敗毒散本是專治古代流行病的藥方。2003年SARS期間，曾作為基準(zhǔn)方用于治療。當(dāng)時想過要建立標(biāo)準(zhǔn)處方。后因SARS疫情很快獲得控制，想法就此擱置。”蘇奕彰說，本次，學(xué)界耗時2個月，最終確認(rèn)“清冠一號”標(biāo)準(zhǔn)處方含10味中藥，包括荊芥、防風(fēng)、薄荷、桑葉、魚腥草、板藍根、黃芩、厚樸、瓜簍實、甘草。

臺灣地區(qū)中醫(yī)藥研究所副所長邱文慧表示，“黃芩”“魚腥草”是清除病毒的關(guān)鍵成分。前者同時兼具抑制細(xì)胞激素風(fēng)暴效果，“這些藥方單獨使用效果都沒有復(fù)方好。”而“中時新聞網(wǎng)”援引業(yè)內(nèi)人士發(fā)言稱，此配方類似中成藥連花清瘟。

據(jù)蘇奕彰5月19日發(fā)言，“清冠一號”是臺灣地區(qū)中醫(yī)研究所的起點。研究團隊正朝向“清冠二號”“清冠三號”繼續(xù)努力。

“12人有效”臨床有效？

西藥藥理學(xué)出身的“中藥全球化聯(lián)盟”主席鄭永齊曾稱，中藥復(fù)方最好不要超過4種中藥材，否則質(zhì)量很難管控。“現(xiàn)在，我們用10味藥材，精密分析出成分與藥效，也掌握合理含量比。”蘇奕彰向《鏡周刊》展示“清冠一號”臨床研究數(shù)據(jù)稱，“有了這些，就不會說中藥復(fù)方只是一堆藥材，一碗黑黑的湯汁。讓他們看看背后療效如何產(chǎn)生。”

蘇奕彰所述“臨床研究數(shù)據(jù)”，于2021年1月發(fā)布在法國月刊Biomedicine&Pharmacotherapy雜志。該刊被中國學(xué)者稱為“畢業(yè)神刊”，以接收量大、效率高著稱。今年1月中科院《國際期刊預(yù)警名單（試行）》將之列為“中等”預(yù)警期刊。在吉林大學(xué)第一醫(yī)院2020年12月發(fā)布的警示期刊中，它也榜上有名。

回到“清冠一號”研究一文。文章稱，這是一項“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”研究，于2020年1月至4月招募35位確診者。在使用標(biāo)準(zhǔn)療法和/或羥氯奎治療后，12位年長、有其他基礎(chǔ)疾病且住院21.5日無好轉(zhuǎn)的患者，經(jīng)授權(quán)同意，改為接受“清冠一號”治療。治療方法為每日3餐后30分鐘，服用100mL“清冠一號”沖劑。在這12人中，8人是輕癥（mild），3人重癥（severe），1人是危重癥（critical）。

研究以患者連續(xù)3天新冠病毒核酸檢測陰性為終點。結(jié)果顯示，除2位受試者因使用其他療法而出組，非“清冠一號”治療組的21人達到治療終點的中位數(shù)為22日。“清冠一號”組達到目標(biāo)的中位數(shù)為9天，且無不良反應(yīng)。

基于此，研究認(rèn)為“清冠一號”有助于抑制新冠病毒在體內(nèi)復(fù)制，協(xié)助患者排出體內(nèi)殘存病毒、加速康復(fù)。

然而，對于“清冠一號”的這項臨床研究，很多學(xué)者和媒體質(zhì)疑“禁不起考驗”。

“Biomedicine&Pharmacotherapy發(fā)布的，是唯一一篇研究。”有40年醫(yī)學(xué)研究經(jīng)驗、加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)院退休教授林慶順撰文稱，該文只字不提治愈或癥狀緩解，只說“平均9天三采陰”。但，三采陰并不等于治愈，部分轉(zhuǎn)陰患者仍可能有嚴(yán)重的癥狀。“這樣單薄的臨床結(jié)果，再加上中藥潛在毒性及化學(xué)成分不穩(wěn)定（每一批都不一樣），是很難讓’清冠一號‘通過成藥上市審核的。”

