十九世紀(jì)就醫(yī)指南 144.不靠影像學(xué)的定位辦法

椎間盤突出在現(xiàn)代已經(jīng)不是太過麻煩的問題，早發(fā)現(xiàn)早治療，大都能靠保守緩解。手術(shù)摘除髓核只能緩解癥狀，并不能改變骨骼上的變化，保持正確的坐姿站姿、降低彎腰頻率和防止劇烈運(yùn)動(dòng)勞作才是保守治療的重點(diǎn)。

但像老元帥這樣有嚴(yán)重腰腿神經(jīng)疼痛的病人，突出的髓核已經(jīng)嚴(yán)重壓迫了脊髓神經(jīng)，只有手術(shù)才能解除病痛。

路德維希已經(jīng)過了60歲，麻醉有風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)也肯定有難度。雖然脊柱外科卡維有涉獵，至少比頜面外要熟悉得多，但腰椎間盤突出并不是急診外科常做的手術(shù)。想要搞定這臺(tái)手術(shù)，卡維需要做足準(zhǔn)備，將所有可能出現(xiàn)的意外盡可能排除干凈。

當(dāng)然，在決定手術(shù)之前，卡維還需要搞定另一件事，那就是病灶的定位。

現(xiàn)代有影像學(xué)檢查做精確定位，出問題的髓核在哪兩塊椎骨之間，往哪兒個(gè)方向突出，突出的程度嚴(yán)不嚴(yán)重都能看出來(lái)。

影像學(xué)檢查主要還是為了更為直觀地展現(xiàn)病情進(jìn)展，也能在術(shù)前排除掉一些可能的陷阱和困難。但就算沒有影像學(xué)檢查，靠著腰神經(jīng)控制區(qū)域分布，也能判斷出老元帥椎間盤突出的位置。

卡維要做的是比較精確的定位，就需要做足腰臀下肢的體格檢查，同時(shí)這也是執(zhí)醫(yī)考試每年必考內(nèi)容。

他手里拿著管家給的一張紙，先用羽毛筆大致畫出了老元帥的腰和雙腿。大小腿被劃分出了一個(gè)個(gè)區(qū)域，標(biāo)記著對(duì)應(yīng)的脊髓平面，邊上還特地留了空白，準(zhǔn)備寫上相應(yīng)的痛感、觸感和肌力。1

“老元帥，接下去我要做一整套檢查。”卡維先說明自己要干什么，“主要為了判斷病變?cè)谀莻€(gè)位置，到時(shí)候手術(shù)也不用做太長(zhǎng)的切口，只需要針對(duì)這個(gè)病變位置下刀就行。”

老元帥聽到檢查就怕：“還要檢查？不會(huì)是剛才那個(gè)吧？”

卡維笑著說道：“沒事的，既然已經(jīng)確定了疾病種類，接下去的定位檢查就要輕松多了。”

“不疼就行。”

從癥狀來(lái)看，路德維希是單側(cè)坐骨神經(jīng)痛和腰痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，是腰椎間盤突出的典型表現(xiàn)。腰痛本身就能大致找出椎間盤突出的位置。

卡維基本確定在了L2S1之間的位置。[L腰椎，S骶椎]

從腰部疼痛位置似乎就已經(jīng)排除掉了L1，但卡維還是希望用神經(jīng)根壓迫范圍來(lái)做進(jìn)一步的驗(yàn)證。卡維找準(zhǔn)了路德維希雙側(cè)大腿的前中部，用手指指甲輕輕劃出一條條長(zhǎng)線：“感覺怎么樣？”

“挺好的。”

“感覺有區(qū)別么？”

“沒有。”[L1L2沒問題]

卡維的雙手順勢(shì)往下走，從股骨內(nèi)髁到達(dá)內(nèi)踝的位置：“這些呢？感覺都一樣么？”

“都一樣。”[股骨內(nèi)髁L2L3，內(nèi)踝L3L4]

“好的，接下去是小腿外側(cè)”

“這兒感覺不一樣！”路德維希馬上有了反應(yīng)，“右小腿幾乎沒有感覺。”

卡維在右小腿外側(cè)稍稍用了些力氣，見他依然搖頭，先暫定了凸出平面：“小腿外側(cè)，那就是L4L5。”

卡維在紙上做了個(gè)記號(hào)，然后又把手移動(dòng)到了他的腳背。還沒等他開口發(fā)問，老元帥已然知道了檢查套路，答道：“這兒也沒感覺。”

“這里也沒有？”

“沒有。”

“痛覺呢？”

“很小，感覺不出來(lái)。”

“L5S1也有問題”

普通人的椎間盤突出大都是單一平面的單發(fā)，受壓神經(jīng)根也不會(huì)有那么嚴(yán)重的感覺痛覺消失。卡維只靠簡(jiǎn)單的感覺觸覺還不能完全下結(jié)論，接下去還要做一些必要的反射。

首先要做的是膝跳反射，反射存在。[說明L2L3沒問題]

