十九世紀(jì)就醫(yī)指南 231.心包切開引流

心臟減壓最早見于17世紀(jì)，一位名叫里奧拉納斯的外科醫(yī)生選擇從正面切開心包。為此他不僅需要用小刀切開病人的皮膚，還需要給胸骨打孔，步驟異常繁瑣。

但因?yàn)闆]有麻醉，手術(shù)過程很快就完成了。

結(jié)局如何已不可考，唯一明確的是給心臟減壓的手術(shù)就這么流傳了下來。即使出現(xiàn)了創(chuàng)傷更小的經(jīng)皮穿刺術(shù)，切開減壓也能以心包壓塞最后處理手段的姿態(tài)，出現(xiàn)在外科治療的項(xiàng)目之中。

甚至在20世紀(jì)早期，心包切開引流因?yàn)橐曇氨┞度娴葐栴}，安全性要高于經(jīng)皮盲穿的心包穿刺。這種情況直到影像學(xué)崛起，并成為外科重要支撐后才得以改善。

但如此有效的心包切開引流術(shù)并不是常規(guī)手術(shù)，真正愿意做這個手術(shù)的外科醫(yī)生非常少。

主要原因?yàn)閮牲c(diǎn)。

第一點(diǎn)在于極少人了解的外傷時(shí)血液的凝固機(jī)制。

血液經(jīng)心臟破口外溢到心包腔內(nèi)，立刻就會啟動凝血程序，不需要太久就能形成一團(tuán)凝固的血凝塊。而對于這一過程的發(fā)現(xiàn)和確定，則是一個相當(dāng)漫長的過程。

從1842年發(fā)現(xiàn)血小板后，生理學(xué)家們前赴后繼用了百年時(shí)間陸續(xù)發(fā)現(xiàn)纖維蛋白、纖維蛋白原、凝血酶、凝血酶原1

醫(yī)學(xué)是一個由多種知識堆積而成的學(xué)科，看似內(nèi)外科之間有很大的差別，但任何一個分支的發(fā)展都受限于整體知識的發(fā)展水平。

1866年的奧地利自然沒人理解血液為什么會凝固，也沒人知道血液什么時(shí)候會凝固。能了解癥狀并診斷心包積液的醫(yī)生雖然有，但數(shù)量極為有限，而敢于在診斷之后執(zhí)行穿刺手術(shù)的人就更少了。

如果在穿刺之后發(fā)現(xiàn)沒能回抽出血液，那所有人都會選擇放棄。

他們會像剛才那些外科醫(yī)生那樣質(zhì)疑自己的判斷，以為傷員并沒有出現(xiàn)心包壓塞。即使診斷明確，他們也會質(zhì)疑自己的穿刺技術(shù)，認(rèn)為沒能穿刺出血液是刺入的位置不對。

第二點(diǎn)在于心臟手術(shù)的禁忌性。

就算再權(quán)威的外科醫(yī)生都得承認(rèn)，心臟外傷存活的可能性非常小。即使勉強(qiáng)給心臟做了手術(shù)，也會引發(fā)一系列問題，比如術(shù)中大出血和難以預(yù)防的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

而術(shù)后的出血本身也有可能形成新的心包積液，讓手術(shù)成為無用功。

所以，在相當(dāng)長一段時(shí)間里，給心包做切開手術(shù)被認(rèn)為是一件愚蠢的選擇，這種主流看法左右著外科醫(yī)生的決定。卡維現(xiàn)在都不需要回維也納，手術(shù)室里就能聽到類似的反對聲音。

“你要給心包做引流？這真的合適么？”

“心臟可不是腹腔，切開心包會帶來難以預(yù)估的風(fēng)險(xiǎn)。”

這些還只是小打小鬧，真正讓卡維覺得麻煩的還是比爾羅特。

這位虔誠的奧地利天主教徒就和神圣羅馬帝國皇室一樣，對心臟有著極其特殊的信仰：“心臟是人的靈魂居所，在心臟上動手術(shù)室對外科藝術(shù)的褻瀆！”

