十九世紀(jì)就醫(yī)指南 289.人術(shù)分離

19世紀(jì)的外科還處在盤古開天地的中間階段，明面上已經(jīng)分出了泌尿、產(chǎn)科和婦科，但許多外科醫(yī)生的技術(shù)卻是通用的，沒(méi)有明確分科。

就比如現(xiàn)在正在2號(hào)手術(shù)劇場(chǎng)里的居永，他師從莫西埃，是阿爾巴蘭的師兄，專研的方向就是尿路狹窄和前列腺。莫西埃暫時(shí)離開主宮醫(yī)院后，他就是這兒泌尿科里的主任，正兒八經(jīng)的泌尿外科醫(yī)生。

但現(xiàn)在，居永卻被要求在這臺(tái)手術(shù)里擔(dān)當(dāng)一助。

而站在他對(duì)面的手術(shù)主刀是外科大主任塞迪約，和瓦特曼差不多的年紀(jì)，正在做的是在外科史上的空白——胃部分切除術(shù)。

“做的什么？？？”

卡維以為自己聽(tīng)錯(cuò)了，讓阿爾巴蘭又重復(fù)了一遍：“病人罹患了胃出口癌，上腹部能看到明顯的包塊，塞迪約教授想切開他的肚子，把腫瘤和他胃遠(yuǎn)端所有組織一起切除。”

聽(tīng)上去很靠譜，現(xiàn)代幽門癌做的胃部分切除雖然復(fù)雜但危險(xiǎn)性已經(jīng)大大降低，基本所有三甲醫(yī)院的普外科都能做。

但現(xiàn)在是1866年11月10日，稱為胃腸手術(shù)鼻祖的比爾羅特正在奧爾米茨要塞照顧大批傷兵。離全世界第一例胃切除手術(shù)正式成功，還有整整14年時(shí)間。

當(dāng)然卡維相信，在自己的幫助下完成這臺(tái)手術(shù)的時(shí)間會(huì)大大縮減，但完成這臺(tái)手術(shù)的人就算不是自己也不該是法國(guó)人才對(duì)。

以巴黎現(xiàn)在的手術(shù)技術(shù)和器械基礎(chǔ)，手術(shù)成功率無(wú)限接近0。

“這手術(shù)可不容易啊。”

卡維說(shuō)得格外委婉，因?yàn)殡S便想想就能找到許多其他外科醫(yī)生無(wú)法處理的難點(diǎn)，包括游離胃和十二指腸的細(xì)節(jié)、·外溢的胃酸、合適的吻合方式等等：“那位塞迪約教授以前做過(guò)這種手術(shù)么？”

“做過(guò)一次，病人死在了手術(shù)臺(tái)上。不過(guò)教授為了今天已經(jīng)練習(xí)了好幾個(gè)月，應(yīng)該沒(méi)問(wèn)題的。”阿爾巴蘭眼中滿是崇拜，“當(dāng)然，手術(shù)本來(lái)就有著巨大的風(fēng)險(xiǎn)，什么事兒都有可能發(fā)生。”

話說(shuō)得很中肯，但只要是個(gè)明白人，就應(yīng)該從那位來(lái)?yè)u人的助手臉上看出手術(shù)不太妙。

“手術(shù)到哪一步了？”普外本就是急診外科的重點(diǎn)項(xiàng)目，胃腸更是其中的重頭戲，卡維不可能不懂，“游離十二指腸？還是在切除腫瘤？或者說(shuō)已經(jīng)準(zhǔn)備做吻合了？”

助手臉色煞白，連連搖頭：“我，我也不是很懂，我只是按居永老師的要求過(guò)來(lái)找阿爾巴蘭醫(yī)生而已。”

“好吧”

在短短兩分鐘內(nèi)，卡維的腦海里已經(jīng)想出了好幾種手術(shù)方案和可能出現(xiàn)的問(wèn)題，并且很快就備齊了各種補(bǔ)救措施。如果真需要自己上臺(tái)，不至于什么都做不了。

但手術(shù)靠的不只有技術(shù)，還有其他方方面面的支持。

卡維能想到對(duì)方嘗試這種手術(shù)的初衷，無(wú)非是因?yàn)橛辛巳砺樽恚o了他們更多的操作時(shí)間。雖然手術(shù)死亡率很高，但只要愿意手術(shù)的病人不斷增加，總會(huì)遇到成功的。

