病案管理管理制度（通用16篇）

　　在當今社會生活中，制度對人們來說越來越重要，制度是國家法律、法令、政策的具體化，是人們行動的準則和依據。那么相關的制度到底是怎么制定的呢？下面是小編整理的病案管理管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　病案管理管理制度 1

　　一、醫院病案管理委員會工作制度

　　（一）病案委員會在院長或業務副院長的領導下開展工作。

　　（二）病案委員會負責監督病案書寫和病案管理規定的執行情況，指導各級醫師寫好、用好、管好病歷。

　　（三）病案委員會每半年至少召開一次會議，討論有關病案書寫和病案管理中存在的問題，形成的決議報院領導批準后實施。

　　（四）有關病案及管理的重大問題，質控科、病案科可隨時提請委員會主任召開委員會議。

　　（五）質控科、病案科定期向委員會做工作報告。

　　二、病案科工作人員制度

　　（一）在病案科主任的領導下工作。

　　（二）工作人員必須堅守崗位，不得隨意脫崗，管理好病案，防止丟失。

　　（三）嚴格遵守病案借閱制度，熱情接待外來查閱人員。不許利用工作之便隨意為他人私拿病案。

　　（四）對按規定外借的病案，應定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。

　　（五）對疾病編碼要認真仔細，遇到模糊的疾病分類，應閱讀病程記錄或與臨床醫生聯系，保證疾病編碼準確，減少誤差。

　　（六）定期檢查上架的病案，對插錯、漏檔、破損的病案及時糾精品文章正和修復。

　　（七）嚴格執行各項規章制度，保守病案的一切秘密，不得隨意泄漏。

　　（八）保持病案架清潔、整齊，做到室內通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災。

　　（九）加強業務知識學習，提高病案管理質量。

　　三、病案借閱管理制度

　　（一）按照醫療管理的相關規定，病人出院七天之內要將病歷送交病案科，要求出院病案100%歸檔。

　　（二）病案室應設病案閱覽室，供一般調閱、病案討論和科研分析使用，病案只限于在病案室內查閱，不能出病案室查閱。

　　（三）個別和少量的病案，可根據需要隨時提供。借閱只限于教學查房會診，疑難、罕見病歷和死亡病歷討論及有醫療糾紛、差錯事故的討論病歷或二次入院須借出參考的病案由醫生簽名辦理借閱手續，并在7日內歸還病案室，若超時每份病歷每天扣罰20元。

　　（四）借閱病案要辦理登記手續，借閱期間要妥善保管和愛護，不得轉借他人，不準在病案上標注、涂改、污損、撕頁、拆封、丟失，并按期歸還。科室之間不能在病房內交叉借閱病歷，病人出院后應將病歷送交到病案科后辦理借閱手續。有糾紛苗頭醫療差錯事故的病歷專柜封存保管，沒有醫務部部長和病案科主任雙方同意任何人不得隨便借閱。

　　（五）非直接從事臨床、教學和科研的本院人員、退休人員、實習人員無權使用病案，并不得從病案科和各科室擅自取走病案，進修醫生如進修所在科室有指定任務，應先經所在科室主任批準、病案科主任審批后，方可使用。本院人員不得為他人代借病案。外單位需調閱病案的，一律憑單位介紹信經病案科主任批準后，方能辦理，但不得復印病歷，其所摘抄的病歷內容須經病案科管理人員核準蓋章后方可帶出。