“用藥組僅12人。研究不是循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)等級最高的隨機雙盲試驗，無法排除安慰劑、儀器測量偏差或人為選擇偏倚（bias）等。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看來，它缺乏實證，沒有第二三期臨床試驗。只能說是一個有治療潛能的處方。”“泛科學(xué)”網(wǎng)站發(fā)文表示。

甚至，有基層中醫(yī)診所接受“中時新聞網(wǎng)”采訪，稱“如履薄冰、喜憂參半”。“‘清冠一號’是為清除病毒而非預(yù)防或調(diào)節(jié)免疫力。其突然成名后，民眾即使適應(yīng)證不符，也想服用。這可能導(dǎo)致服藥后療效不佳或仍染疫，加劇其對中醫(yī)藥的不信任。”

“不建議低風(fēng)險者預(yù)防性飲用”，

卻以保健品身份“揚名”歐美

自5月18日獲批后，“清冠一號”在臺灣地區(qū)被“搶購”。社交媒體有帖稱，“一小包用熱水泡，一天300毫升慢慢喝，可預(yù)防新冠感染”。

對此，臺灣地區(qū)“事實核查中心”發(fā)文“辟謠”：“清冠一號”必須憑中醫(yī)師處方購買。它不是“防疫茶”，健康、低感染風(fēng)險民眾不能當(dāng)保健品飲用。

然而，很多民眾提出：“蘇奕彰說過，‘清冠一號’能用于高風(fēng)險人員的預(yù)防，以及無癥狀感染者、發(fā)病后患者（包括輕癥、重癥患者）的治療。為什么不能保健飲用？”

針對這些質(zhì)疑，“事實核查中心”引用蘇奕彰發(fā)言表示，“清冠一號”藥物作用較強，體質(zhì)偏虛寒的民眾、兒童、老年人及腸胃敏感者，服用后可能出現(xiàn)輕度胃悶、腹瀉、乏力。“用于高風(fēng)險人員的預(yù)防，是因為病程變化與發(fā)展太快，對于有感染疑慮者需采用‘預(yù)防性治療’的積極做法。”

然而，這一說法有悖于“清冠一號”進入歐美等國的“宣傳路數(shù)”。

“醫(yī)學(xué)界”檢索發(fā)現(xiàn)，臺灣地區(qū)中醫(yī)藥研究所智財技轉(zhuǎn)中心主任蔡耿彰于2021年3月證實，2020年5月至2021年3月，“清冠一號”已銷往美國、新加坡、澳大利亞、加拿大、英國、法國、比利時、盧森堡、南非、泰國及菲律賓。其上市獲批類型主要為膳食補充品或保健食品。

3月，《天下》雜志等臺灣地方媒體采訪美國加利福尼亞州硅谷執(zhí)業(yè)中醫(yī)師黃成志，在文章開篇即稱：“自己（黃成志）每天出診前，都會先喝一包‘清冠一號’防疫強身。有當(dāng)?shù)孛癖娰I了100包‘清冠一號’，幫一家五口預(yù)防染疫。”

“進入歐美市場4個月內(nèi)，已創(chuàng)造近3000萬臺幣營收（約合人民幣690萬元）。”順天堂外貿(mào)部經(jīng)理薛文卿告訴“聯(lián)合新聞網(wǎng)”，2020年10月至2021年3月，順天堂收到“清冠一號”訂單約2萬盒。其中，確診患者購買量約占1/10；近一半是出現(xiàn)癥狀、疑似確診而自行用藥；剩下則是為預(yù)防而買。