可惜塞迪約沒(méi)有認(rèn)識(shí)到外科所需準(zhǔn)備工作的多樣性。

沒(méi)消毒，沒(méi)口罩，沒(méi)手套，也沒(méi)輸血，更沒(méi)有急救用的藥品和相應(yīng)的對(duì)抗措施，就連生命體征的監(jiān)測(cè)都做不到。這種隨時(shí)都伴隨著危險(xiǎn)的三級(jí)手術(shù)，過(guò)程中充滿了陷阱

三人繞過(guò)人流，推開手術(shù)劇場(chǎng)大門，直接沖擊眼球的是場(chǎng)內(nèi)緊張的手術(shù)畫面，而周圍則是和維也納手術(shù)劇場(chǎng)差不多的觀眾。

主宮醫(yī)院其實(shí)更像一座教堂醫(yī)院，院內(nèi)包括治療在內(nèi)所有項(xiàng)目都是免費(fèi)的，當(dāng)然手術(shù)劇場(chǎng)只對(duì)內(nèi)開放，觀眾至少也得是前來(lái)實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生。

他們都穿著灰色或者黑色的正裝大衣，手里拿著筆和本子，雖然有交流但都很克制，所有人的目光都匯集在那20cm長(zhǎng)的切口上。

全場(chǎng)唯一能聽(tīng)到的只有主刀醫(yī)生塞迪約的叫聲:“快，紗布！快，壓在這里，這里出血很嚴(yán)重！”

“吸引器在哪兒？我什么都看不見(jiàn)，趕緊吸，快吸！”

“燈光再低一點(diǎn)！”

阿爾巴蘭不敢多吭聲，進(jìn)門后就在助手的幫助下?lián)Q上手術(shù)皮裙，別過(guò)卡維走了過(guò)去：“老師，教授，我來(lái)了。”

“你剛才去哪兒了？”

“我，我去了”

“算了算了，趕緊再去拿個(gè)吸引器，一起幫著吸，出血太多了。”

胃和十二指腸周圍有大量血管，游離時(shí)需要格外小心。尤其是十二指腸，不僅血供豐富，結(jié)構(gòu)上還是許多重要腹腔臟器的交匯點(diǎn)。

一邊是膽管、門靜脈，另一邊則是胰腺，而它本身的位置也靠后，游離有困難。在術(shù)野本身就不夠清晰的情況下，做到不出血或者說(shuō)盡量少出血是完成整臺(tái)手術(shù)的基礎(chǔ)。

如果連這點(diǎn)都做不到，那手術(shù)近似于謀殺，根本沒(méi)有做的必要。

卡維微微搖頭，以外人眼中醫(yī)學(xué)生的身份一個(gè)人走上觀眾席，在角落里找到個(gè)位子，想看看接下來(lái)的后續(xù)。

然而才剛站定沒(méi)多久，病人情況就急轉(zhuǎn)直下，一旁經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士只是搭了脈搏就知道大事不妙：“教授”

塞迪約此時(shí)全神貫注，兩眼死死盯著上腹部的巨大切口：“很好，血似乎止住了，再來(lái)點(diǎn)紗布，再加把勁！等視野清晰之后，我們?cè)僮鲆淮文[瘤邊緣的鉗夾，然后”

“塞迪約教授！”

護(hù)士忍不住又叫了他一聲，這位已經(jīng)62歲的外科醫(yī)生總算有了反應(yīng)：“嗯？怎么了？”

“病人他”護(hù)士輕嘆了口氣，接著便是搖頭，一種委婉表達(dá)病人死訊時(shí)的招牌動(dòng)作。

塞迪約馬上就猜到了結(jié)果，但心里仍不死心：“到底怎么了？”

“波里斯先生的脈搏消失了。”

阿爾巴蘭丟下吸引器，用沾著鮮血的手搭在了病人的頸動(dòng)脈上，沒(méi)一會(huì)兒又將手指移向了口鼻。結(jié)果不言而喻，病人心跳呼吸完全停止，沒(méi)有扛過(guò)大量失血帶來(lái)的休克。

隨著他的停手，所有人也跟著停下了手。

塞迪約一時(shí)間無(wú)法接受這一事實(shí)，腦袋嗡嗡直響，連基本的站立都做不到。但出于全歐洲最古老醫(yī)院外科主任的自尊，他還是在其他助手的幫助下穩(wěn)住了場(chǎng)面：