但在做踝反射的時(shí)候出現(xiàn)了異常，踝反射非常弱，幾乎和消失了一樣。[L5S1有問題]

“元帥閣下，向上試著勾勾腳。”

“勾腳”

在卡維的幫助下，路德維希右側(cè)踝關(guān)節(jié)的背屈也沒問題，說明足背伸肌肌力很正常[L3L4沒問題]。但當(dāng)要求做勾腳趾的動(dòng)作時(shí)，他卻搖搖頭：“只有左腳能辦到，右腳做不到。”

“足趾背伸肌肌力減弱，L4L5肯定有問題。”

靠著感覺、痛覺和一些必要的反射檢查，卡維基本鎖定了病變位置，就在L4S1，兩處椎間盤恐怕都有突出。但在下結(jié)論之前，他還需要再做一個(gè)肌力測(cè)試：“元帥閣下，扶著桌邊，慢慢站起身體。”

“這個(gè)有點(diǎn)難度啊”路德維希走路很不順暢，但還是聽從了卡維的要求，在管家的攙扶下慢慢來(lái)到桌邊，繃直了身體，“接下去呢？”

“抬起你的右側(cè)大腿。”卡維說完，便用手按向他的大腿，“你需要對(duì)抗我的下壓力，并且保持身體挺直。”

路德維希的動(dòng)作做得很艱難，但必要的髂腰肌肌力還在，卡維的下壓力并沒有壓垮他抬起的大腿：“還不錯(cuò)，L1L2肯定沒問題了。”

“所以現(xiàn)在問題出在了哪兒？”

“基本能鎖定位置。”話雖然這么說，卡維還需要做一些必要的問診，“發(fā)作時(shí)疼痛是不是從腰部直接放射到大腿？”

“對(duì)。”

“咳嗽時(shí)或者用力排便時(shí)會(huì)加重？”

“有時(shí)候會(huì)。”

“檢查了一圈，現(xiàn)在能斷定是很嚴(yán)重的多發(fā)性髓核突出，有兩塊地方出了問題。”卡維看著圖，輕輕按壓在了路德維希的后腰，“這兒，還有這兒”

只是簡(jiǎn)單的按壓就已經(jīng)讓老元帥難以忍受，只能勉強(qiáng)讓自己不出聲。他想要挪開位置，但疼痛本身就限制了許多動(dòng)作，到頭來(lái)也只能忍著：“太疼了，還沒檢查完？”

“快了。”

多年為了對(duì)抗腰椎間盤突出，路德維希一直靠著前驅(qū)身體或者側(cè)彎來(lái)避開疼痛，脊柱也因?yàn)檫@種奇怪的姿勢(shì)產(chǎn)生的側(cè)彎。再加上他年紀(jì)大了，骨骼脆性增加，卡維要考慮的已經(jīng)不只是手術(shù)能否完成的事兒了，還需要考慮他術(shù)后的恢復(fù)情況。

手術(shù)的目的就是用病人可以忍受的損傷去緩解原本的病痛。

如果一次手術(shù)擺脫了疼痛，卻帶來(lái)了難以站立或者連自理都做不到的結(jié)果，那還不如不手術(shù)。

“手術(shù)時(shí)間恐怕要往后推遲幾天。”卡維畢竟不是專攻腰椎間盤突出的骨科醫(yī)生，對(duì)于這臺(tái)手術(shù)還是希望穩(wěn)一波，“手術(shù)前我需要做一些準(zhǔn)備。”

“不急不急。”路德維希在卡維的幫助下，又坐回到了床上，笑著說道，“我無(wú)所謂，慢慢來(lái)也好。”

“慢慢來(lái)很好么？”

“額，我意思是你多做點(diǎn)準(zhǔn)備挺好的，防止出現(xiàn)意外嘛。”

“我盡量一周后給你安排做手術(shù)。”

“等確定了時(shí)間就寄封信過來(lái)，寫明時(shí)間和手術(shù)地點(diǎn)，到時(shí)候了我自然會(huì)過去。”

這臺(tái)手術(shù)已經(jīng)基本定下，但在之前卡維還需要確定老元帥肯不肯上手術(shù)劇場(chǎng)：“按照規(guī)定，醫(yī)院只能要求平民進(jìn)入手術(shù)劇場(chǎng)，您是元帥能選擇手術(shù)地點(diǎn)。”

“地點(diǎn)我來(lái)定？”

“對(duì)。”卡維說道，“即使這臺(tái)手術(shù)會(huì)吸引到全維也納的外科醫(yī)生前來(lái)圍觀，我也必須遵守這條規(guī)定。”

路德維希好歹是全軍統(tǒng)帥，讓別人看著手術(shù)實(shí)在有失顏面。但剛才那句話讓老元帥覺得奇怪：“嗯？什么叫能吸引全維也納外科醫(yī)生前來(lái)圍觀？你剛才不是說就只是單純地切掉一點(diǎn)東西么。”

“從手術(shù)本身的角度來(lái)說，只是切掉突出的髓核，如果有必要的話還需要弄掉椎板。”卡維解釋了一句，“不過這種手術(shù)應(yīng)該還沒人做過。”

