十九世紀(jì)就醫(yī)指南 112.白色死神

結(jié)核什么地方都能鉆，所以在19世紀(jì)之前醫(yī)生根本搞不清楚這到底是什么疾病，很容易和其他病搞混，更沒有“結(jié)核”一詞的說法。比如皮膚結(jié)核叫尋常性狼瘡，肺結(jié)核叫肺癆病，脊柱結(jié)核叫波特氏病。1

直到科學(xué)家在解剖中發(fā)現(xiàn)，這類患者的肺內(nèi)有一個個堅實的團塊,摸上去像是植物根上的塊莖，這才將這種病稱之為Tuberculo（tuber就是塊莖，culo為形容詞后綴）。2

比起英語極端直白化的命名方式，國內(nèi)的翻譯就要文藝不少，是為“結(jié)核”，如同人體內(nèi)的“硬結(jié)”、“小核”，同時也能當(dāng)做“結(jié)出硬核”來理解。

病人腹腔內(nèi)就長滿了這種白色的小核,一眼便知。如此典型的結(jié)核性腹膜炎病例,卡維年輕時倒是見的不少，可隨著國內(nèi)抗結(jié)核治療越發(fā)完善，這種病人越來越少見，連給學(xué)生們做教學(xué)材料的機會都沒有。

現(xiàn)在真正去了解熟悉結(jié)核病的人非常非常少，還有些人連結(jié)核這個詞都沒聽說過。可要是給結(jié)核換個頭銜，他們肯定都聽過，那就是“白色死神”。

“卡維醫(yī)生你剛才說什么？什么腹膜炎？”

他身邊的助手解釋道：“我聽著意思像是‘土豆塊莖一樣的腹膜炎’......”

“是結(jié)核，也就是平常見到的白色瘟疫，也被稱為白色死神。”卡維稍稍解釋了一遍，話鋒一轉(zhuǎn)，“在場有許多醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生，我覺得用結(jié)核性腹膜炎更為恰當(dāng)。”

因為突然涌出的腹水，和卡維喊出的結(jié)核代名詞，觀眾席現(xiàn)在一片混亂。

臺下的希爾斯明白“結(jié)核”是什么意思，醫(yī)學(xué)院曾經(jīng)教過，但也只是隨口提了一句沒細(xì)講，因為沒人懂這東西,實在無從談起。

前沿醫(yī)學(xué)對于結(jié)核的研究論文直到1875年之后才開始井噴,之前只是零星出現(xiàn)而已3。好在希爾斯是外科醫(yī)生,一直陪在伊格納茨身邊解剖尸體，經(jīng)常碰到結(jié)核病人，很清楚體內(nèi)組織長出白色小球就是結(jié)核的典型病理變化。

但......

“結(jié)核還能長在腹腔內(nèi)？”希爾斯把腹水排干凈，然后拿出了因為炎癥已經(jīng)增厚了的腸系膜和大小網(wǎng)膜4。看著密密麻麻的結(jié)核病灶，他不禁自言自語道：“實在太可怕了......”

“算是我的一種猜測。”

聽聞過了塞麥爾維斯的洗手，又經(jīng)歷了外科學(xué)院例會，卡維現(xiàn)在變得很謹(jǐn)慎，并不急著拋定義：“但我確實有幸見過一個相似的病例，同樣是腹痛，同樣有咳嗽，也同樣消瘦有腹水，切開后看到的也是這般恐怖的景象。”

“你見過？你才17歲！”觀眾席上有人“不服”。

“是我小的時候。”卡維依然把所有理由都砸在了一個不存在的倫巴第鄉(xiāng)村外科理發(fā)師的頭上，“養(yǎng)父死得早，不然晚年還能出一本外科病學(xué)叢書供大家開開眼，我的繪畫技巧有一部分就是跟他學(xué)的，非常棒。”5

臺上議論紛紛，臺下的希爾斯孤零零地站在手術(shù)臺邊,不知該說些什么才好：“你......你有什么證據(jù)么？”

“愛德華先生腹腔內(nèi)的這些小結(jié)節(jié)和肺結(jié)核的結(jié)節(jié)非常相似，只要是參加過結(jié)核病人尸體解剖的外科醫(yī)生，都能記住這種病變的特征。”卡維解釋道，“此外，肺結(jié)核會出現(xiàn)胸水，腹腔結(jié)核出現(xiàn)腹水，這一點也完全一樣。”

在沒有細(xì)菌學(xué)、鏡檢、結(jié)核菌素實驗等一系列完善的理論和檢驗基礎(chǔ)時，癥狀和病變形態(tài)就成了診斷的絕對標(biāo)準(zhǔn)。

不過卡維的這些說辭更像是推測，并不能說服所有人，希爾斯就是其中之一。

這是離開市立總醫(yī)院后的第一臺手術(shù)，

他本想用絕對的勝利來宣告自己的“獨立”，所以開場前他謝絕了卡維的請求，現(xiàn)在他同樣謝絕了卡維的建議：“卡維醫(yī)生，你說的這些理由依然無法證明自己的觀點。”

“我知道手里的證據(jù)還很薄弱，更多的只是猜測，直接稱呼其為‘結(jié)核’還有待商榷。”卡維建議道，“但既然我小時候見的病人和愛德華如此相似，我覺得自己有提醒你的義務(wù)。”

“提醒我？”希爾斯開始準(zhǔn)備做清掃：“提醒我什么？”

“我父親的那位病人，不僅腹腔內(nèi)有結(jié)核，腸道內(nèi)也有結(jié)核。而那些結(jié)核球正巧堵住了腸道，所以才引發(fā)了劇烈的疼痛和便秘......”

