十九世紀(jì)就醫(yī)指南 200.充氣實驗

本章說和評論恐怕要等到11月才能恢復(fù)，痛苦

腹腔內(nèi)外科手術(shù)的關(guān)鍵點無非就是游離解剖結(jié)構(gòu)、鉗夾阻斷、切割分離、縫扎和吻合。

看似簡單的幾個字，每一步都凝聚著反復(fù)練習(xí)的汗水，也凝聚著手術(shù)失敗后病人的健康和生命。卡維和在場所有醫(yī)生之間，差的不僅僅是150多年的醫(yī)學(xué)發(fā)展史，還差了三十年急診處理的經(jīng)驗。

只做過體表腫瘤切除、碎石和截肢的醫(yī)生不可能跟得上卡維的思路，也不可能看得懂他現(xiàn)在手術(shù)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，更不明白直腸腫塊切除后，斷端吻合的含金量。

他們只知道直腸吻合并不容易，但并不知道有多么不容易。

觀眾席上那么多醫(yī)生里，恐怕只有零星幾位曾經(jīng)挑戰(zhàn)過腹腔消化道手術(shù)的外科醫(yī)生才有一定的發(fā)言權(quán)。而在這些人中，真正接觸過并公開做過直腸手術(shù)的人，也就只有一個比爾羅特而已。

他自從坐上了主任醫(yī)生的位子后，就認(rèn)定自己未來的外科手術(shù)道路絕不會在表皮腫瘤和整容上浪費時間。

比爾羅特的目標(biāo)一直都是消化道，而在瑞士工作的那幾年里，他專攻的就是直腸癌。雖然總共也就做了四例，其中術(shù)后一月內(nèi)死亡兩例，一例死于一年后，但還是有一例存活至今。1

他選擇做直腸癌并不是因為直腸癌手術(shù)簡單易入手，而是因為直腸癌癥狀典型，也足夠明顯，便血、腸梗阻就是最直接的證據(jù)。

同時，直腸癌又是至今為止唯一一種可以做無創(chuàng)檢查明確診斷的消化道腫瘤，只需要做直腸擴(kuò)張鏡檢或者單純指檢就能明確。

而手術(shù)的方式不管是最初的18世紀(jì)早期還是現(xiàn)在的19世紀(jì)中葉，一直都是經(jīng)肛門做直腸腫瘤切除術(shù)。

在所有人都在震驚于卡維高超的腹腔手術(shù)功底的時候，比爾羅特的震驚卻止步于手術(shù)方式。因為只有他知道，從腹部皮膚進(jìn)入腹腔再到直腸周圍要經(jīng)歷多少解剖結(jié)構(gòu)。

“院長，你應(yīng)該知道從腹腔到直腸的手術(shù)路徑有多難。別說是活人，就算是死尸也未必能做好啊。”

“我對腹腔不熟悉”

比爾羅特手里拿的是寫了好幾頁的記錄本，兩眼則呆呆地看著不遠(yuǎn)處的手術(shù)臺，唯一想要做的就是沖上手術(shù)臺看看病人腹腔內(nèi)的情況：“你說，我要是現(xiàn)在上手術(shù)臺，卡維醫(yī)生會給我做助手的機(jī)會么？”

“手術(shù)應(yīng)該快結(jié)束了。”瓦特曼沒想到他是這個想法，“反正他一直都在維也納，以后有的是機(jī)會嘛。”

“關(guān)鍵的問題并不在醫(yī)生，當(dāng)然卡維醫(yī)生也很重要，但”比爾羅特嘆了口氣，“唉重點在于，下一位愿意手術(shù)的直腸癌病人不知道要等到什么時候了。”

卡維之所以選擇經(jīng)腹，一是因為事先沒有刻意去準(zhǔn)備腿架，沒辦法做成截石位。二還是因為經(jīng)腹和經(jīng)肛對他來說沒有太多的區(qū)別，為了契合這次手術(shù)的主題，選擇經(jīng)腹會更好一些。

而腹腔盆底手術(shù)也是普外和婦產(chǎn)科的重要基礎(chǔ)，在剖宮產(chǎn)日漸增多的維也納，給這些醫(yī)生們展示一下盆底手術(shù)沒什么壞處。

單純腫塊切除確實要比直腸癌切除簡單一些，免去了降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的切除，也少了周圍淋巴的清掃。但除此之外沒多大區(qū)別，腫塊所在腸段依然要切掉，斷開的腸管也依然要吻合。

而真正能體現(xiàn)出現(xiàn)代和19世紀(jì)差異的，還是在吻合器。2

還好卡維算是過來人，經(jīng)歷過手縫腸管的年代。如果換成那些年輕醫(yī)生，幾乎每臺手術(shù)都要上吻合器，可能很多人都已經(jīng)忘了腸道該如何做手動吻合了。

