十九世紀(jì)就醫(yī)指南 184.盲穿“三度”

提問讓卡維有些猝不及防，不過他向來對外宣稱養(yǎng)父已死，從沒透露過姓名，所以也不算太大的麻煩，稍微湖弄兩句就過去了。

“死了？怎么死的？”

“解剖尸體時不小心劃傷了手指，然后傷口感染......”卡維胡謅了個外科醫(yī)生最常見的死因，“這也是為什么我一直在呼吁手術(shù)中要戴上手套的原因，不管怎么看，這種方法既保護(hù)了病人也在保護(hù)醫(yī)生。”

馬西莫夫似乎比卡維還要傷心：“技術(shù)如此精湛的外科巨匠竟然就這么隕落了？”

“他只是個小地方的外科醫(yī)生，一輩子待在自己的診所里，就算時不時有點亮眼的想法，但并不出名。”卡維用力鉆著桑蒂尼夫人的顱骨，無奈地?fù)u搖頭，“當(dāng)初是想讓我繼承診所，后來不幸身故，我就把診所賣了跑維也納來了。”

“好選擇，窩在鄉(xiāng)下又不出書立傳確實可惜。”馬西莫夫聽了這些唏噓不已：“唉......如果可以的話，真希望能和他好好聊聊。”

“老師，我們還是先專注手術(shù)吧。”卡維拔掉了手里的骨鉆，抹去了周圍的骨粉，“桑蒂尼夫人的顱骨已經(jīng)被我鉆開了。”

這應(yīng)該是馬西莫夫和周圍兩位外科醫(yī)生的第一臺神經(jīng)外科手術(shù)，手術(shù)臺還是原來那個手術(shù)臺，站位卻發(fā)生了不小的變化。因為腦子不像腹腔，經(jīng)不起一星半點的感染，所以腦袋周圍除了卡維和馬西莫夫外只允許站一位傳遞器械的二助。1

顱骨鉆被拿走，卡維特地留了一層硬腦膜，沒有繼續(xù)往下。2

就和行軍作戰(zhàn)一樣，手術(shù)也得做到兵馬未動糧草先行。手術(shù)室條件簡陋，助手不給力，抗感染能力也很差，為了盡量減少腦組織暴露時間，他暫時把穿刺放在一邊，先做好后續(xù)的分流通路，也就是聯(lián)通腹腔的埋管工作。3

“給我手術(shù)刀。”

卡維用刀子又在穿刺點下方做了一個淺切口，只到脂肪層，止血后用組織鉗夾住膠管前端用力往前探，然后打開鉗子擴開一定的區(qū)域，再夾住膠管往前探，再擴開。

在這種鈍性分離下皮下出現(xiàn)了一條明顯的隧道，但隧道長度與鉗子的長度有關(guān)，剛越過后腦就到極限了，出口被設(shè)在了頸邊。

畢竟是幾十年臨床實踐得出的結(jié)論，馬西莫夫很難第一時間看出這個操作的意義。

卡維解釋道：“這是為了桑蒂尼夫人接下去的日常生活考慮，需要盡量把膠管分段埋在皮下。”

消毒后的膠管探出頸邊出口，在外露出一小截，然后在鎖骨上方再次進(jìn)入皮下。同樣的套路同樣的距離，第二段出口被卡維設(shè)在胸前。緊接著就是第三段，從胸口直到上腹部探出，中間埋管工作告一段落。

最后，只要等上方腦室的穿刺完成，聯(lián)通上這根膠管，就可以在腹部做出新切口正式進(jìn)入腹腔。

這種類似開鑿隧道的工作，看似沒有難度，但其實有許多細(xì)節(jié)要考慮。

“皮下深淺一定要把握好，如果你們以后要做同樣的手術(shù)，請務(wù)必在尸體上多練習(xí)練習(xí)。”卡維放下了組織鉗，改用手術(shù)刀，“分離過深，會出血感染，淺了破壞營養(yǎng)供應(yīng)，皮膚很容易壞死，最好的深度就是在皮下的脂肪層，同時動作也要輕柔......”

看著這一路打隧道，穿膠管，別說那位遞手術(shù)器械的二助了，就連馬西莫夫也對卡維的基本功贊嘆不已。

vp分流手術(shù)說起來就是在身體上穿兩個洞，然后用管子把它們連起來，聽著很簡單，可真正落到實踐操作上卻滿是細(xì)節(jié)。現(xiàn)在只是一般的準(zhǔn)備工作，馬西莫夫就已經(jīng)沒什么自信了。

但卡維的操作卻更激發(fā)了他想要學(xué)習(xí)新技術(shù)的欲望：“接下去是不是得做腦室穿刺了？”

“對。”