　　（六）病人轉到其它醫院繼續治療時，應用轉診單介紹病人病情，不準攜帶病案。其它醫院需要了解原醫院治療情況，原醫院可提供病情摘錄，原病案一律不準外借。

　　（七）凡丟失病歷，每丟失一份，視病歷價值罰款，數額不等，計當事人差錯一次，扣罰當事人200元，科主任200元，并與獎金和晉級晉職掛鉤兌現。

　　（八）對擅自改變病案內容的人員，一經發現，視其情節輕重，給予相應的行政紀律處分并負法律責任。

　　（九）病案管理工作人員和接觸病案的人員對病案內容均有保密責任。

　　四、病案安全管理制度

　　（一）病案科主任是病案安全管理的第一責任人。

　　（二）電子病歷的保存由信息中心負責，紙質病歷由病案科負責保存，保存年限不低于30年。

　　（三）病案科建立病案安全檢查登記本，每月安排人員對病案庫進行安全檢查，發現有病案安全管理的問題或缺陷，要立即向科室主任匯報。

　　（四）病案室配置防盜門和防盜窗、空調、溫度計、濕度計、紫外線燈管、復印機、電風扇，病案庫的門窗還應設置過濾網、窗簾，保持通風，避免陽光直接照射病案。

　　（五）保衛部負責病案室防盜、防搶、醫療糾紛病案封存及特殊情況下病案出院期間的安全。

　　（六）病案庫之間應有密閉防火門，病案室內嚴禁使用明火，病案室內配置消防器材，由保安部定期檢查消防器材的狀態，病案室人員熟悉滅火器的使用。

　　五、病案資料復印制度

　　嚴格執行衛生部于xx年制定下發《醫療機構病歷管理規定》。規定中明確了所有由醫院保管的病歷一律不能外借，但可按規定復印病案資料的范圍復印病歷資料。我院復印病歷資料的具體要求和流程如下：

　　（一）所有病歷資料的復印均需經過病案科審批，在申請人在場的情況下復印，并經申請人核對無誤后，由病案科蓋章認可。

　　（二）復印程序。申請病歷資料復印的申請人提供相關有效證件和證明，經病案科管理人員審批后填寫病歷復印申請單，病案科調檔查詢、復印病歷資料，復印的病歷資料加蓋病案科病歷資料復印證明專用章。

　　（三）受理病歷資料復印的申請對象。患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構。

　　（四）病歷復印申請對象需提供的有效證件和證明材料：

　　1、申請人為患者本人。患者的有效身份證件、出院小結。

　　2、申請人為患者代理人。患者的有效身份證件、代理人的有效身份證件、代理關系的法定證明材料。

　　3、申請人為死亡患者近親屬。患者死亡證明、死亡患者身份證、近親屬的有效身份證件、近親屬關系的法定證明材料。

　　4、申請人為死亡患者近親屬代理人。患者死亡證明、死亡患者身份證、近親屬的有效身份證件、代理人的`有效身份證件、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。

　　5、申請人為保險機構。保險機構介紹信、保險合同復印件、承辦人的有效身份證件、患者本人或其代理人同意的法定證明材料。

　　6、公安、司法機構。采集證據的法定證件、執行公務人員的有效身份證件。

　　（五）受理病歷資料復印時間。復印病歷資料應當在醫療活動終結和病案資料按規定時限整理完成后進行。我院歸檔住院病歷資料的復印在病人出院結帳后10日起受理。因特殊情況需要復印在院病歷資料的申請對象，在病歷書寫規范規定的各項記錄完成后并經科主任審查，由病區指派工作人員攜帶病歷到醫務部審批后方可到病案科復印。

　　（六）申請復印病歷資料的對象需交納復印工本費。

　　六、出院病歷歸檔制度

　　為了規范病案管理，保證病歷質量的有效監控，現對出院病歷歸檔工作要求如下：

　　（一）全院各臨床科室病歷，從患者出院之日起存放在科室不超過7天（節假日自動順延）。此階段的目的，是便于科室臨床醫師及時修改、補充病歷內容，保證病歷質量，使甲級病案率達90%以上。

