十九世紀(jì)就醫(yī)指南 135.接盤俠(1)

胎盤植入的那部分子宮壁非常薄，如果穿透肌層，進(jìn)入最外的漿膜層，那子宮就像銹穿了的鐵鍋，沒有存在的必要了。

因為植入?yún)^(qū)域只剩一層皮，就算勉強留著將來也是子宮破裂的巨大威脅，必須整塊切掉。可切掉后再做縫合的張力非常高，而且整個過程出血嚴(yán)重，操作困難，在現(xiàn)代都留不得，更別說缺醫(yī)少藥的19世紀(jì)了。

布倫達(dá)當(dāng)時的植入恰巧停在了肌層內(nèi)，卡維剝離手法剛中帶柔，最后保留下了部分肌層還可以做剝離面的縫合。

現(xiàn)在這位農(nóng)婦的子宮壁竟然能被手指戳破，這不僅僅是穿透肌肉層那么簡單，說不定漿膜層也透得差不多了。這種情況應(yīng)該一開始就果斷放棄子宮，現(xiàn)在即使做好了子宮下段的血流阻斷，出血一樣迅猛。

剛才配合還很不錯的團隊，因為一次失誤徹底亂了套。

所有人都像被按了暫停鍵一樣，呆呆地看著肚子外那個破了洞的子宮。然后又齊刷刷地把所有視線都匯集在了“始作俑者”奧爾吉的身上，不知該怎么辦。

“紗布！快給我紗布?。?！”

奧爾吉也被自己指尖的落空感嚇了一跳，看著眼前涌出的鮮血有些慌亂。

好在多年主刀的經(jīng)驗讓他反應(yīng)夠快，沒有急著拔掉手指，而是順勢夾緊虎口，扣死了周圍的子宮壁：“上面的子宮體也壓緊，繼續(xù)打催產(chǎn)素，希爾斯，你來縫合子宮兩側(cè)的血管！”

一塊塊紗布被壓進(jìn)了內(nèi)層的剝離面，洛卡德直接爬上手術(shù)臺，蹲著身子，用兩手捏緊宮體。

只要能快速結(jié)扎掉子宮兩側(cè)的動脈，出血量就會像卡維手術(shù)時那樣銳減，到時候再判斷是切掉子宮還是做保留。

但希爾斯并沒有真正做過子宮動脈縫扎，一切的操作都是在尸體上完成的。他沒有懈怠練習(xí)，可尸體的器官組織和活人的完全不同，正常人體器官和正在大出血的又有許多不同，而解剖室里的氛圍和手術(shù)劇場內(nèi)的就更不同了。

在這種情況下，希爾斯看著眼前一片血紅，連找到那根子宮動脈都非常困難。

不過在巨大的壓力下，希爾斯還是穩(wěn)住了心態(tài)。手里的針線在半空中頓了頓，另一手摸到子宮一側(cè)有彈性的組織，在無法明確這里就是血管的情況下，還是果斷把針扎了進(jìn)去。

靠著動脈血管的彈性和極其輕微的搏動，子宮動脈的位置還是被他猜對了。

縫扎血管需要針尖穿透整塊組織，繞過血管后在正面做結(jié)扎，只要能找準(zhǔn)位置，后面的操作都是基本功，對希爾斯沒太大難度。先是靠近他的右側(cè)，然后是左側(cè)，兩處縫扎都完成得非常漂亮。

奧爾吉總算松了口氣：“剛才因為我沒有收住手上的力氣，導(dǎo)致子宮壁出現(xiàn)破口，造成大量出血。不過幸運的是希爾斯醫(yī)生已經(jīng)連續(xù)縫扎了子宮兩側(cè)的動脈，子宮內(nèi)也有大量紗布壓塞，現(xiàn)在出血基本止住了?！?p/> 這話不假，子宮動脈上行支剛被扎閉，子宮內(nèi)的出血就停止了。創(chuàng)面在紗布吸收下變得非常干凈，源源不斷的自體輸血也基本穩(wěn)住了農(nóng)婦的心率。

奧爾吉重新審視了子宮狀況。

現(xiàn)在已經(jīng)取出了胎兒，血也已經(jīng)止住，唯一的麻煩就在于子宮上的破口。是冒險做縫合？還是直接舍棄不用，做切除？

奧爾吉肯定希望完美結(jié)束這臺剖宮產(chǎn)，這樣就能提升自己和所在醫(yī)院在民眾眼里的前置胎盤處理能力。希爾斯更不用多說，他就是奔著保子宮來的，一旦切掉子宮，這臺手術(shù)也會變得毫無意義。

“考慮到產(chǎn)婦還很年輕，沒有子宮也就喪失了懷孕的能力，太可惜了?！眾W爾吉對觀眾說道，“子宮還沒有完全收縮，破口其實不算大，我先嘗試縫合子宮肌層。給我鉗子和縫合針......”