卡維：？？？

“我不是第一個切開心包腔的外科醫(yī)生。從1617世紀(jì)開始，就已經(jīng)陸續(xù)有醫(yī)生這么干過了。”卡維站在手術(shù)臺邊，一邊確認(rèn)生命體征一邊尋找手術(shù)切口位置，“褻瀆就褻瀆吧，只要傷員能活下去就行。”

“不！你不懂！”比爾羅特勸道，“那些企圖在心臟上做手術(shù)的外科醫(yī)生，最后都落得身敗名裂的下場。你可以去翻翻醫(yī)學(xué)史，他們中的許多人都沒能留下名字。”

“我對能不能留下名字沒興趣。”卡維說道，“手術(shù)有跡可循，并且對傷員有益，我自然要試一試！”

比爾羅特長嘆了口氣，心中滿是無奈。要是放在四個月前，他或許還能用外科學(xué)院副院長的身份和對外科手術(shù)的自信，和卡維據(jù)理力爭，但現(xiàn)在他已經(jīng)失去了這么做的底氣，只能站在一旁直搖頭。

他的退卻并沒有改變周圍醫(yī)生的態(tài)度，在比爾羅特的帶頭下，其他反對聲音漸起。不過他們并沒有從玄學(xué)角度考慮，而是站在了更為理性的角度思考問題：

“即使有跡可循也非常危險(xiǎn)！”

“現(xiàn)在傷員的生命體征并不危急，而且在麻醉之前他意識也算清醒，這應(yīng)該不是心臟手術(shù)的指征吧？”

“但心包壓塞的診斷沒問題。”卡維仍在解釋，“不管怎么說，我需要打開他的心包，去掉積壓在心包腔里的血凝塊。”

“有沒有可能，我只是說可能，心包壓塞可以自行緩解？血凝塊可能會被自行吸收掉，之前已經(jīng)有生理學(xué)家做過解釋。換個角度考慮，那些接受了手術(shù)的病人或者傷員，都沒有好結(jié)果，不如選擇內(nèi)科方向的保守治療。”

“他們手術(shù)后的結(jié)果不好，那是因?yàn)椴∪饲闆r太過嚴(yán)重。而且手術(shù)沒有做好消毒工作，死因并非手術(shù)本身，而是術(shù)后引起的嚴(yán)重化膿性心包炎。”

“可一旦手術(shù)失敗.”

卡維回頭看向那幾位還在勸他罷手的醫(yī)生：“我已經(jīng)決定了。”

他從來不是一個喜歡解釋的人，尤其在下了決定之后，解釋無非是幫助對方進(jìn)一步接受事實(shí)罷了。可要是對方堅(jiān)持不接受，那卡維也會選擇放棄解釋。

自從當(dāng)上外急主任后他就變得越發(fā)頑固，除非有家屬出面叫停，否則決定好的手術(shù)沒人能攔下。

現(xiàn)在他的權(quán)力空前高漲，早就對這些建議失去了耐心。況且羅熱里尼的情況本來就特殊，能堅(jiān)持到現(xiàn)在的心臟火器傷極其稀少，其中運(yùn)氣占了很大的比重，如果放棄，下次想要遇到這樣的傷員不知道得等到什么時(shí)候。

診斷明確，傷口應(yīng)該位于左心室，從傷情發(fā)展的速度來看破口并不大，傷員的癥狀越來越明顯，生命體征卻相對穩(wěn)定，又在后勤準(zhǔn)備最好的奧爾米茨要塞總醫(yī)院.