　　（二）各臨床科室由護士長負責科內病歷的保管，有專柜存放，防止丟失，病歷不再送往住院結帳處。

　　（三）病案室工作人員每天到各臨床科室收病歷，并履行交接手續，雙方應在登記本上簽名。

　　（四）延遲歸檔病歷按照5元/天/份進行扣款，同時與各科室每月醫療質量考核掛鉤。

　　（五）各科醫師要增強責任心，嚴格出院病歷歸檔管理，杜絕漏打、缺頁或重復多頁的現象。

　　（六）為了方便病人需求，需復印出院病歷時，應按有關手續給予復印。不得將病歷私自交給患者或家屬自行復印。

　　（七）病案室病歷不得在未進行質檢就歸檔上架，醫務部專職質控醫師必須將每天的出科病歷及時完成質檢，如發現大缺陷應及時通知病房管床醫師或相關人員前來病案室修正，如48小時不來完成修改者，每份病歷扣除當月勞務費200元。如發現丙級病歷，按相關規定處理。

　　（八）病案室工作人員應嚴格執行病歷借閱制度，并認真作好病案整理歸檔工作，做好患者病歷復印的服務接待工作。

　　（九）全院各科室要妥善保管好病歷，如發現病歷丟失一份，扣精品文章

　　除科室勞務費xx元。

　　（十）終末質控病歷及時交病案科整理歸檔。

　　七、病案質量管理制度

　　（一）建立病案質量三級管理組織，實行院、部、科室負責制

　　1、醫院成立病案質量管理委員會，由各專科責任心強，業務素質好的副教授以上人員組成，主管業務院長擔任組長。病案質量管理工作由醫務部、質控辦、病案科聯合主管；成立病歷質控組織，由各病區住院總醫師組成，其任務是每對各科運行病歷和歸檔病歷質量檢查評分。

　　2、病案科配備2名專人負責開展病案終末質量監控，對每份出院病歷進行質量評估，發現問題及時通報和修正；

　　3、各專科應有由醫療副主任、護士長、大組長或主治醫師組成的質量管理小組，負責對本科室的運行病歷和出院病歷質量進行督查。

　　（二）認真進行病案質量控制，堅決抓好病案質量“四關”

　　1、“書寫關”，各級醫師應嚴格按《病歷書寫基本規范》的要求書寫病歷，實習生、進修生等書寫的病歷，應經過本院依法取得《醫師執業證書》的醫師審閱、修改并簽字。上級醫師有審閱、修改下級醫師書寫的病歷的責任。

　　2、“出科關”，按照有關規定，患者可以復印病歷的客觀部分。各科室應按時完成出院病歷，及時送病案科歸檔。各科室質量管理小組應認真進行自查，把好病歷“出科關”。

　　3、“歸檔關”，原則上病案科應對每份出院病歷進行質量評估，篩選病歷缺陷，各科室的甲級病案率應達90%以上。

　　4、“抽查關”，病案質量管理委員會定期抽取各科室的出院病歷進行評分，其結果將納入各科室每月績效考核和季度文明科室評比；醫務部、質管辦每月組織專家抽查各科室的運行病歷，結果納入每月績效考核。

　　（三）獎懲辦法

　　1、各科室要按時完成出院病歷的書寫和修整，及時送病案科歸檔，每份病歷從病人出院之日存放在科室一周（病歷修正期），一周后及時派專人送交病案科，逾期者按5元/天/份扣款，并與科室質控掛鉤。

　　2、根據病案質量管理委員會抽查病歷的評分結果，定期評選出優勝病歷予以獎勵（評分達98分為優勝病歷），每份優勝病歷獎勵100元。

　　3、丙級病歷由主治醫師和住院醫師承擔主要責任，醫療組組長承擔次要責任，醫療副主任承擔連帶責任；主要責任扣發責任人300元，連帶責任扣發200元；實習生延長實習時間；丙級病歷實行一票否決制，與相關責任醫師的評優、增資、晉升、聘任等相掛鉤；處罰結果全院通報。

　　4、病案質量實行出院科室負責制，出院科室質量管理小組有責任對本科室書寫的病歷及其他科室書寫的病歷進行檢查，督促相關科室依法修訂。涉及病案質量問題的，按照責任程度，依次追究相關科室責任。

　　5、各科室要妥善保管好病歷，不得遺失。在病歷出科、結賬、入庫、借閱過程中建立登記手續。出現病歷遺失情況，由科室對當事人進行責任追究，每份病歷罰款1000元，并報醫務部、病案科，及時報當地公安部門備案。

