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認(rèn)定工傷決定書

時(shí)間:2022-09-09 09:43:28 決定 我要投稿

認(rèn)定工傷決定書3篇

認(rèn)定工傷決定書1

  申請人:_____________________

  職工姓名:_____________________性別:_____________________年齡:_____________________

  身份證號(hào)碼:_____________________________

  用人單位:___________________________

  職業(yè)/工種/工作崗位:_____________________________

  事故時(shí)間:_______年____月____日

  事故地點(diǎn):_________________

  診斷時(shí)間:____年____月____日

  受傷害部位/職業(yè)病名稱:_________________

  受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論:_________________

  ___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下:

  同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病),符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定,屬于工傷認(rèn)定范圍,現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

  如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。

  (工傷認(rèn)定專用章)

  _____年_____月_____日

認(rèn)定工傷決定書2

  工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng):

  (一)用人單位全稱;

  (二)職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號(hào)碼;

  (三)受傷部位、事故時(shí)間和診治時(shí)問或職業(yè)病名稱、傷害經(jīng)過和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論;

  (四)認(rèn)定為工傷、視同工傷或認(rèn)定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù);

  (五)認(rèn)定結(jié)論;

  (六)不服認(rèn)定決定申請行政復(fù)議的部門和期限;

  (七)作出認(rèn)定決定的時(shí)間。

  工傷認(rèn)定決定應(yīng)加蓋勞動(dòng)保障行政部門工傷認(rèn)定專用印章。

  工傷認(rèn)定需要的材料

  單位和個(gè)人申請工傷鑒定須提供:

  1.工傷認(rèn)定申請表;

  2.受傷害職工的`身份證復(fù)印件;

  3.勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明;

  4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(或職業(yè)病診斷鑒定書)及初次治療病歷復(fù)印件。

  工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

  工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的,勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)齊材料后,勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

認(rèn)定工傷決定書3

  申請人:______________,性別,__________年__________月_____日出生,民族,籍貫,住_______________市_______________街,是__________公司職工。

  被告:_________________公司,地址:_____________法定代表人:__________,職務(wù)______________聯(lián)系電話:________________

  請求事項(xiàng):

  請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在_______________時(shí)間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請人是_______________公司職工,_____________年__________月被招入公司,擔(dān)任__________工作,在__________年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。

  申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_____個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對(duì)申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

  __________市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

  申請人(簽字):_________________

  _____年_____月_____日

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