最終診斷 607.我不是來玩的

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妊娠產(chǎn)褥vte(2/2)

問題4：臨床可疑深靜脈血栓形成、肺栓塞時(shí)需要做哪些輔助檢查？

41可疑深靜脈血栓形成時(shí)首選血管加壓超聲檢查。（證據(jù)等級(jí)：B級(jí)）

42可疑肺栓塞時(shí)，先行心電圖、胸部X線檢查。高度可疑肺栓塞時(shí)，應(yīng)完善V/Q掃描或CTPA檢查。（證據(jù)等級(jí)：B級(jí)）

可疑深靜脈血栓形成時(shí)首選血管加壓超聲檢查（CUS），血管加壓超聲檢查可檢查的靜脈包括近端靜脈（如頸靜脈、股總靜脈、股靜脈和腘靜脈）及遠(yuǎn)端靜脈（如腓靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈和肌間靜脈）。血管加壓超聲檢查檢查結(jié)果的判讀：

（1）陽性：靜脈失去可壓閉性；

（2）陰性：所有靜脈均可完全壓閉；

（3）可疑：不確定有無深靜脈血栓形成。

對(duì)于首次超聲檢查結(jié)果為陰性或可疑，但臨床又高度可疑深靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)在第3天和第7天復(fù)查，或者選擇其他影像學(xué)檢查如磁共振靜脈血管成像（MRV）、靜脈造影等。

可疑急性肺栓塞時(shí)，首選心電圖、胸部X線檢查。約40急性肺栓塞孕產(chǎn)婦的心電圖顯示異常（最常見為T波倒置，其次為右束支傳導(dǎo)阻滯）。胸部X線檢查對(duì)診斷肺栓塞缺乏敏感性和特異性，但可以顯示肺部感染、氣胸等，主要為臨床排他性診斷提供支持。肺栓塞的診斷性檢查包括核素肺通氣/灌注（V/Q）掃描、CT肺血管造影（CTPA）。

問題5：D二聚體在篩查和診斷妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥中的價(jià)值如何？

51不推薦D二聚體作為孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥篩查、診斷、預(yù)防或治療的參考指標(biāo)。（證據(jù)等級(jí)：專家共識(shí)）

非孕期D‐二聚體水平在正常范圍對(duì)于排除靜脈血栓栓塞癥的診斷有幫助。但是，由于D‐二聚體水平在妊娠期間普遍升高，應(yīng)用D‐二聚體這一指標(biāo)排除妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的價(jià)值非常有限。我國的研究也發(fā)現(xiàn)，妊娠期及產(chǎn)褥早期血漿D‐二聚體水平均高于正常人群，且產(chǎn)褥早期血漿D‐二聚體水平較晚孕期顯著升高，并隨產(chǎn)后時(shí)間延長呈下降趨勢，提示，目前用于篩查非孕人群靜脈血栓栓塞癥的推薦血漿D‐二聚體參考值范圍（≤0.5mg/L）并不適用于孕產(chǎn)期婦女。因此，不推薦D‐二聚體作為孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥的篩查或診斷指標(biāo)；更不推薦以單純D‐二聚體水平升高作為靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和治療的依據(jù)。但在明確診斷的靜脈血栓栓塞癥患者的治療過程中監(jiān)測D‐二聚體水平還是有必要的。

問題6：妊娠期接受靜脈血栓栓塞癥相關(guān)影像學(xué)檢查對(duì)母兒安全嗎？

61可疑肺栓塞需行相關(guān)放射影像學(xué)檢查時(shí)，應(yīng)做好相應(yīng)的知情告知。（證據(jù)等級(jí)：專家共識(shí)）

診斷肺栓塞的相關(guān)影像學(xué)檢查中，胸部X線檢查、V/Q掃描以及CTPA都是放射性檢查。低劑量輻射（<50mSv）不會(huì)增加胎兒死亡率或致畸率。胎兒的暴露劑量在胸部X線檢查、V/Q掃描和CTPA中分別為<0.01mSv、0.10.5mSv、0.010.66mSv，女性組織的暴露劑量三者依次為<1.0mSv、0.52.5mSv、0.53.0mSv。肺栓塞漏診的后果可能十分嚴(yán)重，因此，對(duì)于臨床可疑肺栓塞的孕產(chǎn)婦，建議在詳細(xì)告知母兒潛在風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，積極行相關(guān)的診斷性檢查。

CT檢查所需造影劑中的碘可以通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)和羊水中，但尚未有致畸風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道，也未觀察到甲狀腺吸收碘造影劑后對(duì)胎兒有不良影響，其在中的分泌<1，新生兒胃腸道吸收率<1。因此，對(duì)有適應(yīng)證的妊娠期和產(chǎn)褥期婦女合理使用碘造影劑是相對(duì)安全的。

