十九世紀(jì)就醫(yī)指南 124.接下去的每一步都是知識(shí)點(diǎn)

卡維穿越前也遇到過(guò)胎盤(pán)黏連和植入，甚至是穿透性植入也不是沒(méi)見(jiàn)過(guò)1。有些臨產(chǎn)進(jìn)了產(chǎn)房順產(chǎn)，孩子剛出來(lái)，結(jié)果遇到植入就直接在產(chǎn)房徒手進(jìn)宮腔做剝離。

當(dāng)然絕大多數(shù)植入都帶有前置胎盤(pán)需要上臺(tái)手術(shù)，產(chǎn)科問(wèn)題肯定是產(chǎn)科醫(yī)生上臺(tái)，卡維沒(méi)辦法主刀。

做不了主刀，普通助手還是能做的，反正腹腔外科手術(shù)的宗旨都差不多。而且產(chǎn)科常年缺人手，年輕時(shí)科與科之間沒(méi)分得那么明確，常被拉去做壯丁，久而久之就養(yǎng)成了隨時(shí)當(dāng)救火隊(duì)員的習(xí)慣。

面對(duì)侵入子宮肌層的胎盤(pán)組織，剝與不剝都會(huì)造成大量出血，所以胎盤(pán)植入的兇險(xiǎn)程度非常高。即使放在現(xiàn)代也需要轉(zhuǎn)移到有實(shí)力的上級(jí)醫(yī)院，由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生接手才能處理，19世紀(jì)沒(méi)有這樣的條件。

卡維的催產(chǎn)素只能用來(lái)收縮子宮，靠子宮本身壓迫其中的血竇來(lái)達(dá)到止血的目的，但對(duì)胎盤(pán)植入來(lái)說(shuō)效果不大。

這種植入性胎盤(pán)一旦剝離后，子宮會(huì)形成一個(gè)深入肌層的大范圍創(chuàng)面，血竇大量開(kāi)放出血量驚人，單靠子宮本身收縮難以止血。何況卡維的縮宮素沒(méi)有進(jìn)一步提純，有非常強(qiáng)的升壓作用，效果有限，使用量也有限。

缺乏止血藥，催產(chǎn)素效果有限，如果再遇到大出血臨床能做的就只有補(bǔ)液輸血。

補(bǔ)液卡維已經(jīng)在做了，而輸血有太多困難，因?yàn)椴还苁亲雠R時(shí)的血型配對(duì)、選人抽血以及血液離體后的存放問(wèn)題都需要一一解決。而且異體輸血會(huì)帶來(lái)許多其他問(wèn)題，過(guò)敏等嚴(yán)重輸血反應(yīng)在19世紀(jì)可比失血更難處理。

看著這樣一個(gè)麻煩的子宮2，卡維不得不推翻入腹前的主張，選擇慎重，因?yàn)橐坏┫碌毒褪菭?zhēng)分奪秒。

“這些紫黑色的血管遍布在布倫達(dá)子宮肌層中，我首先要探查一下這種侵襲性極強(qiáng)的胎盤(pán)有沒(méi)有植入周?chē)M織的可能......”卡維翻找了下方的膀胱和腹腔內(nèi)其他臟器，“還好，植入只限于宮內(nèi)，并沒(méi)有擴(kuò)展到其他地方。”

這算個(gè)好消息，至少布倫達(dá)的生存幾率從90來(lái)到了他之前判斷的70。

檢查完周?chē)M織，卡維第二個(gè)要面對(duì)的是切口位置的選擇。

在觀眾眼里，他避開(kāi)了前置胎盤(pán)，依然挑了常見(jiàn)的子宮體切口。但在卡維自己的眼里，這個(gè)決定里有著許多取舍，不是簡(jiǎn)單一句按照常規(guī)能概括的。

古典式剖宮產(chǎn)的切口位置在子宮體，之所以會(huì)選擇這里是因?yàn)槿菀讛U(kuò)大視野，方便取胎。

但子宮體切口會(huì)升高再次妊娠時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，不管怎么看，這個(gè)年代再次妊娠的可能性都要比現(xiàn)代高得多。而且提高切口也不一定能避開(kāi)前置的胎盤(pán)，所以卡維一開(kāi)始就決定使用新的子宮下段切口。

然而，胎盤(pán)植入的位置正好覆蓋了子宮前壁下段，面積超過(guò)了55，在這兒做切口出血量會(huì)非常大。

這些因素綜合之后，卡維還是把手術(shù)刀放回到了子宮體：“我們避開(kāi)了這些血管，直接選擇植入?yún)^(qū)域的上方做橫切口。我和兩位助手的速度一定要快，在大出血爆發(fā)之前取出孩子......”

