十九世紀(jì)就醫(yī)指南 308.線鋸開顱

因為謝巴斯托一直處在昏迷狀態(tài)，卡維從一開始就沒給謝巴斯托用乙醚。

一來是沒必要，昏迷狀態(tài)對痛覺很不敏感，顱骨手術(shù)的手術(shù)區(qū)域也不大，完全可以選擇局麻。

二來還是為了全身麻醉的安全性，原本從正常狀態(tài)進(jìn)入乙醚麻醉區(qū)間會經(jīng)歷一系列表現(xiàn)過程，但昏迷將這些過程全部抹除干凈，讓人沒法判斷乙醚麻醉的深度。

淺了沒用，深了抑制呼吸，這種情況還不如不用更好。

即使乙醚的局麻效果不佳1，也還是能阻斷一部分痛覺，再加上原本體內(nèi)殘存的酒精和現(xiàn)在新灌入的ya片酊，能讓謝巴斯托保持在基本無痛的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。

卡維左右手拉緊線鋸，給佩昂和塞迪約做了示范：“切割角度要大，同時來回旋轉(zhuǎn)手腕，使每一股鋸線都能發(fā)揮切割作用。”

線鋸在他的控制下，在兩個孔洞來回穿梭，并且沿著既定路線緩慢切開了顱骨。

塞迪約已經(jīng)很久沒見到開顱手術(shù)了，比起上一次自己老師的手忙腳亂，卡維不論是手術(shù)的步驟還是手法都相當(dāng)沉穩(wěn)。即使是這樣一臺臨時搭建起來，時刻都會產(chǎn)生各種變數(shù)的高難度手術(shù)，也仿佛全在他的掌握之中。

不過，現(xiàn)在不是羨(激)慕(du)卡維的時候，他自己手里的鉆孔還剩半截沒進(jìn)去，得加快速度才行。

因為在塞迪約的認(rèn)知中，自己的位置已經(jīng)落在了佩昂的后面。線鋸切割本來次數(shù)就有限，現(xiàn)在他陪卡維已經(jīng)做了一處，等到最后說不定就能比自己先拿到線鋸切割的練手機會。

只要在完全切割完之前打完這個孔，他就可以主動出擊要求卡維......

不對！

想到這兒，塞迪約忽然皺起了眉頭，腦海里出現(xiàn)了不一樣的聲音：我為什么要和佩昂去搶練手機會？他只是剛正式工作了兩年的年輕醫(yī)生而已，我才是科主任，憑什么......

話肯定沒錯，就算把卡維看作下鄉(xiāng)扶貧的三甲主治，最先教的也是本地科室的老大，塞迪約是妥妥的第一順位。

但現(xiàn)實情況是，佩昂眼里似乎沒了他這個主任，全是卡維的影子。在這小子的心里，現(xiàn)在的他和自己都是從零開始的普通醫(yī)生，應(yīng)該是同一階級的。

等等！

為什么我要問卡維要練手機會？？？

就是一臺開顱手術(shù)而已，看上去也不是很復(fù)雜。等掌握了手術(shù)步驟，找?guī)拙呤w學(xué)習(xí)鞏固一下，等以后有機會我也可以搞著搞一臺。

其實塞迪約還是想多了，卡維遠(yuǎn)沒有那么信任他們。

之所以將最后一個鉆孔機會讓給他，也是安撫他做助手的心情，其實卡維的雙眼一直都在鉆頭位置游移，生怕出問題。

他可管不上塞迪約在腦海里胡亂碰撞的小心思，他只知道這臺在別人眼里不復(fù)雜的手術(shù)處處都是陷阱和危險。這也是卡維為什么要讓謝巴斯托保持清醒的原因之一：“局長先生，如果有任何不舒服，請一定第一時間告訴我。”

謝巴斯托的雙手已經(jīng)被解放了出來，還不忘做了個沒事兒的手勢：“沒問題，我現(xiàn)在好得很！”

鉆孔和線鋸切割都在有條不紊地向前推進(jìn)，卡維也沒有像塞迪約想的那樣，在做金屬板引導(dǎo)時根本沒有放權(quán)。

“在使用導(dǎo)板的時候一定要注意，緊貼顱骨內(nèi)板，邊向前推進(jìn)邊輕微左右晃動。傳回的觸覺能讓你知道導(dǎo)板前端遇到了什么，也可以避免損傷硬腦膜。”

他邊說邊做示范，但幾次導(dǎo)板穿孔都沒有交到他們的手里。

主要問題在于，即使是他在引導(dǎo)時金屬導(dǎo)板也可能會刺破硬腦膜，這時要是處理不好極易損傷腦膜下方的大腦皮質(zhì)2。唯一可以交給他們做的就是最后一步線鋸切割，幾乎沒有技術(shù)難度。

