最終診斷 662.不急,跟他耍耍

醫(yī)學(xué)本身是數(shù)、理、化、生等基礎(chǔ)學(xué)科進(jìn)入人體平臺(tái)后衍生出來(lái)的一個(gè)全新的學(xué)科，肯定帶有理科性質(zhì)。在書面上的概念也可以有各種化學(xué)和物理等式，甚至醫(yī)學(xué)本科入校第一年全是這方面的基礎(chǔ)教學(xué)。

但如果把醫(yī)學(xué)放到臨床范疇，歸入到一個(gè)個(gè)活生生的人身上后，就出現(xiàn)了許多變數(shù)。

從以前的肉眼可見(jiàn)，到現(xiàn)如今的微觀層面，醫(yī)學(xué)其實(shí)才剛剛步入它的初級(jí)階段，處處充滿了不確定性。

臨床醫(yī)學(xué)里沒(méi)有等號(hào)，同一種情況能在甲身體內(nèi)出現(xiàn)，并不代表一定會(huì)在乙身體內(nèi)出現(xiàn)。其中的影響因素是哪些，在每個(gè)人體內(nèi)的水平如何，有時(shí)候根本沒(méi)人知道。

或許在不久的將來(lái)，每個(gè)人身體健康會(huì)以數(shù)據(jù)的形式存在于云端服務(wù)器里。每個(gè)人都有自己的健康數(shù)據(jù)密碼鎖，醫(yī)療數(shù)據(jù)會(huì)根據(jù)每次體檢和門急診看病后實(shí)時(shí)更新。

當(dāng)醫(yī)療水平發(fā)展到了一定的高度后，醫(yī)學(xué)介入的能力也會(huì)發(fā)生變化。我們或許能摒棄掉古老藥物和粗野的外科手術(shù)，換成一種效果更徹底、更方便也更安全的方式......

這些對(duì)未來(lái)的暢想，得由那些科研人才來(lái)負(fù)責(zé)實(shí)現(xiàn)。

作為面對(duì)蕓蕓眾生的醫(yī)生，只能腳踏實(shí)地地依靠身邊任何可用的手段，來(lái)一一處理不斷出現(xiàn)的棘手問(wèn)題。

“接下去的一些話會(huì)離官司本身有些遠(yuǎn)，但對(duì)于理清公司所需要做的準(zhǔn)備工作非常有用。我還想再說(shuō)明一點(diǎn)，西弗所長(zhǎng)是非常厲害的研究員，研究的是傳染病和人體的免疫反應(yīng)，對(duì)血液制品的生產(chǎn)肯定要陌生些。”

祁鏡在解釋之前，擺了個(gè)開(kāi)頭，特地把西弗摘了出去：“有些細(xì)節(jié)只有真正接觸過(guò)輸血，真正在一線處理過(guò)那些需要輸血的病人時(shí)才會(huì)涉及，比如說(shuō)我。”

這段話完美對(duì)應(yīng)了他在一開(kāi)始做職業(yè)介紹時(shí)說(shuō)過(guò)的“危重癥急救”，并把這門學(xué)科嵌套進(jìn)了血液制品的使用中。

至此，一場(chǎng)問(wèn)答交互式的證人問(wèn)話環(huán)節(jié)，在祁鏡潛移默化下，改成了辯論賽正反方之間的各自陳詞。而祁鏡想要表達(dá)的主旨只有一個(gè)，研究員研究各種模型數(shù)據(jù)得出幾率，而血液制品公司則應(yīng)該盡量防止這種幾率出現(xiàn)。

“首先我要糾正一點(diǎn)，OCI的概念確實(shí)是04年提出來(lái)的，但丙肝病毒感染外周血單個(gè)核細(xì)胞的模式卻早在幾年前就已經(jīng)出現(xiàn)了。”

祁鏡說(shuō)完，又好好想了想年份，糾正道：“具體時(shí)間我也忘了，不過(guò)肯定比2001年要早。”

“這是什么意思？”

在托馬斯的理解范疇里，OCI就是丙肝病毒感染外周血單個(gè)核細(xì)胞。就像看到花生仁就想到花生一樣，兩者是一種等式關(guān)系。

但對(duì)當(dāng)初做科學(xué)研究的科研人員來(lái)說(shuō)，首先看到的肯定是一個(gè)完整的有殼包裹的花生，需要慢慢剝開(kāi)它的殼才能看到里面的花生仁。然后通過(guò)實(shí)驗(yàn)定義誰(shuí)是殼誰(shuí)是仁，能不能吃，該怎么剝......

