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個人工傷認定申請書

時間:2022-06-15 09:50:40 申請書 我要投稿

個人工傷認定申請書

  現今社會公眾的追求意識不斷提升,很多事項都需要使用申請書,正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。但是你知道怎樣才能寫的好嗎?以下是小編精心整理的個人工傷認定申請書,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

個人工傷認定申請書

個人工傷認定申請書1

  申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:42108cccc8。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:4210xxx295634。

  被申請人:xxxx被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:

  請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關證據材料1、工地施工員張某的,嚴某在確實正升公司工地務工,已經形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份

  申請人:

  20xx年xx月xx日

個人工傷認定申請書2

  申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。

  被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx 職務:xxx

  請求事項:請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:

  申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,在 地點發生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫院治療,診斷為xx,現已住院治療xx個月,花費醫藥費xx元。

  據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

  附:相關證據材料

  申請人(簽字):xx

  申請日期:xxxx年xx月xx日

個人工傷認定申請書3

xxx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

  在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

  申請人:

  20xx年xx月xx日

個人工傷認定申請書4

xxx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據是:。

  在此,被告xxx請求法院委托xxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

  申請人:

  20xx年xx月xx日

個人工傷認定申請書5

xxx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

  在此,被告xxx請求法院委托xxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

  申請人:xx

  20xx年xx月xx日s

個人工傷認定申請書6

  申請人:嚴某,性別男,19XX年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,

  身份證號碼:4210811969XXXXXX8。嚴某,男,19XX年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:421081196905295634。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:

  請求事項:

  請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

  事實與理由:

  事實與理由____年___月____日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,____月____日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

  和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

  申請人(簽字):___年___月___日

  附:相關證據材料

  1、工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實正升公司工地務工,已經形成事實上勞動關系。

  2、交通事故認定書一份

個人工傷認定申請書7

  申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,籍貫,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。聯系電話xxxxx。

  被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx任xx職務

  聯系電話:xxxxxx

  請求事項:

  請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:

  申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月被進入該公司,在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,發生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫院治療,診斷為xx,現已住院治療xx個月,花費醫藥費xx元。

  根據《工傷保險條例》第x條的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

  xx縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字):xx

  xxxx年xx月xx日

個人工傷認定申請書8

  申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:421081196905295638。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:421081196905295634。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:

  請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關證據材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實正升公司工地務工,已經形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份

個人工傷認定申請書9

  申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

  被告:××公司,地址:×××××××

  法定代表人:×××任××職務

  聯系電話:××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

  事實及理由:

  申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院住院治療,現已治療×個月,花費醫藥費××元。

  根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致××市勞動保險部門

  申請人(簽字):××備注:說明:

  1、工傷認定材料申報時應附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的'診斷書、職業病診斷機構確診后發給的《職業病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

  2、此表一式四份,逐級填寫,待認定后,一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構,一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門,編號由工傷認定部門統一編。

  3、認定結果送達時間: 年 月 日 簽收人:

個人工傷認定申請書10

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯系電話。

  請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

  事實和理由:

  申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。

  此致

  申請人:

  月日

  

個人工傷認定申請書11

  申請人:嚴某,性別男,xx年x月x日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼: 。

  被申請人: 被申請人法定代表人: 法定代表人職務: 地址: 電話:

  請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年x月x日的死亡為因工死亡。

  事實與理由:xx年x月x日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,xx年x月x日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關證據材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實正升公司工地務工,已經形成事實上勞動關系。

個人工傷認定申請書12

   ****市人民法院: 你院受理的原告****侵權一案,你院正在審理中,因被告**對鑒定結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據是:1****2******3*****。 在此,被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

  此致

  申請人: 年月日

個人工傷認定申請書13

  申請人:xx,性別x,x年x月x日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:x。xx,x,xx年x月xx日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:xx。

  被申請人:xxxx

  被申請人法定代表人:x

  定代表人:xx

  職務:xx

  地址:xx

  電話:xx

  請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關證據材料

  1、工地施工員張某的,嚴某在確實正升公司工地務工,已經形成事實上勞動關系。

  2、交通事故認定書一份

  申請人:xx

  20xx年xx月xx日

個人工傷認定申請書14

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯系電話。 請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。 事實和理由: 申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。 此致 申請人: 月日 篇四:

  xx勞動能力鑒定委員會: 本人是xxx(用工單位)的員工,xxxx。于x年x月x日因工負傷。經治療并醫療終結后,現申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

  申請人(簽名):xxx

個人工傷認定申請書15

  申請人:x

  姓名:x

  民族:xx

  出生年月:xx

  籍貫:xx

  家庭住址:xx

  聯系電話:xx

  請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

  事實和理由:

  申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。

  申請人:xx

  20xx年xx月xx日

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