手術(shù)劇場(chǎng)因?yàn)檫@個(gè)奇怪子宮的出現(xiàn)，徹底沒(méi)了聲音。

所有人都收斂起了對(duì)胎盤(pán)植入的好奇心，屏氣凝神看著劇場(chǎng)中央的手術(shù)臺(tái)。這樣的子宮就已經(jīng)讓所有人大開(kāi)眼界，而接下去的手術(shù)過(guò)程也一定是從沒(méi)有人觸及過(guò)的領(lǐng)域，這也就意味著接下去的每一步都是知識(shí)點(diǎn)。

普通觀眾不想錯(cuò)過(guò)，那些精于醫(yī)學(xué)的醫(yī)生和學(xué)生更不想錯(cuò)過(guò)。

甚至于連伊格納茨和瓦特曼這些醫(yī)生也都拿出了自己平時(shí)用的筆記本，想要把整個(gè)過(guò)程都記錄下來(lái)。

“我們先切開(kāi)子宮體，做大約5左右的切口。”

卡維剛說(shuō)完，手術(shù)刀刃已經(jīng)輕輕劃過(guò)了子宮。因?yàn)樽訉m已經(jīng)充分膨脹，只能用刀做單純的切割，但開(kāi)漿膜層的前提下做到足夠輕柔。

一刀，兩刀，三刀.....

鮮血直接涌了出來(lái)，視野里一片血紅。

最讓卡維頭疼的事情發(fā)生了，不用刻意去做止血都能猜到，切口下并非子宮內(nèi)膜而是胎盤(pán)。即使是再精確的外科醫(yī)生，手術(shù)刀也多少會(huì)碰觸到胎盤(pán)，所以接下去肯定會(huì)出血，而且是大出血。

他皺著眉頭快速用手指在切口周?chē)隽撕?jiǎn)單的探查，沒(méi)辦法碰到胎盤(pán)邊緣，所有縫隙全被堵死。

“吸引器，快止血！”

赫曼還是穩(wěn)不住心態(tài)，想要用紗布和吸引器，但馬上就被卡維拒絕了：“我之前就說(shuō)過(guò)了，這種情況下的出血肯定止不住，得先把孩子弄出來(lái)，然后再剝下胎盤(pán)。”

這句話說(shuō)得輕巧，可切口下方就是一堆胎盤(pán)，根本看不到孩子，面對(duì)不斷外涌的鮮血怎么取胎？

“梅倫，拿盆接血。”

“好。”

因?yàn)檎麄€(gè)手術(shù)臺(tái)暫時(shí)是頭高腳低，血液可以從手術(shù)切口直接往下流，比吸引器要方便許多。而卡維并沒(méi)有像其他人想的那樣換個(gè)切口，或者選擇先剝離胎盤(pán)，而是更粗暴地直接在胎盤(pán)上繼續(xù)做切口。

“剖宮產(chǎn)最開(kāi)始的目的不是讓產(chǎn)婦活，而是讓孩子活，所以我們不管胎盤(pán)，繼續(xù)向前突進(jìn)......”3

他的語(yǔ)速很快，手速更快。觀眾們都來(lái)不及做出反應(yīng)，手術(shù)刀已經(jīng)沒(méi)入血泊又輕輕滑了兩刀，剛才暗紅色的血液忽然變淡：“好，破膜了！”

卡維快速丟掉手術(shù)刀，喊了早已在臺(tái)邊就位的兩名助產(chǎn)士幫忙：“幫忙取胎！”

這次剖宮產(chǎn)唯一按照卡維步調(diào)走的就是胎兒的位置，真正完美的頭位，也就是胎頭的頭頂正對(duì)產(chǎn)道。對(duì)順產(chǎn)來(lái)說(shuō)這是再好不過(guò)的位置，可現(xiàn)在是剖宮產(chǎn)，而且是被迫選擇了子宮體切口的剖宮產(chǎn)。

切口進(jìn)去看到的不是胎頭，而是他的手臂。4

剖宮產(chǎn)取胎都是卡住孩子的頭部，然后一次性牽拉出子宮。因?yàn)楹⒆尤眍^部最寬，只要頭能出來(lái)，后面的四肢軀干都能順著一起出來(lái)。

但要是先拉手臂出來(lái)的話，腦袋就會(huì)卡在子宮下段，而軀干又卡在上段。即使孩子真的僥幸活著離開(kāi)了母體，強(qiáng)行牽拉肩頸也會(huì)造成臂叢神經(jīng)損傷。5