三、妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

問題7：妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施有哪些？

71高危因素的動(dòng)態(tài)評(píng)估是預(yù)防妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的重要手段。（證據(jù)等級(jí)：專家共識(shí)）

72健康宣教、物理方法是預(yù)防妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的首選。（證據(jù)等級(jí)：專家共識(shí)）

73妊娠期及產(chǎn)褥期有靜脈血栓栓塞癥高危因素的孕產(chǎn)婦應(yīng)合理應(yīng)用預(yù)防性抗凝藥物。（證據(jù)等級(jí)：專家共識(shí)）

靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估是預(yù)防的關(guān)鍵，與非孕期相比，妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素更多、更復(fù)雜。盡管目前針對(duì)孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略還未得到有效驗(yàn)證，但仍建議對(duì)每個(gè)孕產(chǎn)婦進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥高危因素的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取不同的預(yù)防策略，以減少深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生，降低因靜脈血栓栓塞癥導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡和不良妊娠結(jié)局。在此要特別強(qiáng)調(diào)，妊娠期及產(chǎn)褥期是一個(gè)相對(duì)長的時(shí)期，隨著妊娠的進(jìn)展以及分娩后進(jìn)入產(chǎn)褥期，靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨著孕產(chǎn)婦的生理改變和病理狀況發(fā)生變化。因此，應(yīng)對(duì)靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，推薦在以下幾個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估：首次產(chǎn)前檢查、出現(xiàn)新的妊娠合并癥或并發(fā)癥時(shí)、住院期間、分娩后。

相關(guān)知識(shí)的健康宣教是預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的有效措施之一，宣教內(nèi)容包括告知孕產(chǎn)婦合理膳食、規(guī)律開展孕期運(yùn)動(dòng)、避免脫水、避免長時(shí)間臥床或制動(dòng)、鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng)、識(shí)別靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)因素和早癥狀等。以下幾種物理方法可作為靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施和輔助治療手段：

（1）足背屈；

（2）防血栓梯度加壓彈力襪：適用于產(chǎn)前或產(chǎn)褥期可以自由活動(dòng)的孕產(chǎn)婦，或接受藥物抗凝的同時(shí)穿戴梯度加壓彈力襪；

（3）間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵：適用于長時(shí)間臥床制動(dòng)的孕產(chǎn)婦，存在靜脈血栓栓塞癥高危因素尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，建議至少使用至產(chǎn)后第2天，對(duì)于不適宜穿梯度加壓彈力襪的產(chǎn)婦可以考慮整夜使用。

但若合并嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病或潰瘍、近期皮膚移植、外周動(dòng)脈旁路移植術(shù)、充血性心力衰竭引起的重度腿部水腫或肺水腫、對(duì)已知材料或產(chǎn)品過敏、嚴(yán)重腿部局部疾病（如壞疽、皮炎、未治療的感染切口、脆弱的“紙樣”皮膚）等情況時(shí)，不適宜用上述物理方法。妊娠期及產(chǎn)褥期有靜脈血栓栓塞癥高危因素的孕產(chǎn)婦，合理應(yīng)用抗凝藥物可有效預(yù)防血栓栓塞性疾病的發(fā)生。預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的藥物有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、華法林、直接Ⅹa因子抑制劑等。華法林是一種維生素K拮抗劑，一般僅限于心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后孕產(chǎn)婦的抗凝治療。直接Ⅹa因子抑制劑可以通過胎盤，孕期禁止使用。普通肝素和低分子肝素均不透過胎盤屏障，普通肝素因半衰期較短，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，故一般不用于靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防。低分子肝素主要通過抗凝血活性因子Ⅹa（FⅩa）的作用來抑制血栓形成，在達(dá)到有效抗凝作用的同時(shí)可以減少普通肝素所致的出血等不良反應(yīng)，安全性更高，因此，推薦低分子肝素作為預(yù)防妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的首選抗凝藥物。

問題8：如何實(shí)施妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施？

81制定本單位的產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥高危因素篩查表，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥預(yù)防措施的實(shí)施。（證據(jù)等級(jí)：專家共識(shí)）

納入各種危險(xiǎn)因素、制定相應(yīng)的評(píng)估表可以更全面、更客觀地評(píng)價(jià)靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)，也可為妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防策略和分層管理提供指導(dǎo)。但目前國內(nèi)的相關(guān)研究數(shù)據(jù)零散，尚缺乏中國孕產(chǎn)婦使用抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，本共識(shí)謹(jǐn)在借鑒國內(nèi)外相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合靜脈血栓栓塞癥的高危因素，制定出妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防措施的實(shí)施指引，供臨床參考。