“目前在歐美熱銷的‘清冠一號’有兩個品牌，一個是順天堂的RespireAid，另一個是莊松榮的COVRelief。去英文網(wǎng)頁查看，是絕對看不到或SARS等字眼，更絕對看不到‘治療’。”林慶順援引《聯(lián)合報》2021年3月15日文章中的一句話：“盡管‘清冠一號’主打預(yù)防和治療輕癥，但從網(wǎng)站上來看，COVRelief的產(chǎn)品介紹模糊地寫著‘阻斷病毒’，而RespireAid寫得更隱晦，是‘治療外感時疫’，就是不直接提‘治療’。因為申請‘清冠一號’的外銷專用證時，遇到臺灣地區(qū)審查委員反對，認(rèn)為資料不足，怎么（治療）十幾個案例就要申請。”

“所以，‘清冠一號’獲準(zhǔn)外銷，主要靠得就是‘模糊’和‘隱晦’。也就是說，‘治療’或‘預(yù)防’是只能暗示，不能明說。”林慶順寫道。

異常分娩是指以妊娠足月臨產(chǎn)時，胎兒不能順利娩出為主要表現(xiàn)的疾病。其實就是我們俗話說的難產(chǎn)。引起難產(chǎn)的原因和產(chǎn)力不足、產(chǎn)道異常以及胎位問題和孕婦心理有很大關(guān)系。難產(chǎn)的特殊情況很多，處理難產(chǎn)應(yīng)該先了解患者是哪個類型的難產(chǎn)，然后以母體性命為優(yōu)先進行進行對癥處理。下面我們來詳細(xì)了解一下異常分娩的處理技術(shù)。

一、產(chǎn)力異常的處理

協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力

發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)。估計能經(jīng)分娩者，第一產(chǎn)程加強宮縮措施有：人工破膜、安定靜脈推注、針刺、縮宮素靜滴。第二產(chǎn)程出現(xiàn)宮縮乏力，給予縮宮素靜滴，行胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)。若胎頭仍不銜接或伴胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。第三產(chǎn)程為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎肩露于口時，靜注麥角新堿0.2mg，同時縮宮素10～20單位靜滴。

不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：

處理原則是調(diào)整宮縮，恢復(fù)其極性。給予哌替啶100mg或嗎啡10～15mg肌注，恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。此前嚴(yán)禁應(yīng)用縮宮素。

二、骨產(chǎn)道異常

一般處理

保證營養(yǎng)及水分?jǐn)z入，必要時補液。監(jiān)測宮縮強弱，勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。

骨盆入口狹窄的處理

(1)明顯頭盆不稱：骶恥外徑15cm，可經(jīng)分娩。

骨盆三個平面均狹窄的處理

主要為均小骨盆。估計胎兒不大，頭盆相稱，可以試產(chǎn)。若胎兒較大，明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產(chǎn)道，應(yīng)盡早剖宮產(chǎn)。

畸形骨盆的處理

畸形嚴(yán)重、頭盆不稱明顯者，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)。

三、持續(xù)性枕后(橫)位處理

持續(xù)性枕后位、枕橫位在骨盆無異常、胎兒不大時，可以試產(chǎn)

第一產(chǎn)程潛伏期

保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)與休息。讓產(chǎn)婦向胎腹的方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。若宮縮欠佳，靜脈滴注縮宮素。

活躍期：

①人工破膜

②靜脈滴注縮宮素

③試產(chǎn)過程中，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩

第二產(chǎn)程：

徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致。助產(chǎn)(低位產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù))轉(zhuǎn)成枕前位困難時，也可向后轉(zhuǎn)成正枕后位——產(chǎn)鉗助產(chǎn)胎頭位置較高，行剖宮產(chǎn)術(shù)。中位產(chǎn)鉗禁止使用。

第三產(chǎn)程

胎盤娩出后應(yīng)立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。有軟產(chǎn)道裂傷者，應(yīng)及時修補。