卡維就坐在觀眾席上。

對于剛才三人的配合和決策很滿意，這個年代甚至都沒有手術(shù)團隊的概念，能有他們這樣的行動力已經(jīng)相當(dāng)不錯了，從所有人的動作中也能看出每一步都有練習(xí)的影子。

尤其剛才希爾斯的動脈縫扎，除了尋找位置慢了些以外，之后都行云流水。

之前可以說應(yīng)對得當(dāng)，比第一次上剖宮產(chǎn)的伊格納茨都要熟練，只是最后的決策，卡維并不滿意。

子宮破口到了這個地步已經(jīng)失去了縫合的基礎(chǔ)。

放在現(xiàn)代或許會掙扎一下做縫合，但在19世紀(jì)，縫合線并不牢固，勉強對合上的縫合口不知什么時候就會裂開。即使手術(shù)中縫上了，術(shù)后還要面對多次腹腔按壓，不然惡露排不干凈會繼發(fā)嚴(yán)重感染，整臺手術(shù)都會變成無用功。

綜合這些因素，還是直接切掉省事。

不過這些考慮完全是基于卡維個人的能力而得出的結(jié)論，現(xiàn)在在手術(shù)臺上的并不是他，而是奧爾吉。

卡維所在的急診外科處理最多的就是腹腔和四肢外傷，盆腔作為腹腔的一個重要組成部分，雖然所含臟器不多，但各個組織間隙的解剖學(xué)關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)一定要注意各種小技巧。

子宮切除是婦產(chǎn)科的重要術(shù)式，同樣也是急診外經(jīng)常需要面對的術(shù)式。

遇到子宮附件有損傷的病人時，卡維會叫上產(chǎn)科醫(yī)生合作一起處理，久而久之也就學(xué)會了許多婦科的盆底手術(shù)。

因為了解懂得這些手術(shù)，也因為見過太多的同類手術(shù)，所以卡維很清楚子宮切除并不容易。不是單純用“分離”、“切除”兩個詞就能概括的，其中的坑只有經(jīng)歷過的人才清楚。

所以，奧爾吉并不是選擇了一條難走的路，而是不管選哪條路都很難走。

“又崩線了......”

奧爾吉看著手里斷開的縫合線，有些絕望：“切口處進(jìn)針縫合了太多次，肌肉層沒辦法再承受再次進(jìn)針了。如果做切口修剪，張力只會更大，縫合線也不夠牢固......看來子宮......”

這是他考慮再三后做出的決定，顯然和團隊最初的目標(biāo)相去甚遠(yuǎn)。

每個人臉上都失去了勝利前的光彩，走得近些甚至能聽到好幾處嘆息聲。

當(dāng)然最不愿意的還是希爾斯：“奧爾吉老師，縫合線不夠牢固，我們可以選擇銀線。切口稍稍做些修剪，再做一次縫合吧，她只有22歲??！”

“沒用的?！眾W爾吉從護(hù)士手里接過了手術(shù)刀，“銀線雖然強韌，但同時也更容易切割子宮壁。就算縫合上了，一松手還是會造成二次傷害。”

“不試試怎么知道？”

“你能肯定術(shù)后就不會裂開？”

奧爾吉無視了他的建議，反問了一句后，見希爾斯還想說什么，直接說道：“我是主刀我說了算，切除子宮吧。雖然我們的手術(shù)失敗了，但她本人的目的已經(jīng)達(dá)到了?！?p/> 前置胎盤是個非常麻煩的產(chǎn)科大問題。

住在市郊農(nóng)村的農(nóng)婦根本沒有醫(yī)學(xué)概念，也不會理會yd的少量流血。就算真察覺到身體有問題，也是找當(dāng)?shù)氐男≡\所做處理，根本沒可能花一大筆錢進(jìn)城去找產(chǎn)科醫(yī)生。

路上的路費和住院費也足夠鄉(xiāng)下人開銷好一陣的了。

按照前置胎盤的發(fā)展，這位農(nóng)婦很有可能在臨產(chǎn)時出現(xiàn)難以遏制的大出血，最后死在自家的床上，孩子能不能活也是個未知數(shù)。

格雷茲醫(yī)院這次地毯式搜索，算是給了她一根救命稻草。奧爾吉不僅答應(yīng)她會保下孩子，免去了所有費用，還愿意在手術(shù)完成后支付給她全家一筆錢做酬勞，何樂而不為呢。

希爾斯很失望，但還是接受了奧爾吉的決定：“給我鉤子?！?p/> “子宮切除術(shù)需要做好周圍組織的分離工作，這需要一些時間。”奧爾吉先交代了自己的手術(shù)步驟，“我會按照經(jīng)典的切除順序，依次切斷子宮圓韌帶、離斷兩側(cè)的附件、處理其余的子宮血管、最后離斷yd。”

奧爾吉的優(yōu)勢是男科，對于子宮的認(rèn)識還停留在剖宮產(chǎn)。雖然在反復(fù)練習(xí)中也有做過子宮切除，但因為尸體數(shù)量的限制，對于子宮周圍的解剖結(jié)構(gòu)并不熟悉。

“我們先翻找子宮兩側(cè)的圓韌帶，因為里面有血管，所以需要先兩側(cè)鉗夾，然后切斷再縫扎......”