　　病案管理管理制度 2

　　1、病案室負責全院病案的收回、整理、歸檔和病案分類、索引、編目提供利用等工作。

　　2、醫院要維護病歷信息的.安全，住院病案由病案室集中長期保存，防止病歷丟失、被涂改、被篡改或被未經許可的人使用。

　　3、經常清查借閱病案，及時催還。病案架半年清查一次，及時糾正和修復插錯、漏擋、破損的病案。

　　4、臨床醫師借閱再入院患者的病案時，必須向病案室辦理借閱手續，進修實習醫師、輪轉醫師、進修實習護士、輪轉護士借閱，須持有上級醫師、護士長簽名的借條。

　　5、只有國家法律法規允許的機構或部門如法院等執法機構或勞動保障部門因工作需要時，才能將病歷拿離醫院，但必須經醫務科同意，并在病案室辦理相關手續。

　　6、因臨床教學和科研等工作需要，借閱10份以下的少量病案，借閱者可當即提借。如需大批量（不能超過30本）的病案，應預先聯系約定提借。

　　7、病案借閱期限為兩周，若不及時歸還，不得借閱其他病案。

　　8、借閱病案丟失要及時上報病案室，寫出檢查。

　　9、醫師護士調離本院，需經病案室確認借閱病案已歸還，由病案室負責人簽字。

　　病案管理管理制度 3

　　（一）患者在本院住院期間，需復印住院病歷的`，先填寫病歷復印申請書，病區診療組長或主任同意簽字，由病區工作人員復印，加蓋病區印章。

　　（二）患者需復印出院歸檔病歷的，直接到病案室辦理登記、審批手續。

　　1、復印本人病歷者，需出示本人身份證；委托復印者，需患者本人的委托書、身份證及代理人身份證。

　　2、法院、檢察院、公安交警、等有關部門因公務需要，需復印病歷的，應出具單位介紹信和辦理人有效證件。

　　3、保險公司因理賠需要需復印病歷的，應出具病人委托或授權書（含病人有效證件）、單位介紹信和辦理人有效證件。

　　4、復印病歷檔案由相關職能科室授權病案室工作人員登記、核對無誤并審核同意，陪同復印，加蓋印章。

　　（三）特殊情況下病歷檔案復印，如醫療爭議、病歷等由醫務科負責審批同意后，病案室方可負責辦理登記、復印手續。

　　（四）本院職工不得擅自為他人復印有關醫療文書，否則后果自負。

　　病案管理管理制度 4

　　病案管理者因工作關系對每份病案都要進行收集、整理、查、訂，對病人的隱私了解的較多，因此，尊重患者的隱私權和保密權就成為對管理人員的職業道德要求。工作中對病人的隱私要嚴格保密，守口如瓶，不得外泄，不得張揚，任意傳播。更不能利用工作之便索取非法利益。

　　防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施

　　1、在防塵工作方面，經常性的除塵工作，堅持一天一小掃，一周一大掃，節假日全面大掃除;適時開、關閉檔案庫房門窗，防止塵灰、煙霧進入檔案庫房及檔案櫥內。定期擦拭檔案室地板、檔案櫥表面、櫥內的灰塵，保持檔案櫥、檔案自身的干凈清潔。

　　2、在防火工作方面，檔案庫房門上掛有“嚴禁煙火”的警示牌，無關人員不得進入檔案庫房，需進入檔案庫房的人員一律嚴禁煙火、抽煙;下班時切斷電源;滅火器定點放置，不得隨意移動或拿作他用，定期檢查，對失效過期的滅火器適時更換，使其保持良好的滅火狀態。

　　3、在防盜工作方面，檔案庫房配備了防盜網、鐵窗鐵櫥，并保持良好的工作狀態。下班時關鎖好門窗，上班時檢查檔案庫房門窗、鐵網、鐵櫥、檔案是否完好。

　　4、在防潮工作方面，防止雨水進入檔案庫房，每天掌握庫房內的.濕度變化情況，庫內庫外設置溫濕度計，作為庫內庫外濕度比較。當庫內濕度大于庫外時，采取抽風、排氣、打開庫房門窗進行通風或關閉門窗啟動除濕機;當庫房濕度小于庫外濕度時采取關閉門窗等措施將庫房濕度控制在45%?60%范圍內。