按照現(xiàn)代軍事醫(yī)學(xué)的做法，這樣的傷員應(yīng)該第一時(shí)間開胸做心包切開心臟修補(bǔ)。

卡維也是這么考慮的。

卡維也是人，能力再強(qiáng)也不可能超出正常外科醫(yī)生的極限。作為人，想要做到每個決定都正確是不可能的。

所以為了追求完美，他每次在正式確定手術(shù)方案之前都會再三考慮所有條件。雖然卡維本人覺得自己是出于安全考慮，重新審視了手術(shù)方案的正確性和成功率，但其實(shí)周圍的聲音早已潛移默化地改變了他的想法。

在用先進(jìn)一百多年的外科技術(shù)來主導(dǎo)手術(shù)之前，卡維需要考慮許多別的因素。比如現(xiàn)在糟糕的手術(shù)室環(huán)境、自己并不算太熟練的心胸外技術(shù)、周圍那些毫無心胸外經(jīng)驗(yàn)的助手們。

此外，術(shù)中不穩(wěn)定的麻醉，子彈彈道最后停留的位置，心臟破裂情況是否嚴(yán)重等等也是需要重點(diǎn)考慮的對象。

為心臟縫合破口難度很高，但并非不能做，只是出于安全性的考慮，現(xiàn)在是否真的需要強(qiáng)行打開胸腔做縫合，還需要仔細(xì)斟酌。這其中最讓他糾結(jié)的，還是心臟破口大小的問題。

從現(xiàn)如今的各項(xiàng)因素來看，心臟破口應(yīng)該不大，可能只是不足1cm的切線傷，位置又在心肌較厚的心室，出血量可能并不多，甚至于會自行凝固止血。

這種小傷口雖不至于做保守治療，但是否需要在心包壓塞的情況下直接做危險(xiǎn)的縫合，卡維需要打上一個問號。

周圍反對的聲音被壓了下去，但卡維自己心里的反對聲音卻慢慢爬了起來。

直接做心臟縫合是否真的和其他人說得那樣過于冒險(xiǎn)了？

是否可以做姑息治療，只處理現(xiàn)在的心包壓塞，將已經(jīng)被血凝塊堵住的心臟缺口放一放。等解除了心包壓塞之后，密切觀察傷員的情況，如果術(shù)后又出現(xiàn)壓塞復(fù)發(fā)，再選擇危險(xiǎn)的心臟修補(bǔ)術(shù)。

或者可以在清楚心包腔內(nèi)血凝塊的時(shí)候仔細(xì)觀察心臟搏動后的情況，如果出現(xiàn)新鮮血液外溢，再考慮做心臟縫合也不遲

在外人眼里，卡維從口頭上明確了用手術(shù)來治療心包壓塞，到接過手術(shù)刀準(zhǔn)備下刀之間，只過了不到半分鐘的時(shí)間。但在卡維的腦海里卻已經(jīng)預(yù)演了許多可能出現(xiàn)的情況，甚至于罕見的偽心包壓塞也在他的考慮范圍之內(nèi)。2

這些綜合情況最后鬼使神差地改變了卡維之前的決定。

他將原先的心包切開引流心臟修補(bǔ)，改成了單純的心包切開引流，剩下的心臟修補(bǔ)則被他放在了心包切開術(shù)之后。這是一種求穩(wěn)的表現(xiàn)，因?yàn)榭ňS對心臟修補(bǔ)的成功率也沒有太大的把握。

他倒不是覺得失敗會影響自己的地位和身份，他在意的是這臺手術(shù)如果失敗，那后續(xù)敢于做類似手術(shù)的醫(yī)生數(shù)量將會大幅度下降。

既然選擇了單純的心包切開引流，那手術(shù)位置也需要做變動。

心臟縫合選用的第五第六肋間隙切口會有各種并發(fā)癥，如果只是切開心包的話，選擇劍突下切口更為安全可靠。

劍突下心包開窗術(shù)是很常見的心包引流方法，適應(yīng)癥就是像這樣的嚴(yán)重心包壓塞。

為了能救下傷員的性命，這個手術(shù)甚至都沒有絕對禁忌癥。即不管傷員有什么特殊情況，只要醫(yī)生判斷心包壓塞威脅到了生命，就能選擇立刻做這個手術(shù)。