這是一個(gè)發(fā)現(xiàn)探索的過(guò)程，和后人看文獻(xiàn)得到結(jié)果不同，完全的兩碼事。

科研人員肯定是先發(fā)現(xiàn)了一種奇怪現(xiàn)象，丙肝病毒感染了外周血單個(gè)核細(xì)胞。因?yàn)閱蝹€(gè)核細(xì)胞是免疫細(xì)胞，所以它的這種感染方式和HIV相似，非常具有研究?jī)r(jià)值。

在經(jīng)歷了多年實(shí)驗(yàn)、觀察和研究后，他們發(fā)現(xiàn)，這種感染模式有可能會(huì)引起一種奇怪的現(xiàn)象。

那就是血清學(xué)檢查陰性。

在確定了有這種現(xiàn)象后，他們?cè)僮隽艘幌盗泻Y查實(shí)驗(yàn)，最終把感染外周血單個(gè)核細(xì)胞的現(xiàn)象定義為OCI。

得出OCI定義的研究需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，但對(duì)于血液制品的公司來(lái)說(shuō)，OCI的定義有用么？他們并不是治療丙肝的醫(yī)院，也不是治療丙肝藥物的藥廠，他們要做的只是把丙肝病毒從采集的血液原料中剔除出去而已。

一個(gè)概念需要先明確：并不是丙肝病人不能獻(xiàn)血，而是在現(xiàn)有技術(shù)條件下，丙肝病人不能獻(xiàn)血。其實(shí)只要有本事讓血液中丙肝病毒完全消失，那就照樣可以獻(xiàn)。

所以還是那個(gè)道理，擺在面前的，不是什么OCI的概念，而是在發(fā)現(xiàn)丙肝病毒會(huì)感染外周血單個(gè)核細(xì)胞后，如何把細(xì)胞內(nèi)的病毒去掉的問(wèn)題。

祁鏡用的措辭很親民，沒(méi)什么大段的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，但托馬斯依舊聽(tīng)得一愣愣的：“那豈不是更不可能實(shí)現(xiàn)了？”

“不可能？為什么不可能？”

“我們連根治丙肝都做不到，怎么去掉細(xì)胞內(nèi)的丙肝病毒？你是在做夢(mèng)吧？”

祁鏡撓撓頭，本來(lái)不想噴他，但這人的腦回路實(shí)在太死板，讓他有些忍不住：“那我打個(gè)比方，場(chǎng)內(nèi)所有人的平均智商在120。忽然來(lái)了位律師，智商只有20，一下子拉低了整體水平。請(qǐng)問(wèn)，我們?cè)撛趺窗哑骄巧袒謴?fù)到原有的水平？教他？還是訓(xùn)練他？”

“你......”

托馬斯知道祁鏡在內(nèi)涵自己，但經(jīng)這么一說(shuō)，他倒是有些明白了。

“比起教育、訓(xùn)練這些冗長(zhǎng)復(fù)雜的工作程序，我覺(jué)得大多數(shù)人首先想到的應(yīng)該是一腳把這個(gè)蠢貨踹出去。只有這么做，才能在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)平均智商。”

祁鏡說(shuō)完還沒(méi)等一旁的法官反應(yīng)過(guò)來(lái)，就轉(zhuǎn)身致歉道：“法官大人，我只是為復(fù)雜的醫(yī)學(xué)現(xiàn)象打個(gè)比方，沒(méi)有宣傳暴力的意思，更不是歧視弱智，還請(qǐng)您能諒解。”

“額......嗯，沒(méi)關(guān)系。”

外周血單個(gè)核細(xì)胞就屬于血液中的白細(xì)胞。白細(xì)胞本身沒(méi)什么用處，既然OCI病人體內(nèi)的丙肝病毒會(huì)躲在一部分白細(xì)胞內(nèi)，那就把所有白細(xì)胞一起干掉。

“早在2000年米國(guó)zf就知道丙肝病毒會(huì)感染外周血單個(gè)核細(xì)胞，F(xiàn)DA根據(jù)這一情況，對(duì)于血液制品提出了相應(yīng)的要求：盡量減少白細(xì)胞的含量。”

祁鏡所說(shuō)的東西放進(jìn)采血制備流程里，其實(shí)不難理解。

一位獻(xiàn)血者來(lái)到血站采血，首先要查血清學(xué)丙肝RNA抗原抗體。如果陽(yáng)性則不能獻(xiàn)血，如果陰性那就采完血后去除掉白細(xì)胞，再進(jìn)入生產(chǎn)流程。這樣一來(lái)，即使其中混有了OCI的病人，也會(huì)因?yàn)榧乃薜陌准?xì)胞丟失而失去傳染的機(jī)會(huì)。