“如果這塊前端堅硬的導(dǎo)板在穿孔時意外刺破腦膜怎么辦？”忽然卡維問道，“你們會如何解決這個麻煩？”

“回抽重新穿一次。”

佩昂的不假思索確實是沒怎么思索，很快就受到了塞迪約的白眼：“想什么呢，導(dǎo)板這種斜線穿入的角度，回抽也會造成大腦損傷。”

“那就在原來的位置再送進(jìn)去一根導(dǎo)板。”

“不行，腦膜裂口已經(jīng)出現(xiàn)，第二根進(jìn)去的導(dǎo)板說不定還會鉆進(jìn)裂口里。”

“教授說得沒錯。”卡維肯定了他的兩個回應(yīng)，但并不滿意，“可是一再否定并不能解決問題。”

塞迪約連鉆孔都沒怎么做過，肯定不知道線鋸穿引時問題的解決辦法：“如果是我做穿引時出現(xiàn)了這種問題，只要病人還活著，我就會選擇暫時擱置。先解決其他位置的切割，最后再處理它，說不定在處理其他位置的時候就能想到辦法了。”

思路沒錯，沒有強行處理就已經(jīng)是萬幸了。

“其實處理起來很簡單，因為切割線有兩個孔。”卡維指著另一側(cè)打好的孔洞，說道，“這兒穿錯了，那就再拿一根導(dǎo)板從另一側(cè)穿過來不就行了。”3

五個孔洞在線鋸切割下連成一個圈，骨瓣形成。

“來，一人一把剝離子，探進(jìn)去......”卡維又一次做了示范，“不要暴力地向上撬，而是簡單做旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)出一定的角度就能將骨瓣在根部折斷。”4

三人合力掀開骨瓣，卡維又用剝離器分開了腦膜與骨瓣內(nèi)板上的幾處黏連處：“給我油膏和紗布。”

顱骨切除后會損傷內(nèi)部的板障血管，出血肯定會很嚴(yán)重。現(xiàn)代外科處理骨折后的出血都是用骨蠟封涂止血，19世紀(jì)能用的只有外傷油膏。

作為第一個使用油膏止血的國度，主宮醫(yī)院外科用的止血油膏要比奧地利好上不少，甚至還花香四溢。

“涂抹在周圍，用紗布做好保護(hù)工作......”卡維用紗布蓋在切口邊緣，起到了頭皮夾的作用，還能吸走一部分出血，“給我咬骨鉗。”鉗子的作用就是咬除周圍的不規(guī)則骨質(zhì)，處理完后開始切開腦膜。

“鑷子和縫合針線。”

卡維換了套工具，用鑷子夾住一小塊腦膜，用縫合針刺入穿過硬腦膜外層將硬腦膜提起。把它們交給了佩昂和塞迪約，他給剪下一小塊紗布棉條，然后用手術(shù)刀做切割，將棉條塞入墊在腦組織上做保護(hù)。5

切割自然會帶來出血，硬腦膜也不例外，其上就有腦膜中動脈穿行。卡維手里沒有雙極電凝，縫扎不適用，能用的只有處理肝臟切緣出血的烙鐵棍。

只不過這次的鐵絲更細(xì)，火也更旺了。

“還挺暖和的。”謝巴斯托側(cè)躺在冰冷的手術(shù)臺上，穿著一件單衣，只覺得背后暖暖的，心情又好了些，“雖然手術(shù)野蠻了些，但確實夠貼心。”

“接下去手術(shù)會進(jìn)入關(guān)鍵步驟，局長大人一定不要亂動。”卡維已經(jīng)拿起了燒紅了的鐵絲，笑著解釋道，“如果真的想動，必須提前和我說一聲。”

“明白......”謝巴斯托剛說完就覺得鼻子癢癢的，“我能不能摸一下鼻子？”

“請盡快。”

“......好了。”

“別再動了！”

“好的。”

燒紅的鐵絲在對付肝臟切緣的小血管出血時很管用，但對付腦組織和腦膜的時候，這樣的火力就顯得太勐了。如果直接放在出血位置，這兩處都會被燙出焦炭，即使溫度不達(dá)標(biāo)也會使組織發(fā)生大范圍皺縮。

“舊法新用......”塞迪約心里不服，但嘴上還是忍不住佩服道，“竟然還可以這么用。”

“我們要做的是讓它產(chǎn)生局部脫水的效果，威力一定要控制好，不能太大也不能太多。有時候甚至不能直接靠近，只靠周圍散發(fā)出來的溫度就好。因為一旦接觸，過高的溫度會讓組織粘附在鐵絲上，加劇損傷。”

卡維做了個演示：“就像在烤肉時，不放油，直接把肉直接放在了烤盤上。”