當(dāng)然，吻合器的存在肯定利大于弊，因為它彌補(bǔ)了許多手動縫合帶來的技術(shù)缺陷，降低了術(shù)后并發(fā)癥。3

把醫(yī)生的技術(shù)轉(zhuǎn)嫁一部分給機(jī)器，從而讓醫(yī)生去追求更高超的手術(shù)技術(shù)和思路，這一點肯定沒錯。但在卡維眼里，使用吻合器和練習(xí)原本的縫合技術(shù)并不沖突。

因為吻合器是商品，既然是商品就會有價值，而往往醫(yī)療商品的價值都不低，即使有保險、報銷，最后病人還是需要支付一筆錢。

對那些窮人來說，別人眼里可以承受的一筆器械費用，很有可能就是他們好幾個月的生活費。這時候強(qiáng)行使用吻合器就是在給病人找不自在，也是給自己找不自在，最好的辦法就是放棄昂貴的吻合器，選擇自己手動做吻合。

直腸不同于小腸，吻合不僅意味著將兩段腸管接在一起，還需要保證不損傷到下方的直腸括約肌。

這也是為什么在看到腫塊后需要第一時間確定和齒狀線距離的原因。

“這就是費爾南先生直腸上的腫塊。”卡維翻開這段直腸，顯露出內(nèi)部腫塊破潰的樣子，“腫塊長大到如此地步，手術(shù)切除確實是治療它的唯一辦法。”

場下觀眾們爆發(fā)出了熱烈掌聲，這臺持續(xù)了近4個小時的手術(shù)終于迎來了第二階段的尾聲。

但對卡維來說，手術(shù)開頭和結(jié)尾都一樣，都不能有半點馬虎：“現(xiàn)在他血壓心率怎么樣？”

“重新回到了120/70左右，心率95。”

“好，繼續(xù)監(jiān)測著”

卡維對費爾南的身體感到驚訝，同時也算松了口氣。

露天手術(shù)本來就有著各種各樣的風(fēng)險，單單光源就是個大問題，不僅空氣消毒無用，還需要面對不斷飄落的塵埃。反復(fù)多次使用乙醚會造成難以想象的后果，費爾南能堅持到現(xiàn)在也算個奇跡了。

“接下去我們需要吻合腸管，這需要一些技巧。”

卡維用持針器帶上絲線，說道：“我分別在腸管兩側(cè)端做牽引固定縫合，使兩斷端緊靠在一起。然后用絲線再做后壁的內(nèi)翻連續(xù)縫合，每縫一針時均須將線抽緊。這關(guān)系到吻合口的封閉性，不能留下任何縫隙。”4

說完，他便快速完成了后壁縫合，然后將縫線與做牽引的絲線打結(jié)：“前壁的手法與后壁相同，一樣要做內(nèi)翻連續(xù)縫合，最后與另一側(cè)的牽引縫合絲線打結(jié)。這樣做是為了防止避免連續(xù)縫合收縮太嚴(yán)重，導(dǎo)致管腔狹窄。”

其實縫合手法和之前一樣相當(dāng)樸實，并沒有特別出彩的地方，真正值得讓卡維說出“技巧”的地方，其實是在縫合之后。

“直腸段缺乏漿膜包裹，斷端吻合很容易發(fā)生吻合口瘺。”

卡維放下縫合針線，仔細(xì)檢查了吻合口，說道，“大家也知道直腸是干嘛用的，一旦出現(xiàn)吻合口瘺，病人除了再次手術(shù)做二次吻合外，沒有別的處理方法。所以這里的技巧除了指縫合之外，還指的是檢查吻合是否嚴(yán)密的一種實驗。給我拿盆生理鹽水過來”

在貝格特準(zhǔn)備鹽水的同時，卡維選了一根灌腸器。

“把水倒進(jìn)肚子。”

“全倒進(jìn)去？”

“先倒200ml，我看看能不能把吻合口埋進(jìn)去。”

貝格特點點頭，將生理鹽水倒進(jìn)了費爾南的腹腔，直到直腸吻合口全被水淹沒這才停手。

卡維則在他倒入鹽水的時候，讓達(dá)米爾岡給費爾南的直腸來了一管子空氣。100多ml的空氣進(jìn)入費爾南的直腸，以內(nèi)壓力的關(guān)系，其中有些細(xì)小的空氣經(jīng)吻合口的縫隙鉆進(jìn)了腹腔。

“看到氣泡了么？”

“看到了。”

卡維湊上喇叭，大聲說道：“直腸手術(shù)做最后吻合的時候請一定要記住，做一做空氣灌腸實驗。不管是誰主刀，大家都是人，都難以擺脫犯錯的可能。比如現(xiàn)在，就有一小串氣泡進(jìn)入了腹腔的鹽水池里，這就是漏針的表現(xiàn)。”