托馬斯沒(méi)想到等待自己的會(huì)是這樣一個(gè)情況。

好不容易擺出來(lái)的OCI概念，竟然被祁鏡的幾句話給否定掉了，甚至最后還不忘補(bǔ)刀：“我相信，血液制品公司不可能不知道FDA對(duì)白細(xì)胞的態(tài)度。”

被告席上坐的是JoBD公司的代表人和幾位律師，聽(tīng)了這些后，頓時(shí)亂作一團(tuán)。

（我真的不知道還有這種要求......我就是一個(gè)出庭的代表而已）

（我也不太清楚，我負(fù)責(zé)的是OCI這一塊的取證工作）

（我記得FDA只要求白細(xì)胞的量，根本沒(méi)要求去除白細(xì)胞。托馬斯，你可以套一套他的消息來(lái)源，說(shuō)不定是在唬我們呢）

（對(duì)啊，他一個(gè)華國(guó)人，怎么會(huì)了解FDA的要求......）

托馬斯聽(tīng)著他們七嘴八舌亂說(shuō)了一通，用手指敲了敲桌面：（把你們準(zhǔn)備的要求材料都給我找出來(lái)，快！）

他也不愧是經(jīng)驗(yàn)老道的精英律師，翻找到相關(guān)文件后，第一個(gè)想到的駁斥點(diǎn)就是：“你確定國(guó)家FDA對(duì)輸血確實(shí)有這方面要求么？會(huì)不會(huì)因?yàn)檎Z(yǔ)言不通，導(dǎo)致理解出現(xiàn)了偏差？”（1）

祁鏡看著他們被自己繞進(jìn)了坑里的樣子有點(diǎn)想笑，不過(guò)考慮到這兒還是法庭，便快速斂起笑容，搖頭說(shuō)道：“看來(lái)你還是沒(méi)明白我的意思。”

“不，祁醫(yī)生！你是證人，請(qǐng)一定不要用模棱兩可的話來(lái)轉(zhuǎn)移視線！”托馬斯又掃了眼手里的那張紙，說(shuō)道，“請(qǐng)務(wù)必回答我的問(wèn)題！”

“要回答這個(gè)問(wèn)題，我需要一些解釋的時(shí)間。”祁鏡看了看手表，“大概5分鐘。”

托馬斯一臉黑線，怎么又要解釋：“快說(shuō)快說(shuō)”

詢問(wèn)己方證人時(shí)，可以用早已經(jīng)商量好的套路來(lái)陳述一件對(duì)自己有利的事情。而在詢問(wèn)對(duì)方證人時(shí)，整個(gè)過(guò)程往往是把雙刃劍，有利有弊。

利的是能通過(guò)精巧設(shè)計(jì)的問(wèn)題，逼對(duì)方說(shuō)出自己想要的答案，并且在得到答案時(shí)迅速結(jié)束提問(wèn)，在陪審團(tuán)腦海里留下一個(gè)深刻的印象。而弊端則是一旦問(wèn)題被證人全盤否定，那律師就必須用其他提問(wèn)內(nèi)容來(lái)彌補(bǔ)這一點(diǎn)。

現(xiàn)在托馬斯就在彌補(bǔ)，希望用更多的提問(wèn)來(lái)找出祁鏡之前所說(shuō)內(nèi)容的漏洞。

但這卻是陸子姍和整個(gè)原告團(tuán)樂(lè)于看見(jiàn)的，尤其是祁鏡，他得到了在西弗所長(zhǎng)面前充分展現(xiàn)自己的機(jī)會(huì)。

早在1992年就有人發(fā)現(xiàn)，在輸血和制備血液制品的過(guò)程中，血液中白細(xì)胞的存在基本毫無(wú)利處，全是弊端。（2）

弊端包括但不限于：反復(fù)發(fā)生的非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，對(duì)白細(xì)胞抗原的同種免疫反應(yīng)，將巨細(xì)胞病毒(CMV)經(jīng)輸血傳播給CMV疾病高危患者等。（3）

所以從上世紀(jì)90年代開(kāi)始，輸血醫(yī)學(xué)界一直致力于研發(fā)各種技術(shù)，來(lái)減少或滅活血液成分中的白細(xì)胞，以降低各種輸血風(fēng)險(xiǎn)。

“首先我需要說(shuō)一個(gè)概念：白細(xì)胞減少處理技術(shù)（LR）。”祁鏡解釋道，“FDA一直認(rèn)為，使用LR血液成分對(duì)于減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生是有益的，同時(shí)還對(duì)處于高危狀態(tài)的患者提供進(jìn)一步保護(hù)。”