“我在此不得不宣布波里斯先生的死亡，他沒(méi)能熬過(guò)手術(shù)中的大出血。這很不幸，手術(shù)非常可惜，只差最后幾刀就能切下腫瘤了，我沒(méi)能挽回他的生命”

這時(shí)，探入病人腹腔的另外兩根吸引管依然在工作，腹腔內(nèi)的積血被吸了個(gè)干凈。居永手里的紗布也沒(méi)有停下，而是小心翼翼地擦掉了剩余的血跡，將腫瘤暴露了出來(lái)：“阿爾巴蘭，去拿組織鉗。”

“好。”

賽迪約心有不甘，真心希望能再來(lái)一位病情相似并且急需手術(shù)的病人。

但腹部腫瘤只有長(zhǎng)到可以靠手們及的程度才能確診，加上病人對(duì)手術(shù)還有抵觸情緒的，想再找到這樣的手術(shù)對(duì)象完全就是看運(yùn)氣。

唉

忽然臺(tái)上的觀眾席響起了些零碎的掌聲，伴隨著一句“賽迪約教授的創(chuàng)新精神真是讓人耳目一新”，眾人的彩虹屁噴涌而出，在漸漸激烈的掌聲中，變得越發(fā)刺耳。

和卡維不同，塞迪約似乎非常喜歡這種褒獎(jiǎng)，或許這才是他堅(jiān)持手術(shù)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。

他的手術(shù)并沒(méi)有結(jié)束，手術(shù)劇場(chǎng)也不允許半吊子的手術(shù)：“接下去我們要為波里斯先生切除腫瘤然后將它侵犯的胃遠(yuǎn)端及一部分十二指腸也一并切除。”

又是一次典型的人術(shù)分離，在卡維提升了維也納整體手術(shù)的成功率后，有段日子沒(méi)見(jiàn)到這種情況了，現(xiàn)在看來(lái)感慨萬(wàn)千。

不過(guò)和當(dāng)初看希爾斯不同，他現(xiàn)在不再抱著單純批判的眼光去看待這種現(xiàn)象，而是變得更為客觀。

包括塞迪約在內(nèi)絕大多數(shù)外科醫(yī)生，并不傻，都知道病人生死才是最重要的目的，可他們依然選擇保留原先對(duì)手術(shù)的認(rèn)知。

即病人的生死是病人的，醫(yī)生肯定在意，但也沒(méi)那么在意。而醫(yī)生的手術(shù)則歸醫(yī)生，手術(shù)成功與否看的是能否完成原定手術(shù)目標(biāo)，病人存活則可以看作完成既定目標(biāo)時(shí)的一種意外。

這并不是他們冷血、無(wú)知、心理扭曲，而是一種為了減輕手術(shù)失敗帶來(lái)罪惡感所產(chǎn)生的特殊借口。

畢竟在這個(gè)年代，病人死了是意外，活下來(lái)從某種意義上來(lái)說(shuō)也是一種意外。

不出意料，在波里斯先生被宣告死亡之后，原本手忙腳亂的手術(shù)團(tuán)隊(duì)反而變得冷靜許多。沒(méi)有生命的重壓讓他們的手法漸漸老練嫻熟，每個(gè)人臉上也沒(méi)了剛才的緊張。

看來(lái)他們還是更習(xí)慣解剖死尸，而不是治療活人。

卡維已經(jīng)很就沒(méi)見(jiàn)過(guò)那么夸張的內(nèi)臟腫瘤了，就算距離那么遠(yuǎn)也依然能看到病人的幽門腫成一個(gè)蘋果。周圍有破潰，有黏連，腹腔肯定有轉(zhuǎn)移，從現(xiàn)代角度去看，其實(shí)并不適合手術(shù)。

如果撇開這點(diǎn)，單論手術(shù)方式的話，卡維還是更傾向于畢i式手術(shù)。

這個(gè)稱呼“畢”的來(lái)源即是比爾羅特的billroch，術(shù)式從140多年前創(chuàng)造至今經(jīng)過(guò)各種改進(jìn)和微調(diào)，仍然活躍在普外科的手術(shù)臺(tái)上。

畢i式直接吻合殘胃和十二指腸，操作簡(jiǎn)單，吻合后胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，所以并發(fā)癥相對(duì)較少。1

優(yōu)點(diǎn)很多，但弊端也是顯而易見(jiàn)的。

因?yàn)槟[瘤有黏連，十二指腸本身就被周圍復(fù)雜結(jié)構(gòu)拖累，游離肯定有困難。加上腫瘤范圍較大，胃切除的范圍如果增大的話，在做胃十二指腸吻合時(shí)張力會(huì)變大。