如果是在現(xiàn)代，此時器械護(hù)士遞上手的應(yīng)該是一根帶金屬導(dǎo)芯的腦室穿刺針4。但現(xiàn)在條件有限，這種纖細(xì)的中空金屬管道很難制做，也不可能有現(xiàn)成的，臨時翻開圣瑪麗醫(yī)院外科器械箱進(jìn)入眼簾的都是些更粗的吸引頭。

置入腹腔的吸引頭太粗太長，普通針頭又太細(xì)太短。

市立總醫(yī)院倒是有類似粗細(xì)的銀管，是卡維為了給病人導(dǎo)尿讓拉斯洛做的。可這種管道只有前后兩個開口，對于蛋白含量較高的腦嵴液分流引流來說還是太過單一了，會導(dǎo)致引流不暢甚至梗阻。

面對這種困難，卡維只能在術(shù)前另辟蹊徑：“讓你們收集的羽毛筆呢？”

“都在石炭酸里泡著呢。”

“長度大約要10cm，直徑3mm。”這是卡維之前要求準(zhǔn)備的穿刺替代品，“上下有些浮動沒關(guān)系，關(guān)鍵在于周圍的羽毛得給我弄干凈。”

“全醫(yī)院上下一共55支筆，我們挑出了3支，為了去掉羽毛，我們還把管壁削掉了一層。”

“磨滑了么？”

“非常光滑。”

傳遞器械的二助送上了三根“穿刺管”，長度和直徑都符合卡維的要求。材質(zhì)上雖然沒有金屬那么堅固，但相比其他需要做分流的病人，桑蒂尼夫人使用的時間其實并不長。5

“這根前端太細(xì)，不能用；這根中間裂縫太多，不能用；這根......這根倒還不錯，不過得再加工加工。”

卡維用細(xì)針小心地在管壁上戳了幾個小洞，很快做成了19世紀(jì)簡陋版的腦室穿刺針。在保證外壁基本光滑的前提下，卡維手里拿著筆管，準(zhǔn)備從鉆孔處直接插入腦室。6

這是決定手術(shù)能否成功的關(guān)鍵，需要考慮穿刺的深度、角度和力度，任何一個出問題輕則昏迷重則直接死在手術(shù)臺上：“穿刺位置已經(jīng)確定，角度對準(zhǔn)前方眉弓，入針的深度么......”7

卡維邊解說，邊開始用力，將穿刺針頭扎了進(jìn)去。

整個手術(shù)劇場內(nèi)，沒有人說話，兩個助手也沒有任何其他的操作，所有注意力全部集中在了桑蒂尼夫人的腦袋上。

從頭皮到腦室距離并不長，在這短短的5cm距離中，主刀必須忍住巨大的心理壓力。尤其在穿刺針進(jìn)入了5cm后仍然沒有出現(xiàn)腦嵴液的時候，拋開雜念的主刀醫(yī)生就需要考慮許多因素，和病人的腦部結(jié)構(gòu)、和自己、甚至是和空氣斗智斗勇。

對于神經(jīng)外科新手而言，從針頭開始進(jìn)入大腦開始算起，直到深入頭皮5cm都沒見到腦嵴液的整個過程都非常磨人。惡心程度隨著深入不斷遞增，最后逼迫他們作出選擇。

這時候一般有兩種可能。

一種可能是穿刺深度還不夠，那就需要繼續(xù)向前，說不定再往前12mm就能進(jìn)入腦室了。可如果真的是方向不正確，那不管進(jìn)入多少距離都在損傷其他腦組織。

越深入，損傷越多也越重。

可能是腦室脈絡(luò)從，引發(fā)腦內(nèi)出血9。

可能是間腦，造成感覺障礙、情緒異常；也可能是腦干，影響自主呼吸和心率調(diào)節(jié)。10

如果醫(yī)生“慫”一些，可能會把沒有腦嵴液判定為自己穿刺角度有問題。這時候肯定不能半路改變穿刺方向，只能按原路退出穿刺針重新選擇合適的角度穿刺。

但重新穿刺并不代表面對的情況有所好轉(zhuǎn)，穿刺角度的問題依然存在。要是進(jìn)入5cm后管口出現(xiàn)了腦嵴液，那手術(shù)室內(nèi)皆大歡喜，可要是仍然沒有出現(xiàn)呢？

這時候是繼續(xù)深入，還是退出后再一次重來？

如果選擇繼續(xù)深入，那說明剛才的判斷有問題，那到底是這次角度正確，還是剛才自己選擇退出的角度正確？

如果選擇再次退出，重新穿刺即使成功了，總共三次的穿刺也已經(jīng)造成了相當(dāng)嚴(yán)重的大腦損傷，病人可能已經(jīng)失去了相當(dāng)多的神經(jīng)功能。而對醫(yī)生而言，這就是一次徹徹底底的失敗。