現(xiàn)在面前的是手臂，難度又高了一個(gè)臺(tái)階。

他必須在布倫達(dá)血液流干之前，找到孩子的頭部。為了給自己爭(zhēng)取時(shí)間，之前暫定的催產(chǎn)素注射時(shí)間被他提前到了現(xiàn)在：“薩爾斯，先給她來(lái)一針。”

“好。”

“你們產(chǎn)鉗帶了么？”

“帶了！”

其中一位助產(chǎn)士已經(jīng)上了手術(shù)臺(tái)，手里正緊緊握著把產(chǎn)鉗。6

卡維還真沒(méi)見(jiàn)過(guò)這種子宮體切口的頭位胎兒，因?yàn)檫@種情況實(shí)在太少見(jiàn)了。但因?yàn)槭孪茸龅挠|診就已經(jīng)明確了胎兒的位置，所以在決定子宮體切口的時(shí)候就想到了辦法：

“我先把孩子的肩膀上提，盡量暴露胎頭，一旦看到胎頭就把他夾出來(lái)！”7

卡維話還沒(méi)說(shuō)完，手已經(jīng)伸進(jìn)了子宮內(nèi)的血泊中。一旁的產(chǎn)鉗也順著他往上提拉出的缺口，徑直探了進(jìn)去。

所有人眼前都是一片鮮紅，唯一能看到的就是卡維的一只手和那個(gè)黑漆漆的鉗子。他們希望能看到孩子出現(xiàn)，可事情的發(fā)展并不算順利。

“還不夠，胎頭還在

產(chǎn)士畢竟不是外科醫(yī)生，不管平時(shí)順產(chǎn)時(shí)的動(dòng)作有多粗野，在看到如此出血景象的時(shí)候還是會(huì)潛意識(shí)里減小力度。

這當(dāng)然是好事，因?yàn)楸┝?duì)待切口本來(lái)就很危險(xiǎn)，而且切口下方就是子宮肌層內(nèi)怒張的血管，一旦造成切口撕裂，后果難以想象。

卡維可等不了那么久，孩子在血泊里隨時(shí)都會(huì)窒息，沒(méi)時(shí)間再等了：“再來(lái)個(gè)人，從

當(dāng)助手還在愣神，大多數(shù)觀眾的思路已經(jīng)和手術(shù)臺(tái)脫節(jié)了的時(shí)候，另一位助產(chǎn)士馬上心領(lǐng)神會(huì)，快速鉆到接血的水盆下方，把手伸了進(jìn)去。

上面做肩膀提拉，

“出來(lái)了！”

“鴉喙鉗......”卡維接過(guò)貝格特給的兩把鉗子，用手術(shù)刀做了切割，“拿走，接下去是胎盤(pán)！拿阻斷帶！”

貝格特快速抽出手邊的粗繩，而原本還在布倫達(dá)體內(nèi)的子宮被卡維完全牽拉出了體外。這是在接下這臺(tái)剖宮產(chǎn)之后，卡維特地讓貝格特加練的手術(shù)操作，經(jīng)過(guò)幾天的努力，熟練度已經(jīng)非常高了。

他手里的繩子繞過(guò)子宮下段，直接打結(jié)阻斷了大部分血流。而赫曼則騰出一個(gè)手死死按壓住子宮底部，這才緩解了胎盤(pán)破口處的出血。

“護(hù)士，心率？”

卡維點(diǎn)點(diǎn)頭，意識(shí)到只靠簡(jiǎn)單的捆扎肯定不夠。植入創(chuàng)面非常大，在剝離之前還需要做更細(xì)致的止血和應(yīng)對(duì)工作。

現(xiàn)在布倫達(dá)身體下方的接血盆已經(jīng)滿了大半，卡維一邊接過(guò)護(hù)士遞來(lái)的針線，一邊喊道：“助手，來(lái)兩個(gè)助手，幫忙調(diào)節(jié)好手術(shù)臺(tái)，改成頭低腳高。”

原先向右側(cè)傾倒的臺(tái)面倒向了左側(cè)，布倫達(dá)下肢積存的血容量開(kāi)始注入軀干。

“諸位，剖宮產(chǎn)第一個(gè)難關(guān)已經(jīng)過(guò)去了。”