卡維看著手術(shù)臺嘆了口氣，說道：“結(jié)核實在太麻煩了，范圍廣，病灶多，只要能治好便秘就行。”

如果按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法，愛德華這樣的情況也是以內(nèi)科治療為主。因為對抗結(jié)核的最好辦法永遠(yuǎn)是那些抗結(jié)核藥物，手術(shù)只能處理一些藥物無法改變的器質(zhì)性病變，并不能起到?jīng)Q定性作用。

結(jié)核性腹膜炎所產(chǎn)生的腹痛和腸梗阻，原因不盡相同，有些能靠手術(shù)緩解，有些就只能關(guān)腹保守。6

如果按照卡維的意思，希爾斯只需拿針頭放掉腹水就行，根本沒必要開腹。可現(xiàn)在肚子已經(jīng)開了，就和西瓜開了沒辦法合上一樣，總得讓他做點什么，否則在大庭廣眾之下太不給面子了。

手術(shù)可以繼續(xù)以“探查”為主，緊扣今天的主題。

找的內(nèi)容無非三個，一個是有無伴發(fā)的腸結(jié)核，一個是腸系膜網(wǎng)膜和腸管之間有無黏連，另一個是有無腸結(jié)核的破潰。愛德華有腹痛有腸梗阻，所以三個里面肯定得有一個，而那個就是這臺手術(shù)狙殺的目標(biāo)。

別管是不是結(jié)核性腹膜炎的真正主謀，總之先殺給那些觀眾看了再說。

腸粘連肯定沒法管7，所以目標(biāo)很明確就是找腸結(jié)核。希爾斯只需要避開那些粟粒狀的腹腔內(nèi)播散病灶，找到腸內(nèi)的腫物，不管是什么，切掉然后做腸吻合即可結(jié)束這臺棘手的手術(shù)。

手術(shù)難度是高了些，但希爾斯好歹做過莫拉索那臺手術(shù)的助手，見過伊格納茨的腸管縫合。

如果做好了，愛德華的結(jié)核肯定治不了，但便秘能緩解不少。如果做不好，那卡維也沒辦法，就只能自求多福了。

可希爾斯終究是個要強的人，肯放下市立總醫(yī)院的職位就已經(jīng)表明了決心。他心里覺得卡維有可能是對的，但嘴巴卻沒辦法認(rèn)同：“卡維醫(yī)生，你的意思是讓我對這些瘋狂蔓延的病灶不管不顧？”

“你管不過來，總不見得把所有帶病灶的組織全都切掉吧。”

希爾斯看著手里粗厚的網(wǎng)膜，語氣很堅決：“腸壁就算了，可這些被波及到的網(wǎng)膜和系膜必須切除。”

卡維：“......”

“感謝卡維醫(yī)生的提醒和建議，雖然我覺得這對我的幫助并不大，但還是由衷地感謝他。”

希爾斯對助了個響指，然后做了個切皮的動作：“由于病人腹腔內(nèi)的病灶實在太多，我決定擴大切口，將這些病灶連根切除。我現(xiàn)在還無法判斷病變范圍，所以給不了確切的手術(shù)術(shù)式......”

希爾斯雖然嘴硬，但從卡維身上也學(xué)會了不少，至少做手術(shù)的雙手還算誠實。

很快，愛德華的身上被鋪了一層紗布，體內(nèi)的軟組織被拿出腹腔，安靜地躺在紗布上。

切除這些系膜網(wǎng)膜的工作量巨大，單是把它們一一游離出來就已經(jīng)非常花時間了，也不是希爾斯這種級別的醫(yī)生能做到的。就算伊格納茨接手，看著眼前根本分不清東南西北的一大片軟組織，也會覺得頭疼。

但從難度層面來講，這臺手術(shù)足夠稱得上成功了。

“這可是有史以來的首次嘗試啊。”坐在卡維身后的瓦雷拉非常興奮，“大小網(wǎng)膜系膜全切術(shù)，嘖嘖，氣勢十足。”

卡維搖搖頭，小聲嘀咕了一句：“病人死了就沒意義了。”

“話可不能這么說。”瓦雷拉似乎聽到了他的話，湊上前說道，“剖宮產(chǎn)難度夠高，死亡率也夠高，可從它被發(fā)明開始，陸續(xù)就有外科醫(yī)生選擇嘗試。”

“那是沒辦法。”

“病人腹痛難忍，不也是沒辦法么。”