“沒人做過沒人做過？？？”

世界上第一臺(tái)腰椎間盤突出癥的手術(shù)出現(xiàn)在下個(gè)世紀(jì)的三四十年代，離現(xiàn)在還有70年之久。也得虧老元帥不懂醫(yī)療，如果換成伊格納茨或者瓦特曼站在一旁，恐怕早就覺得不對(duì)勁了。

什么腰椎間盤，什么L、S，什么神經(jīng)根壓迫，他們聽都沒聽說過。

卡維的年紀(jì)和手術(shù)的唯一性讓老元帥有些驚訝，他需要對(duì)手術(shù)難易度做進(jìn)一步的判斷，也就是需要再考慮考慮。

不過按照他之前走路的模樣和疼痛程度，恐怕堅(jiān)持不了幾天就會(huì)忍不住了。況且手術(shù)也是他逃避戰(zhàn)爭(zhēng)的好機(jī)會(huì)，一次手術(shù)能讓他在床上躺半年，完美避開了普奧兩國(guó)原定的作戰(zhàn)時(shí)間。

所以卡維很清楚，不管考慮結(jié)果如何，只要他有80的成功率，老元帥就肯定會(huì)答應(yīng)這臺(tái)手術(shù)。

現(xiàn)在的問題還是回到了卡維自己的手里，這臺(tái)手術(shù)對(duì)他而言并不熟練，也確實(shí)需要一些練習(xí)，這是卡維穿越來(lái)維也納后第一次迫切地想要解剖死尸。

好在脊柱不同于腹腔內(nèi)臟，即使尸體存放的時(shí)間久一些，也沒什么大礙，只要骨頭沒壞就能模擬出手術(shù)時(shí)的樣子。

不過載著他離開莊園的馬車并沒有回到市立總醫(yī)院，而是繞過戒指路，去了東南方向的格雷茲醫(yī)院。

昨天農(nóng)婦的手術(shù)有一多半是卡維做完的，從他本人出發(fā)，這已經(jīng)算得上是自己的病人了。既然是自己的病人，術(shù)后恢復(fù)情況就是卡維必須了解的。

即使人不住在市立總醫(yī)院也一樣。

產(chǎn)科病房里全是待產(chǎn)或者已經(jīng)分娩的產(chǎn)婦，嬰兒的啼哭聲也是此起彼伏，偶爾聽一次就已經(jīng)很吵鬧了，住在這兒簡(jiǎn)直就是折磨。

但比起市立總醫(yī)院骯臟擁擠的環(huán)境，格雷茲醫(yī)院收了更高昂的住院費(fèi)，至少環(huán)境還算寬敞，也沒有那么多老鼠，病床周圍更是有布簾相隔，保證了病人們的隱私。

農(nóng)婦就住在靠近大門的位置。

卡維剛進(jìn)門就看到奧爾吉醫(yī)生正在給她按壓肚子，耳邊很快就傳來(lái)了淡淡的哀叫聲：“忍住，馬上就好了。”

“奧爾吉老師。”

“嗯？卡維啊，你怎么有空來(lái)這兒了”奧爾吉又按照卡維規(guī)定的剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理要求，在肚子上來(lái)回按壓了好幾次，“這是為你好，這樣就能把肚子里的臟東西排干凈。”

卡維當(dāng)初就判斷農(nóng)婦有婦科炎癥，正是炎癥導(dǎo)致了盆腔周圍組織黏連。

黏連阻礙了手術(shù)進(jìn)程，甚至差點(diǎn)要了她的性命，而在手術(shù)之后也會(huì)因?yàn)槁愿腥具M(jìn)一步影響術(shù)后的切口恢復(fù)。在手術(shù)結(jié)束之后，卡維就讓奧爾吉拿下輸液瓶的橡膠管，切開幾個(gè)小孔放在切口中做持續(xù)引流。

雖然橡膠管沒有金屬引流管那么堅(jiān)固，但卻能很好地藏在腹腔皮下。

如果切口有滲出，都會(huì)經(jīng)由這根橡膠負(fù)壓引流管流出來(lái)，保證了切口內(nèi)部足夠干燥：“傷口長(zhǎng)得怎么樣了？切口引流的液體多么？”

“切口挺好的。”奧爾吉心情不錯(cuò)，“引流液體也不多，今天就準(zhǔn)備拔管子了。”

“很好？”

卡維不太相信，無(wú)菌環(huán)境差到那種程度，身體又有慢性感染，按理來(lái)說切口能保證不崩線就已經(jīng)不錯(cuò)了，引流液體的量也不會(huì)少才對(duì)。

但當(dāng)奧爾吉撕開敷料，卡維見到的確實(shí)是一條干燥的切口。

而一旁的引流瓶里根本見不到液體。

可以說，農(nóng)婦的切口是他迄今為止見過最好的術(shù)后切口。

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今天本章有點(diǎn)亂，等我洗個(gè)澡慢慢理