　　5、在防高溫工作方面，注意掌握高溫氣候條件下，庫房溫度的變化情況，當庫房溫度大于或小于庫房溫度(標準為14℃--24℃)時采取排氣、抽風、通風或啟動空調機進行降溫，使庫內溫度控制在標準范圍內。

　　6、在防光工作方面，給檔案庫房門窗裝上了防光布簾外，注意防止太陽日光直射檔案庫房，嚴禁檔案紙張材料搬到太陽下暴曬。做好除濕、降溫、防光工作，有效防止檔案紙張材料發生霉爛、變質、字跡褪色。

　　7、在防蛀工作方面，注重做好勤防勤治蟲害檔案的工作。庫房內嚴禁存放任何雜物。定期施放殺蟲驅蟲藥物，并根據藥效時限適時更換失效過期的殺蟲驅蟲藥物。定期做好庫內庫外的防蟲滅蟲工作。每月翻動櫥內檔案二次，查看蟲害檔案情況，一旦發現蟲害檔案，立即采取措施撲滅蟲害，防止蟲害檔案的漫延。

　　8、在防腐工作方面，檔案庫房內經常性的進行抽風、通風，保持室內空氣清新，嚴禁有害氣體、物品進入檔案庫房，定期施放、更換防腐藥物，凈化庫房周圍環境，保持庫房內清潔。

　　病案管理管理制度 5

　　一、加強病案保護

　　1、嚴格執行借閱、復制規定，復制病歷一律填寫申請單并出示相關證明或委托人證明方可辦理。

　　2、本院醫務人員進行科研教學一律在病案室閱讀不外借。

　　3、病案管理人員不得擅自開放或擴大病案利用接觸范圍。

　　4、未經患者同意，病案不允許他人或組織閱讀。

　　5、監督科研人員在臨床醫學報告及研究中，未經患者本人同意，不得用患者的真實姓名、片對外公開報，也不得作為文學作品的方式報道。

　　二、加強病案監督

　　1、加強病案管理，嚴格按規定收集、理、檔，防止病案丟失，造成患者隱私的泄露。同時對病案要進行分類管理，在利用時也應區別對待。

　　2、維護病案安全、實、始性，不允許任何組織、人篡改病案內容和外形特征，也不允許任何個人隨意“鑒別”病案。

　　3、加強監督管理，由專人負責，明確監督職責，規范依法監督的`程序和方法，要定期進行檢查，對于違規行為，要采取及時糾正，并按情節嚴重程度給予不同的處罰，對給單位或患者造成嚴重損失的要從重處罰，甚至追究其刑事責任。

　　病案管理管理制度 6

　　一、醫院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　二、醫院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員，負責全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫院應為所有患者建立與保存病歷。

　　三、對病歷應有適宜的編號系統，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

　　四、醫院要求醫師按照《病歷書寫基本規范(試行)》的'規定書寫病歷，并加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。

　　五、病人出院(死亡)時，由醫師按規定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院(死亡)后24 至72 小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

　　六、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫療管理部門核準，可以摘錄病史，

　　七、有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規的規定。

　　八、本院醫師經醫療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫療糾紛等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　九、住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《統計法》予以保密。

　　病案管理管理制度 7

　　1、病案室負責全院病案的收回、整理、歸檔和病案分類、索引、編目提供利用等工作。

　　2、住院病案由病案室集中長期保存，不得散失或銷毀。

　　3、每位病人住院一次，啟用一個新的住院號。

　　4、經常清查借閱病案，及時催還。病案架半年清查一次，及時糾正和修復插錯、漏檔、破損的病案。

　　5、臨床醫師借閱再入院病人的病案時，必須向病案室辦理借閱手續，進修實習醫師、護士借閱，須持有上級醫師、護士長簽名的錯條。

　　6、因臨床教學和科研等工作需要，借閱10份以下的`少量病案，借閱者可當即提借。如需借閱大批量（不能超過30份）的病案，應預先聯系約定時間，借閱者可分期分批量提借，凡借閱的病案，原則上應在病案室閱覽，未經允許不得將病案帶出室外。