卡維用手指摸到了子宮一側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)：“但接下去還要面臨兩個(gè)難關(guān)，其一就是胎盤(pán)的剝離。這樣的胎盤(pán)剝離后肯定會(huì)造成大出血，我不得不選擇當(dāng)初格雷茲醫(yī)院洛卡德醫(yī)生提出的上行阻斷法，結(jié)扎掉子宮兩側(cè)上行動(dòng)脈。

我手里的針線自子宮側(cè)壁前方進(jìn)針，繞過(guò)后方，然后從前方穿出，完成結(jié)扎......”9

說(shuō)話間的功夫，一側(cè)已經(jīng)結(jié)扎完畢。

洛卡德就在觀眾席上陪著身邊的奧爾吉，他沒(méi)想到自己用來(lái)做截肢的止血辦法被卡維移用到了剖宮產(chǎn)中，并且取得了非常好的效果。

卡維并沒(méi)有說(shuō)謊，從手術(shù)開(kāi)場(chǎng)至今，他做的每一步都是那些外科醫(yī)生們的知識(shí)盲區(qū)。這些重要的知識(shí)點(diǎn)，被他強(qiáng)行壓縮進(jìn)了短短的10分鐘之內(nèi)。

聽(tīng)不懂？

來(lái)不及聽(tīng)全？

都沒(méi)關(guān)系，只需要機(jī)械性地按著他說(shuō)的去做就能讓產(chǎn)婦活下去，現(xiàn)在布倫達(dá)的心率和肉眼可見(jiàn)的出血減少就是最好的證據(jù)。

卡維的縫合技術(shù)自然沒(méi)話說(shuō)，不出兩分鐘，雙側(cè)子宮上行動(dòng)脈被結(jié)扎。10

“繼續(xù)注入催產(chǎn)素，加快子宮收縮。”卡維讓薩爾森繼續(xù)他的工作，自己開(kāi)始剝離胎盤(pán)，“不幸中的萬(wàn)幸，這次胎盤(pán)的植入并不算太深，沒(méi)有穿透肌層，直接剝離胎盤(pán)就行。只不過(guò)......只不過(guò)出血會(huì)比較多。”11

卡維還沒(méi)有放棄保留布倫達(dá)的子宮。

但現(xiàn)實(shí)并不會(huì)隨他的意去發(fā)展，即使捆住了子宮下段，結(jié)扎掉了兩條動(dòng)脈，子宮的出血依然存在。不過(guò)此時(shí)的出血依然無(wú)法靠正面止血去處理，在把胎盤(pán)和殘留物清理干凈之前只能忍著。

“紗布鉗！”卡維邊做邊說(shuō)，“面對(duì)后續(xù)的出血，依然不能急躁，需要先清除宮腔內(nèi)殘余組織。尤其要

注意子宮下段的植入組織，這里的殘留會(huì)非常嚴(yán)重，一定要弄干凈！”

紗布在子宮內(nèi)反復(fù)進(jìn)出，把一些碎片和殘?jiān)鼛Я顺鰜?lái)。

同時(shí)帶出來(lái)的還有止不住的鮮血。

大面積剝離后留下的植入創(chuàng)面開(kāi)始不斷滲血，出血量并不比切開(kāi)子宮時(shí)少。

“子宮收縮太差了！”卡維敲了敲赫曼的手，“別做助手了，你兩個(gè)手一起上，死死捏住子宮底！”

“好。”

“拿縫合針！”卡維說(shuō)道，“創(chuàng)面出血時(shí)如果子宮收縮不良，我們就需要盡快縫合住這塊區(qū)域，選用螺旋縫合，一次把整個(gè)創(chuàng)面都縫合......”

話還沒(méi)說(shuō)完，一旁的護(hù)士忽然說(shuō)道：“卡維醫(yī)生，心率上升了！”

“多少？”

“那么快？”卡維沒(méi)有猶豫的時(shí)間，“我的藥瓶呢，把它倒進(jìn)剛才的血盆里，然后準(zhǔn)備好紗布做過(guò)濾！”

這時(shí)，隨著一聲嘹亮的啼哭聲，孩子在助產(chǎn)士的匯報(bào)中宣告存活，這臺(tái)剖宮產(chǎn)手術(shù)已經(jīng)成功了一半。而另一半正躺在手術(shù)臺(tái)上，兩端仍然被卡維和死神捏在了各自的手里，不知最后鹿死誰(shuí)手。