他說著切除圓韌帶的過程，可動作并沒有剛才那么麻利，尋找圓韌帶花了不少時間。1

接下去按照子宮切除的順序，還需要找到并切開子宮兩側(cè)的輸卵管峽部和卵巢固有韌帶2。但對奧爾吉來說，這些區(qū)域叫什么并不重要，眉毛胡子一把抓，把子宮周圍的組織全部切干凈才是最重要的。

這種粗糙的做法很快就起了反作用。

”出血了，給我紗布。“

奧爾吉在切開卵巢韌帶的時候，沒有充分做游離，因為組織太多，鴉喙鉗的鉗夾能力進(jìn)一步下降。卵巢固有韌帶越靠近子宮，血供越充足，出血也越多，就算夾閉了子宮動脈也沒有完全阻止出血。

“老師，手術(shù)有點久了?！?p/> “我知道。”

奧爾吉縫扎著手里的韌帶，繼續(xù)說道：“切開卵巢韌帶，然后繼續(xù)切開輸卵管，這里需要做好結(jié)扎。然后我們繼續(xù)往另一側(cè)翻找，重復(fù)剛才的步驟......”

卡維看著這個分離切開的過程直搖頭。

子宮上方的周圍組織分界明顯，很容易看清，分離起來也不難。奧爾吉如果連這些都做不好，子宮下方復(fù)雜的盆底組織只會難處理。

“上方的固定韌帶已經(jīng)切割完畢?！眾W爾吉并沒有意識到自己即將遇到的麻煩，看著眼前已經(jīng)脫開一半的子宮松了口氣，“接下去我們先離斷子宮周圍的韌帶。”3

卡維聽著他這番話，馬上意識到這個順序明顯錯了，連忙問道：“不應(yīng)該先處理子宮兩邊的血管么？”

奧爾吉不緊不慢地處理著韌帶，邊做邊說道：“剛才希爾斯醫(yī)生已經(jīng)結(jié)扎了兩側(cè)動脈上行支，大部分血流已經(jīng)被阻斷，待會兒只需要帶著其余組織一起離斷外側(cè)總動脈就行，沒必要急著先做處理?！?p/> 卡維愣愣地聽著他胡說八道，只是一會兒的功夫，奧爾吉又要起了紗布：“給我紗布，有出血點?！?p/> 還是之前做分離的老問題，奧爾吉沒有充分游離韌帶周圍的組織，鴉喙鉗鉗夾無力，切割前根本沒辦法徹底阻斷血流。

“手術(shù)中出血并不多，我已經(jīng)一一做了處理。”奧爾吉可沒見過卡維的子宮切除術(shù)，所以對自己的表現(xiàn)還很滿意，“現(xiàn)在子宮已經(jīng)大半游離了出來，接下去要處理的是盆底下部。不過在此之前，我們還需要切斷子宮血管?！?p/> 子宮血管的處理是個麻煩，因為很容易損傷周圍組織，卡維還想看他如何操作。

可動脈周圍遠(yuǎn)比剛才的韌帶纖細(xì)得多，阻斷切割起來也方便，所以還沒等他看清，血管已經(jīng)處理完畢了。

“殘端沒有出血，很完美。”奧爾吉稱贊了自己一句，兩手繼續(xù)向下，“我們需要把子宮下段完全分離出來，切斷宮頸周圍的間隙組織。主要的麻煩還在于子宮前方的膀胱，給我剪刀?！?p/> 接過剪刀，他開始在洛卡德和希爾斯的幫助下向勝利做沖鋒。

然而才剛開始分離膀胱腹膜反折4，一旁的希爾斯忽然發(fā)現(xiàn)了些不太尋常的地方：“奧爾吉老師，腹腔里好像還有滲血！”

“滲血？”

奧爾吉對自己的縫扎技術(shù)非常自信，連忙否認(rèn)道：“不可能，我的縫扎非常牢固，不可能有滲血?！?p/> “可下面確實有血......”希爾斯從旁邊拿了塊干凈的紗布往里塞了塞，布片上很快印了一大灘淡紅色“血跡”，“這好像不是血，顏色不對。”

奧爾吉手里捏著子宮下段，還想低頭去看個究竟，完全沒想到自己的手術(shù)刀還頂著膀胱。

他身子微微一側(cè)，只是不小心的一滑，手術(shù)刀刃切進(jìn)了膀胱腹膜反折，一股清亮的淡黃色液體涌進(jìn)了鮮紅的腹腔視野。

膀胱破了！

－－－－－－題外話－－－－－－

病人固然可惜，但也不能過分苛責(zé)這幾位醫(yī)生。因為就算到了21世紀(jì)，國內(nèi)也有許多剖宮產(chǎn)出事的，對于胎盤植入準(zhǔn)備不足很有可能出大事，而當(dāng)時甚至都沒有這些概念。