此類立竿見影的手術(shù)失敗極易讓主刀醫(yī)生產(chǎn)生心理陰影，會進(jìn)一步影響之后的其他手術(shù)。

而且這還是在手術(shù)成功的基礎(chǔ)上，如果連第三次也失敗了呢？

當(dāng)然，這些都是剛開始做穿刺手術(shù)的新手需要困擾的問題。像卡維這樣的老手，即使手上有生疏，對于穿刺角度的判斷不會出問題。

在進(jìn)入了差不多5cm后，卡維沒有猶豫，又自信地繼續(xù)往前探了34mm的距離。忽然，他的手指指腹感受到了一絲極其輕微的震動，緊接著在外的管口噴出了帶有不少血絲的清亮液體。

“針頭前端進(jìn)入腦室了，還需要往里再深入一段距離。”

馬西莫夫和他的學(xué)生看著噴出的腦嵴液，算是長舒了一口氣：“還要往里深入？”

“當(dāng)然。”卡維解釋道，“不然我在引流管周圍開那么多小洞干嘛，只靠前方一點很容易堵的。”

話音剛落，整根筆管都被他插入了桑蒂尼夫人的腦子里，只在外露出了一小段，“給我輸液閥門。”

這個閥門能在體外控制腦嵴液引流的流速，雖然比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所用的多功能分流管閥門差了許多，但總比什么都不接來得強。11

閥門靠前后的膠管把穿刺針和下放的膠管連在了一起，卡維手里能用的也就是外科常見的膠帶做封堵。連接處被直接封在皮下，切開的皮膚也重新用針線縫好，腦側(cè)總算是告一段落了。12

“這樣就差不多了吧？”

“接通閥門，接通下方的引流管，我們再給肚子開個洞，把另一端放入腹腔就行了。”卡維又放掉了一些血性腦嵴液，給桑蒂尼夫人的腦袋降了壓，然后按經(jīng)驗關(guān)掉閥門，開始處理腹部切口，“來，給我手術(shù)刀。”

現(xiàn)在沒有微創(chuàng)技術(shù)，也沒有合格的穿刺針，他只能在腹部做個稍大一些的切口，還是按照腹腔手術(shù)的步驟，層層分離肌肉和腹膜，把管子的另一頭放入大網(wǎng)膜。

之所以腦嵴液可以引流入腹腔，靠的就是大網(wǎng)膜極強的吸收能力，可以將腦嵴液重吸收進(jìn)入循環(huán)，在隔絕外界侵襲的情況下重新形成新的閉環(huán)。

這就是此類手術(shù)能成功的理論核心，為此除了腹腔引流外，腦室穿刺還可以經(jīng)頸部靜脈做心房引流。13

“所以，一切都要以完全封閉為前提。不僅顱骨開口要完全封閉，下方腹腔開口也得封閉，還有中間皮下埋管的部分......”卡維還是對手術(shù)有些遺憾，“如果中間所有膠管都能埋入皮下那該多好，現(xiàn)在只能寄希望于不要出現(xiàn)感染了。”

“卡維醫(yī)生，你已經(jīng)做得非常不錯了！”

馬西莫夫算是大開了眼界，這可比改良后的乳腺癌切除更讓人興奮，每一步都顯得那么新鮮刺激：“這種手術(shù)如果真的能長期減輕顱腦壓力，減輕頭痛，那在患有腦嵴液增多癥的孩子身上是不是也適用呢？”

“孩子畢竟是要長身體的。”卡維說中了重點，“身高增長就是個非常麻煩的問題。”

“如果真能成功的話，頻繁更換膠管其實也可以接受，畢竟這類孩子很快就死了，根本沒有其他辦法。”

“那就是感染方面的問題了，這種手術(shù)非常容易感染，操作一定要小心.......”卡維持悲觀態(tài)度，但還是笑著稱贊了他一句，“馬西莫夫老師想法也不錯，可以嘗試嘗試。”

手術(shù)在卡維的操作下完成了，接下去就是一些常規(guī)的術(shù)后觀察，同時還需要等桑蒂尼夫人醒來后反復(fù)調(diào)整腦嵴液的流速。

至于術(shù)后如何處理切口換藥，如何口服亞甲藍(lán)抗感染就不需要卡維親力親為了。他和馬西莫夫要做的就是通知在手書劇場外等候多時的艾德尼爾森，暫緩明天的電療行程。

可此時劇場外不只有艾德尼爾森和珍妮，還有桑蒂尼先生和另一位穿著黑色外衣的男人。

男人嘴里叼著卷煙，來回踱著步，神色竟然比所有人都要緊張：“他怎么還沒出來？”

“按理來說應(yīng)該快了。”艾德尼爾森還在回味剛才和珍妮的一番云雨，越來越不看好卡維的手術(shù)結(jié)果，“如果警長不介意的話，我倒是可以代勞。畢竟卡維醫(yī)生的手術(shù)難度非常高，出現(xiàn)意外才最不讓人意外。”

“我知道您醫(yī)術(shù)高超，可是......”維特犯了難：“可是那家伙只認(rèn)他一個人，其他醫(yī)生去了都沒用啊。”