說罷，他讓赫曼用金屬吸引管吸走了肚子里的生理鹽水。

“縫合出問題是常有的事情，只要及時做好補(bǔ)救措施就行。”

卡維輕輕探手進(jìn)入直腸所在的位置，再次把手術(shù)位置暴露在眼前。他輕輕揉捏了下斷端兩側(cè)的縫合口，這才發(fā)現(xiàn)了縫合一角漏了一針或許只是半針。

“確實有漏，但補(bǔ)救也不難，只需要掛上一針就行。”卡維邊做縫合，邊說道：“再來點水，我還得再做一次”

手術(shù)在第二次充氣試驗成功之后，進(jìn)入最后的收尾階段。

沒到這個時候，卡維都會總結(jié)今天手術(shù)中的得失：“首先還得感謝費爾南先生的身體，雖然靈魂出賣給了惡魔，但這具身體卻讓我完完整整展現(xiàn)出了兩臺手術(shù)的全過程。其次我要談的，是輸液瓶里的藥品。”

1號輸液瓶里的是腎上腺提取液，是今天手術(shù)當(dāng)仁不讓的隱形主角。

沒有它，整臺手術(shù)或許會在切掉脾臟的時候就結(jié)束掉，因為費爾南在前一個多小時里就耗去了絕大多數(shù)的精力。正是因為腎上腺提取液中不僅含有腎上腺素和那些亂七八糟的別的激素產(chǎn)品，才能讓手術(shù)展示到現(xiàn)在。

2號輸液瓶里的是垂體提取液。

比起腎上腺素，垂體的作用沒那么霸道，但對費爾南的上消化道出血，垂體提取液卻能很快解決他的出血問題。因為垂體后葉素一直都是醫(yī)院里非常好用，也非常常見的止血藥。

“長達(dá)4小時的手術(shù)，靠的不是我的技術(shù)，而是這兩種藥物。”

卡維又一次給自己做起了：“之前也已經(jīng)提過了，這兩塊藥物的售價10克朗，非常便宜。如果想要選擇兩瓶一起的套餐，卡拉奇藥廠會給特價。同時，我們也會和拉斯洛先生的鋼鐵廠一起推出血壓計腎上腺垂體的外科手術(shù)大禮包，具體售價可以去卡拉奇藥廠咨詢。”

推銷也算是卡維手術(shù)中的一個特色，自從有了專利之后，他都會在手術(shù)間期穿插一些。

初衷不只是為了給自己增加收入，也是希望在賺錢的同時，讓那些醫(yī)生養(yǎng)成良好的藥物、器械使用習(xí)慣。

為了保證這些藥物的普及性，專利時間并不長久，一年之后他就會公布制備方法。這并不是在送錢，想要賺錢做什么都能賺，卡維也不缺錢，單是之前在圣瑪麗醫(yī)院做的那臺腦室分流術(shù)就給卡維帶來了400克朗的收入。

在這種情況下還死掐著專利不放格局就小了。

縫合完腹膜，重新檢查腹腔內(nèi)各種臟器，在確定沒有遺留紗布器械之后，沖洗兩次腹腔，然后開始關(guān)腹。

這臺從下午一點一直持續(xù)到五點的復(fù)雜腹腔手術(shù)，終于在卡維的一聲“手術(shù)結(jié)束！”中落下了帷幕。

卡維脫下皮裙、手套，頭也不回地離開了手術(shù)廣場的中央，但等待費爾南的并不是什么術(shù)后護(hù)理病房，而是愛德華的宣判。畢竟他只是一個用來展現(xiàn)手術(shù)的死刑犯，沒有對自己生命討價還價的余地。

但和甩手掌柜卡維不同，愛德華現(xiàn)在非常為難。

手術(shù)大獲成功，觀眾也都在興頭上，這時候宣布把剛救活的病人送上絞刑架就顯得非常尷尬：“恭喜卡維醫(yī)生的手術(shù)成功了，這實在出乎了我的意料。對于這樣一位死刑犯，一位身背十幾條人命的惡魔，我覺得沒有必要再給予他憐憫了。”

然而廣場上除了兩名劊子手外，并沒有準(zhǔn)備行刑的工具，沒有鍘刀也沒有絞架，甚至絞索都沒帶。

包括愛德華在內(nèi)的所有人都認(rèn)定手術(shù)會失敗，就連卡維也是如此。

可誰又能知道術(shù)中會出現(xiàn)那么大的變故，診斷不斷在變，手術(shù)方案也在變。愛德華口中的手術(shù)就是上帝的啟示，既然上帝如此安排，民眾也沒什么猶豫的。

還沒等愛德華開口，全場就開始陸續(xù)響起了“活下去，活下去，活下去”的聲浪。