忽然謝巴斯托笑著說道：“烤肉？啊呀，舞會上只想著喝酒，什么都沒吃，聽你們這么一說我都餓了。”

“等手術(shù)結(jié)束之后再吃吧。”

“也不知道是不是撞壞了腦袋，我怎么總聞到一股肉香呢。”謝巴斯托很聽話，沒有動，只是簡單地聳了聳鼻子，“還挺香的，難道是醫(yī)院外的餐廳？”

卡維笑著拍拍他的肩膀，把話題又拉了回來：“不過這種方法只適用于小出血點，至于動脈，還是需要做結(jié)扎的。”

如果說顱骨鉆孔是開顱的基礎(chǔ)，那腦膜處理就是第一步進(jìn)階操作。它對開顱本身的幫助不大，卻會影響手術(shù)后的恢復(fù)，一旦處理不好，整臺手術(shù)都會成為無用功，甚至起到反效果。

塞迪約畢竟在外科工作了許多年，基本功深厚，操作雖談不上嫻熟但至少不會急躁，突出一個字：穩(wěn)。

相比起來，佩昂就沒那么輕松了，手法差了許多。

“佩昂醫(yī)生，你還是負(fù)責(zé)骨瓣和周圍顱骨吧。”卡維接過了他手里的縫合針線，“切下的骨瓣需要打孔，周圍顱骨也需要。準(zhǔn)備臺上有錐子、螺絲和連接鐵片。在骨瓣周圍和對應(yīng)的顱骨上各打6個小孔，最后手術(shù)結(jié)束的時候要做固定。”

佩昂知道這是在趕自己走，但也沒其他辦法。

開顱手術(shù)需要的助手并不多，更多的還是做一些其他輔助工作。手術(shù)正式進(jìn)入顱腔，如果跟不上節(jié)奏還不如在造成失誤之前離開，況且開孔本身也是在鍛煉他的手感，為以后正式打孔做準(zhǔn)備：“我知道了。”

佩昂負(fù)責(zé)顱骨打孔，一來是為了給手術(shù)后骨瓣復(fù)位做固定，二來則是為了懸吊硬腦膜。

切開后的硬腦膜瓣，經(jīng)過翻轉(zhuǎn)后固定在之前翻開的皮瓣內(nèi)側(cè)面，余下的硬膜切緣沿骨窗邊緣進(jìn)行懸吊，使其與顱骨內(nèi)板緊密貼合，防止術(shù)后硬膜外血腫形成。6

之所以撤走佩昂，是因為縫合針在穿過腦膜時一定要輕柔，一定要注意避免損傷下方腦組織。

在這方面，塞迪約絕對要比剛擺脫實習(xí)的佩昂來得可靠。

腦膜被徹底切開，映入眾人眼簾的是一大片血凝塊和外溢

的積血。單從面積來看，額葉冫部分的出血量看上去并不少，但謝巴斯托卻好好地躺在那兒沒什么癥狀。

“我負(fù)責(zé)積血和血凝塊，你來懸吊腦膜。”卡維只做了一遍示范，便把工作交到了塞迪約的手里，他自己再一次拿起了吸引器，“控制下手柄速度，別太快了......”

卡維用手指堵住吸引器孔，感受著吸力：“再輕一點......再輕......好，就這樣！準(zhǔn)備紗布和鐵絲。”

急性出血的血凝塊剛剛形成，血腫區(qū)域有限，也沒有刺激腦組織滲出形成血腫膜。處理起來要比慢性血腫簡單許多，不需要剝離血凝塊，只需做沖洗即可達(dá)到清除目的。

但相對的，血凝塊少也就意味著出血沒有止住，這一點比慢性要危險許多。

“我們先處理外側(cè)緣，較薄弱的血腫位置，這樣就能避開中央?yún)^(qū)域的出血點。”卡維用針筒往血腫區(qū)域滴入鹽水，“持續(xù)沖洗后，我們開始往中央較厚的地方......”

邊給那兩位做解說，卡維手里的針筒也開始往中央靠近，一切看似都在向好的方向發(fā)展。

但忽然間，中央?yún)^(qū)一片薄薄的血凝塊忽然被沖開，緊接著被隱藏在下方的靜脈就像開了閘一樣開始往外涌出深紅色的鮮血。

這是卡維最不愿意看到，但早就做好應(yīng)對的場面，還沒等佩昂和塞迪約反應(yīng)過來，他就紗布和鐵絲并用，凝住了出血點：“謝巴斯托先生，感覺怎么樣？”

“感覺？感覺挺好的。”謝巴斯托還是很安靜地躺著，“就是躺久了肩膀不太舒服，床太硬了。”

“恩，沒事，很快就結(jié)束了。”卡維示意讓護(hù)士去拿了兩個靠墊，“等我這里處理完就給你上靠墊，到時候就會舒服點了。”

“謝謝。”