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醫療機構執業申請書

時間:2022-07-12 21:26:30 申請書 我要投稿
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醫療機構執業申請書

  在市場經濟發展迅速的今天,各種申請書頻頻出現,申請書是我們平時提出請求的一種書信。大家知道申請書的格式嗎?以下是小編精心整理的醫療機構執業申請書,僅供參考,大家一起來看看吧。

醫療機構執業申請書

醫療機構執業申請書1

縣衛生局領導:

  我是百姓中西醫診所的法定代表人,此為申請醫療機構執業。本人將診所的《醫療機構執業許可證》、《醫師執業證》、《醫師資格證》、《護士執業證》、《護士資格證》上交貴局予以檢驗審核。特此申請,謝謝指導!

申請人:XXX

成立時間:20xx年5月13日

醫療機構執業申請書2

柳林縣衛生局:

  本單位的醫療機構執業許可證即將到期,現申請辦理換證,請予核準批復,給予更換。同時承諾:所提交的文件、證件和有關附件真實、合法有效,復印文件與原件一致。

柳林縣成家莊鎮中心衛生院

XX年X月X日

醫療機構執業申請書3

  申請人:李春亭,男,現年49歲,住城關南街。 我于一九九三年在商城縣城關南街開業行醫至今已有近二十年,我于一九九五年經過考試獲取西醫鄉村醫師職稱,我從九五年至二00五年間均取得了縣衛生局審核批準的《醫療機構執業許可證》,0六年以后實行執業醫師法,我又于20xx年4月經河南省衛生廳考試,考取了《中醫執業醫師證》,并已經注冊。

  我在二十多年的行醫過程中從未出現任何醫療責任技術事故。全心全意為患者服務,服從衛生主管部門的領導,文明行醫。

  根據我的'實際情況,特此申請商城縣衛行政主管領導給批準《醫療機構執業許可證》主盼!

  申請人:李春亭

  二0xx年十月十六日

  醫療機構設置報告

  1、申請單位名稱:李春亭診所

  申請人:李春亭,男,49歲,中專文化,一九八六年在商城縣搬運公司醫療室,并考取商城縣衛生局頒發的《鄉村醫師證》,九三年開始在南關開個體診所,九五年經過河南省衛生廳對農村衛生技術人員考試,考取了《鄉村醫師證》,二00八年根據有關文件精神,經申報考試,我于二00九年考取了《中醫執業醫師證》,并已注冊,身份證號:413xx80054。

  2、所在的地區在城關南街,人口稠密,人民的經濟條件一般,社會發展前景良好。

  3、所在的南居民眾健康狀況較差,老年人患慢性病率較高。

  4、所在無合格的醫療機構,人民急需合格的醫療服務。

  5、擬設的醫療機構名稱:李春亭診所。

  6、擬設醫療機構的服務方式:社區醫療服務 時間:早晨7點至晚9點 診療科目:內科,以門診為主,無床位

  7、擬設醫療機構的組織結構,人員配備:1人

  8、擬設醫療機構的儀器:血壓表1具,聽診器、體溫表設備配備:診斷桌、藥柜等

  9、與其它醫療機構都在1公里之外

  10、醫療機構的通訊方便,供電良好,上下水道通暢,無消防急患

  11、資金來源:自籌資金,投資金額二萬元

  12、用房二間,面積25 m2X3間=75m2

  二0xx年十月十六日

醫療機構執業申請書4

  設置單位(人) 明朝敬 (章)

  組建負責人 王潮勛 (章)

  登 記 號

  (醫療機構代碼)

  申請日期 20xx年 10月15 日

  批準文號 字( )第 號

  中華人民共和國衛生部制

  填表說明

  1、 此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》時專用。

  2、 醫療機構代碼 按照衛辦發[20xx]117號文件《衛生機構(組織)代碼分類代碼證》的通知的有關規定填寫.

  3、 表1 隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼,只能填一個。

  4、 表1 所有制形式 在后面的括號中填寫應選項目的號碼,只能填一個。

  5、 表1服務對象 填寫要求同4。

  6、 表1法定代表人 醫療機構擁有法人地位者,填寫其法定代表人姓名;醫療機構若無法定代表人地位,則填寫具有法人地位的.主管單位的法定代表人的姓名。

  7、 表2在診療科目代碼前的□內用劃“√”方式填報。

  8、 表2醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科(專業組)的,應填報到所列二級科目,未劃分二級學科(專業組)的,只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的,應在備注欄注明“門診”字樣。

  9、表2只開展專科病診療的機構,應填報專科病診療所屬的科目,并在備注欄注明專科病名稱,如頸椎病專科診療機構填報“骨科”,并于備注欄注明“頸椎病專科”。

  10、表3在每項空格中填寫相應項目的人數。

  11、表3管理人員 指醫療機構的領導人和職能科室的各級管理人員,財會人員除外。

  12、表3康復治療人員 指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。

  13、表4普通設備 按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。

  14、表5凡是在94年9月1日以前開業的醫療機構要填寫此項,在94年9月1日以后申請新開業的醫療機構可不填寫。

  15、表5出院者平均住院日計算公式: 出院者占用總床日數出院人數

  16、表5平均每一門診診療人次醫療費(元)計算公式: 上一年全年門診醫療費用總數(元)上一年全年門診診療人次總數門診醫療費用包括:掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。

  17、表5平均每一出院者住院醫療費(元)計算公式: 上一年全年出院者住院醫療費用總數(元)上一年全年出院總人數住院醫療費用包括:住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。

  18、表5出院者平均每天住院醫療費(元)計算公式: 平均每一出院者住院醫療費(元)出院者平均住院日。

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