經(jīng)評(píng)估后達(dá)不到預(yù)防用藥指征者，建議非藥物方法預(yù)防靜脈血栓栓塞癥；經(jīng)評(píng)估后達(dá)到預(yù)防用藥指征者，建議非藥物方法和抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防靜脈血栓栓塞癥；對(duì)同時(shí)存在出血和靜脈血栓栓塞癥高危因素的孕產(chǎn)婦，建議先使用非藥物方法預(yù)防至出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，再評(píng)估是否需要聯(lián)合抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。

四、妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的治療

問題9：妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的治療措施有哪些？

91妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥一經(jīng)確診，應(yīng)盡快啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診，采取以抗凝治療為主的綜合救治措施。（證據(jù)等級(jí)：專家共識(shí)）

臨床上可疑或確診妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥后，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)專科行多學(xué)科會(huì)診，包括血管疾病專科、呼吸科、影像科、ICU、新生兒科等，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的栓塞還需請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，共同評(píng)估病情、制定診療方案，確定繼續(xù)妊娠還是終止妊娠、終止妊娠的時(shí)機(jī)以及后續(xù)的治療方案，以保障母兒安全。主要措施包括：抗凝治療、物理治療、經(jīng)皮下腔靜脈濾器（IVCF）、溶栓治療等。

1.抗凝治療：由多學(xué)科醫(yī)師根據(jù)血栓發(fā)生的時(shí)間以及高危因素共同制定抗凝藥物及其劑量的選擇，此時(shí)抗凝藥物的使用是為了治療已發(fā)生的血栓，劑量會(huì)大于預(yù)防用藥劑量，因此，要在多學(xué)科會(huì)診意見的指導(dǎo)下用藥，并要嚴(yán)密監(jiān)測抗凝藥物相關(guān)的副反應(yīng)。

2.物理治療：包括足背屈、梯度加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵等。具體方法見問題7。

3.經(jīng)皮下腔靜脈濾器：經(jīng)皮下腔靜脈濾器置入在妊娠期中的應(yīng)用有限，且相關(guān)研究較少，需權(quán)衡利弊后慎重決定。

4.溶栓治療：目前，對(duì)于妊娠期的溶栓治療僅有個(gè)案報(bào)道，并且可能增加大出血、顱內(nèi)出血等風(fēng)險(xiǎn)，因此，不推薦對(duì)深靜脈血栓形成、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞患者使用，僅在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性肺栓塞患者中可考慮使用。

問題10：如何決定抗凝藥物的啟用和停藥時(shí)機(jī)？

101根據(jù)妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的高危因素和發(fā)生時(shí)間、分娩時(shí)機(jī)和方式、是否出現(xiàn)藥物副反應(yīng)等決定抗凝藥物的啟用和停用時(shí)機(jī)。（證據(jù)等級(jí)：專家共識(shí)）

妊娠期間抗凝藥物的啟用取決于危險(xiǎn)因素的程度和發(fā)生時(shí)間。在使用過程中出現(xiàn)以下情況需要停用抗凝藥物：

（1）用藥期間出現(xiàn)抗凝藥物相關(guān)的副反應(yīng)（不同部位的出血、血小板減少、肝功能異常、過敏反應(yīng)等）；

（2）出現(xiàn)臨產(chǎn)征兆；

（3）計(jì)劃分娩：在計(jì)劃分娩前至少停用低分子肝素1224小時(shí)。

產(chǎn)褥期重新啟用低分子肝素的時(shí)機(jī)取決于靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)因素的多少和種類，啟用前需重新評(píng)估靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)，并排除出血風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)褥期低分子肝素的具體實(shí)施方法及產(chǎn)后停藥時(shí)機(jī)參照表1。

問題11：如何評(píng)估遺傳性易栓癥患者妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？

111遺傳性易栓癥患者妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生與其風(fēng)險(xiǎn)因素的類型和是否存在靜脈血栓栓塞癥家族史有關(guān)。（證據(jù)等級(jí)：B級(jí)）

遺傳性易栓癥的發(fā)生與種族有關(guān)，我國此類患者并不多見。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)主要包括抗凝血酶、凝血因子Ⅴ基因Leiden突變（FVL）、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C或蛋白S等。根據(jù)上述指標(biāo)可將遺傳性易栓癥分為高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)兩種類型。高風(fēng)險(xiǎn)的遺傳性易栓癥主要包括抗凝血酶缺乏、FVL的純合突變、凝血酶原G20210A的純合突變、FVL的雜合突變凝血酶原G20210A的雜合突變、蛋白C或蛋白S缺乏；而低風(fēng)險(xiǎn)的遺傳性易栓癥主要包括FVL的雜合突變、凝血酶原G20210A的雜合突變等。