托馬斯好像在哪兒聽(tīng)說(shuō)過(guò)這個(gè)英文縮寫。

他站定猶豫了片刻，不禁又走回到席位旁，瘋狂翻查手邊的材料，同時(shí)問(wèn)道：“FDA對(duì)血液制品真的有這種要求么？為什么我手里的資料里沒(méi)有提到過(guò)？”

“有這部分的提議，不過(guò)并沒(méi)有到強(qiáng)硬要求的地步。”

“你說(shuō)建議？”

“確實(shí)是建議。”祁鏡淡淡地托出了實(shí)情，然后進(jìn)一步說(shuō)道，“1996年發(fā)布了《關(guān)于LR血液制品的建議和許可要求》備忘錄中，F(xiàn)DA給出了在建立控制和監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室條件下開(kāi)展LR的制備技術(shù)的建議。”

托馬斯猛烈翻動(dòng)紙張的手指忽然停了下來(lái)，臉上都是不可思議：“就只是建議？”

“對(duì)，建議。”

“建議也就不是明文規(guī)定的，可我記得你剛才說(shuō)了是......”托馬斯有種被人戲耍了的感覺(jué)，“你剛才說(shuō)是要求啊！！？”

“有嗎？”祁鏡笑了笑，“沒(méi)有吧。”

托馬斯也被弄糊涂了：“我記得有！”

祁鏡當(dāng)然有說(shuō)過(guò)“要求”兩字，但在要求之后卻給了個(gè)模糊的界限：“我說(shuō)的應(yīng)該是‘對(duì)于血液制品有相應(yīng)的要求：盡量減少白細(xì)胞的含量’這句話。是‘’盡量’減少白細(xì)胞含量的這么一個(gè)要求，這是有具體量化限制的。”

聽(tīng)到這里，托馬斯終于定住了心神，穩(wěn)住了情緒。

祁鏡所說(shuō)的限制他也知道，但遠(yuǎn)沒(méi)有到他所說(shuō)的“去除所有白細(xì)胞”的概念：“全血、紅細(xì)胞和機(jī)采血小板中的WBC必須＜5.0×106/袋，從全血制備的血小板中的WBC＜8.3×105/袋。”

“對(duì)，就是這樣。”祁鏡若無(wú)其事地回答道，“這比正常值低了好幾百倍。”

數(shù)字很夸張，本來(lái)OCI感染的病人就不多，一袋血里受感染的單個(gè)核細(xì)胞也有限。現(xiàn)在又縮減到了只剩幾百分之一，感染幾率會(huì)進(jìn)一步下降。

但對(duì)托馬斯來(lái)說(shuō)，只要幾率不是0，幾率本身不是公司造成的，那就還有談的余地。

而且他也學(xué)會(huì)了用魔法打敗魔法：“就像祁醫(yī)生剛才說(shuō)的那樣，醫(yī)學(xué)充滿了不確定性。即使在非常嚴(yán)格的LR技術(shù)面前，也沒(méi)法完全去除干凈吧，也依然還有感染的風(fēng)險(xiǎn)存在，我這樣理解對(duì)么？”

祁鏡想了想，沒(méi)否認(rèn)：“對(duì)。”

“而且在FDA的規(guī)定中，也沒(méi)有強(qiáng)制要求去除所有白細(xì)胞，我說(shuō)的對(duì)么？”

“對(duì)。”

托馬斯心里暗罵了一句：這和之前說(shuō)的有什么兩樣？

他覺(jué)得被面前這位年輕人狠狠惡心了一把，但心里更多的還是劫后余生的感覺(jué)。官司進(jìn)入中后段搏殺，遠(yuǎn)沒(méi)有走到死胡同，只要FDA的規(guī)定沒(méi)錯(cuò)，那就有OCI存在的空間。

還沒(méi)輸！

“祁醫(yī)生，不要再繞圈子浪費(fèi)大家時(shí)間了。”托馬斯把那些材料全甩在了桌案上，“我們討論了那么久，最后得出的結(jié)論依然證明了OCI的存在。只要OCI存在，丙肝病毒就有感染幾率，根本不是你所說(shuō)的無(wú)限接近于0......”

說(shuō)完，他已經(jīng)回到了自己的座位上，等待祁鏡認(rèn)輸。

“嗯，托馬斯律師總結(jié)得很到位，如果是單純的輸血，確實(shí)沒(méi)辦法徹底排除掉OCI感染的可能性。”祁鏡看著仿佛勝券在握的被告席，笑了笑，“不過(guò)很可惜，貴公司提供給病人使用的并非紅細(xì)胞和血小板，而是人血白蛋白。”