如果腫瘤真的影響切除后的吻合，卡維還是會(huì)改為操作更加靈活的畢ii式。

同樣由比爾羅特設(shè)計(jì)，直接舍棄掉解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，沒(méi)辦法做靈活吻合的十二指腸，而是選用后方簡(jiǎn)單的空腸。畢ii式的胃體切除范圍沒(méi)有限制，臨床上應(yīng)用更廣。2

但因?yàn)椴僮鲝?fù)雜，原本的正常解剖生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，并發(fā)癥會(huì)更多一些。

從塞迪約的表述來(lái)看，他想做的也是畢i式，只不過(guò)在做腫瘤切除之前沒(méi)有徹底完成必要的游離工作，導(dǎo)致了大出血。

在卡維看來(lái)，尋找出血位置，明確自己手術(shù)中的失誤才是關(guān)鍵。可塞迪約似乎并沒(méi)有這個(gè)打算：“我對(duì)胃切除水平的判斷并沒(méi)有錯(cuò)，十二指腸的殘端位置也正確。上下做好切開”

周圍觀眾看著嘖嘖稱奇，大呼過(guò)癮，連稱塞迪約是世界腹腔手術(shù)第一人。

全場(chǎng)估計(jì)只有卡維會(huì)看得渾身難受。

他不在乎那些虛名，難受的也不是給塞迪約冠上的名頭。他很清楚自己腦子里的理論知識(shí)和手里的技術(shù)，都是這些先賢努力傳承而來(lái)。

讓卡維難受的只有手術(shù)本身，塞迪約手術(shù)做得太糙了。

單說(shuō)這一步腫瘤切除，正確做法是用大型關(guān)閉鉗先行閉合胃的近遠(yuǎn)端，然后用縫合線做全層間斷縫合，最后才用手術(shù)刀切割。先縫后切可以有效阻止黏膜分泌的胃酸外溢，也能防止切開胃壁時(shí)的出血。

然而，塞迪約缺乏經(jīng)驗(yàn)，不可能知道這些細(xì)節(jié)。

“居永醫(yī)生，你負(fù)責(zé)做一下腫瘤的病理。”

“好。”

“阿爾巴蘭，過(guò)來(lái)搭把手，我要做接下去的殘端吻合。”

“是。”

在塞迪約看來(lái)，腫瘤切割才是最難的一步，現(xiàn)在的縫合只是收尾工作，所以心情很快就從波里斯的死亡中解脫了出來(lái)。他的手法又恢復(fù)到了平時(shí)的輕巧柔和，同時(shí)他也想起了阿爾巴蘭今天的主要任務(wù)：

“我記得你下午是要去火車站的吧？”

“對(duì)。”阿爾巴蘭抬頭掃了眼觀眾臺(tái)，見(jiàn)沒(méi)找到卡維，便說(shuō)道，“應(yīng)外交部的要求，我代表醫(yī)院去火車站接一位客人。”

“我知道，就是那個(gè)在維也納作威作福的愛(ài)德華搞來(lái)的外科醫(yī)生”塞迪約輕笑了兩聲，“如果說(shuō)是瓦特曼或者尹格納茨，說(shuō)不定我就去了，可沒(méi)想到”

阿爾巴蘭手里提著十二指腸，不知道該說(shuō)什么才好：“他已經(jīng)到醫(yī)院了。”

“哦，來(lái)就來(lái)吧，如果可以的話，還真希望他能看看這臺(tái)手術(shù)。”塞迪約對(duì)自己的技術(shù)非常有信心，“雖然波里斯先生的死亡是個(gè)意外，但不是誰(shuí)都能做好胃腸吻合的。”

阿爾巴蘭只是個(gè)剛畢業(yè)沒(méi)多久的年輕醫(yī)生，甚至在這兒連醫(yī)生都算不上，只能成為實(shí)習(xí)或者助理。

面對(duì)外科大主任，他不敢吭聲，更不敢有絲毫反抗，因?yàn)闆](méi)人知道自己的反抗會(huì)給前途帶來(lái)什么樣的改變。

正當(dāng)全場(chǎng)議論紛紛的時(shí)候，角落里忽然飄出了一句略帶德語(yǔ)口音的法語(yǔ)：“塞迪約教授，我正在觀眾席看著呢。”