卡維回頭看了眼和自己抬杠的記者，選擇噤聲，不過在噤聲之前他還是回了一句：“按你這么說的話，外科反倒簡單了，哪兒疼就切哪兒。”

瓦雷拉非常贊同這句話：“是啊，這不就是外科存在的意義么。”

“那頭疼么？”

“頭......”瓦雷拉剛要接話就噎了回去，“算了，我還是繼續(xù)看手術(shù)吧，這臺手術(shù)怎么也比半個多小時的截肢有意思。”

手術(shù)時間比所有人想象的都要漫長，就連希爾斯也不例外，當(dāng)然卡維除外。工作量如此巨大，主刀還不怎么熟練，手術(shù)的速度根本快不起來。

畢竟是自己夸下的海口，希爾斯硬著頭皮也得把手術(shù)做完才行。

臺上觀眾也都買了票，眼前是從沒見過的術(shù)式，雖然過程很無聊，解說也稀稀拉拉的沒幾句，但畢竟買票進(jìn)場，不看完總覺得吃虧。

整個手術(shù)劇場內(nèi)的人都不想半途而廢，可病人沒那么多心思。

“希爾斯老師，病人的手在動。”

“壓住他，趕緊給他吸乙醚。”希爾斯捏著一團組織，“手術(shù)快結(jié)束了，千萬別讓他醒過來。”

“好。”

助手匆忙轉(zhuǎn)身，回去拿出了剛用過的乙醚麻醉設(shè)備。

在容器內(nèi)倒入一定量的乙醚，然后將面罩放在愛德華的口鼻上，等慢慢揮發(fā)的乙醚氣體進(jìn)入病人的氣道，然后彌散進(jìn)大腦之后，麻醉便能成功。

“咳咳咳”

愛德華出現(xiàn)了劇烈的咳嗽，好在還有面罩做遮擋，場面不算太糟糕。

“你在干什么？”因為身體劇烈的晃動，希爾斯不得不停下手里的刀子，轉(zhuǎn)而和助手一起壓住愛德華的身體，“麻醉好了么？”

“我，我也不知道。”

這位剛從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)沒多久的助手顯得很慌亂，這是他這輩子上的第三臺手術(shù)，而麻醉則是生平頭一回：“我是按照之前老師您做的方法去做的，看著他呼吸了五六次，應(yīng)該麻醉好了。可是......”

又是一陣猛烈的嗆咳，半夢半醒的愛德華，身子輕輕彈起，又噴出了一大口鮮血。

“快拿紗布來！”希爾斯對麻醉效果非常不滿意，“還有你，把面罩擦干凈，趕緊再給他戴上！”

助手不敢出聲，連忙照做。

乙醚的效果終究還是壓住了肺部咳嗽的刺激，愛德華再次安靜地躺在了希爾斯的手術(shù)刀下：“今天的手術(shù)一波三折，剛才出現(xiàn)了小小的意外。現(xiàn)在我的助手已經(jīng)重新做好了麻醉工作，手術(shù)繼續(xù)。”

聽到這句話，不少觀眾松了口氣，對他們來說也算是跟著主刀一起過了道坎。

手術(shù)劇場重歸平靜，但緊張刺激的氛圍并沒有徹底消退，這臺手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入了最后的收官階段。

“老師，你也不勸勸他。”

卡維有些看不過去，還是希望伊格納茨能幫著說兩句：“病人身體如此瘦弱，剛才又經(jīng)過了咯血，這么躺著不是個辦法。而且

就算手術(shù)成功，病人的身體也吃不住，恐怕活不了多久了。”

“你覺得他能聽勸？”伊格納茨搖搖頭，“反正也快結(jié)束了，隨他去吧。”

手術(shù)依然在希爾斯和兩名助手的合力下繼續(xù)進(jìn)行著，卡維坐在第二排，只能勉強看到一些縫合打結(jié)的操作，許多精細(xì)的解剖細(xì)節(jié)都看不太清。有時候還會因為臺上醫(yī)生們的肢體遮擋，導(dǎo)致暫時的手術(shù)畫面缺失。

這時候卡維就只能通過他們的面部表情和動作去猜手術(shù)進(jìn)展。

之前三人的表情都很自然，雖然偶有緊張和凝重，但整體保持在了一個比較平穩(wěn)的基準(zhǔn)線上。可當(dāng)手術(shù)即將收尾的時候，剛才給病人做麻醉的助手忽然慌亂了起來。

他很緊張，緊張得有些手足無措，甚至比剛才麻醉不充分時更緊張。

卡維有些好奇，再看他的雙手，一只手在幫忙拉鉤保持手術(shù)視野，而另一只手則是搭在了愛德華的胳膊上，儼然一副測量心率脈搏的樣子。此時再看病人，人很安靜，除了敞開的肚子，只有嘴邊還殘留著剛才咯血的血跡和一堆粉紅色泡沫。

“老師。”

伊格納茨就和其他觀眾一樣，眼睛全盯著中央的手術(shù)區(qū)域：“嗯？你又怎么了？”

“你快看看病人。”

“病人？病人不是睡得好好的么。”

“我感覺病人快不行了。”