在那么多主刀醫(yī)生面前演示手術(shù)整個過程就是希望他們能掌握這種手術(shù)，因?yàn)樵谥蟮膽?zhàn)場上隨時(shí)都會出現(xiàn)同類病人。

卡維讓盧修斯和戈拉姆上臺，用手術(shù)刀輕輕劃開了羅熱里尼的劍突下緣：“我記得1810年法國一位叫拉瑞的外科醫(yī)生冒著丟掉工作的風(fēng)險(xiǎn)，勇敢地給一位縱隔腫瘤病人引流了心包積液。當(dāng)時(shí)他切開的位置是第四肋軟骨，順著這個解剖位置垂直向下”

“我有印象。”盧修斯忽然說道，“病人活了23天，最后死于了嚴(yán)重心包炎。”

“所以說術(shù)前術(shù)后的消毒工作很重要。”

卡維的手術(shù)刀進(jìn)入了羅熱里尼劍突下的5cm縱行切口處，繼續(xù)向下，切開了腹白線，分離發(fā)現(xiàn)劍突：“我選擇的是避開了胸腔的劍突下切口，能保證熊肋骨的完整性，并發(fā)癥也小得多.給我咬骨鉗。”

他要做的是切掉向下影響手術(shù)入路的劍突，暴露手術(shù)視野。不管手術(shù)指征是否明確，也不管手術(shù)是否真的適合羅熱里尼，至少卡維的技術(shù)操作手法足夠折服這些反對的聲音。

咔嚓幾聲后，劍突被移除。

“來，沖洗一下碎骨渣。”卡維繼續(xù)向下，分離兩側(cè)胸膜，然后找到下方的膈肌，“一人一個鉤子拉開好，給我針線和四把止血鉗。”3

針線的作用并不在縫合，而在于接下去的心包開窗。

卡維牽開胸骨斷端，很快就看到了心包。和正常的心臟不同，此時(shí)的心包并沒有跟隨心臟一起跳動，而是顯得非常飽滿，就像一個被灌滿了清水的塑料袋。

“壓塞情況已經(jīng)很嚴(yán)重了，再不打開引流肯定會出事.”

卡維用手術(shù)刀和剪刀在心包上開了一個小缺口，四處分開后，用四根縫合線和四把止血鉗牽開心包窗口的四角，給自己接下去清除血凝塊創(chuàng)造空間。4

“看到這些黑色膠凍樣的東西了么？”卡維接過戈拉姆遞來的吸引器，“我覺得伱們經(jīng)常做解剖應(yīng)該很清楚這些是什么。”

“血凝塊。”

“因?yàn)檫@些血凝塊填塞在心包腔里嚴(yán)重影響了心臟跳動，所以才會產(chǎn)生一系列癥狀。”卡維手里的吸引器開始工作，“我們要做的就是把礙事的血凝塊去掉”

也許是經(jīng)過了拉斯洛鑄造廠的改良，吸引器的吸力已經(jīng)上了一個臺階，當(dāng)一大塊半固體的血凝塊鉆進(jìn)吸引管道后，一股暗紅色的粘稠液體好似瀑布一般從上方心包間隙中滲了下來。

“紗布！”

卡維馬上意識到原先在心臟破口上的血凝塊出現(xiàn)脫落，僅僅靠一個小窗口根本無法做到止血。他把縫合針線交給了一助盧修斯，吸引器給了戈拉姆：“吸引器和紗布止血，然后快速縫合心包。”

兩位助手根本沒跟上他的思路，見到剛才的場面仍然沒有反應(yīng)過來：“我來縫合？”

“心臟在漏血，我現(xiàn)在要馬上做心臟修補(bǔ)。”話音剛落，卡維的手術(shù)刀已經(jīng)落在了羅熱里尼的第五肋骨上方的皮膚.

(本章完)