　　7、病案借閱期限為兩周，若不及時歸還，不得再借閱其它病案。

　　8、借閱病案丟失要及時上報病案室，并寫檢查一份，停止借閱病案半年。

　　9、醫師護士調離本院，需經病案室確認借閱病案已歸還，并由病案室負責人簽字。

　　病案管理管理制度 8

　　1、住院病案是醫院重要的文書檔案，同時也是統計信息的重要數據來源，必須設立病案室專門負責全院住院病案的`回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。

　　2、病案歸檔前必須經專職質控醫師審核簽字，并由專職電腦錄入員將病案首頁內容輸入電腦。

　　3、負責出院病案的登記，做好姓名索引卡、疾病索引卡、手術索引卡以及疾病分類icd-10編碼工作。

　　4、負責再入院病案的借閱和為醫院醫療、教學、科研提供有關病案資料。

　　5、病案室工作人員每月應清理催收一次，各種借用病案應堅持借閱制度。病案送回時要進行檢查，發現有丟失、缺面、污損、涂改要及時指出、追回、糾正并要報告病案室負責人。

　　6、認真做好病案保管工作。保持病案的清潔整齊、干燥、通風、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

　　7、對封存病案需專人負責保存，封存病案需經信息科長(或病案室主任)和醫務科長共同簽字方可索取與借出，借出時間不得超過兩周。超過兩周時，專管人員負責向借出人追回病案。

　　病案管理管理制度 9

　　一、病歷病案管理

　　（一）每位住院病員應有一份完整的病歷，在院病歷由科室負責保管，未使用時上鎖。

　　（二）病員出院（或死亡）時，由醫師按規定的格式填寫，病人出院后10日內上交病案室，病案室應定期回收全院病歷，并進行整理和保管。

　　（三）病歷歸檔后，病案室應注意檢查病史首頁各欄填寫有否完整，并將首頁信息錄入電腦，病案依序整理、編碼，按號排列上架存檔。

　　（四）本院醫師借閱病歷，需辦理借閱手續，病歷應妥善保管、愛護，不得任意涂改、轉借、遺失。借閱的病歷不得遺失，否則作嚴重差錯處理。

　　（五）住院病案原則上作永久保存。

　　二、 病案保護與信息安全制度

　　（一）嚴格執行病案借閱制度，凡借閱病案者應當愛護病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案。

　　（二）病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。

　　（三）制訂病案調閱復印的審核程序，嚴格執行病案管理中的保密制度，患者及家屬，一定要有身份證和主管部門的審批單才可，企事業單位、司法機關等必須有病人的授權委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調閱復印客觀病案內容。

　　（四）加強病案信息計算機檢索及電子病案的調閱密級審核工作：對病案首頁內容的檢索要設立密碼，防止無關人員檢索病案首頁信息，要設立電子病案的分級保密管理，各密級出院電子病案的查閱管理要嚴格審核，逐級審批

　　（五）制定病案庫房的防護措施：病案庫房嚴禁存放易燃易爆物品，不準吸煙和使用明火，電源、線路要經常檢查維修，工作人員離開庫房時要切斷電源；必須裝備有滅火器材。庫房內按裝火災報警裝置。

　　（六）保持庫房清潔衛生和適當的溫度、濕度，定期通風，玻璃窗上掛用簾布，必要時用滅蟲劑噴酒地面。

　　三、 病歷書寫制度

　　（一）基本要求

　　1 、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

　　2 、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

　　3 、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

　　4 、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

　　5 、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　6 、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

　　7 、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　8 、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的`責任。

　　9 、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名；實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名；進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

　　10 、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　　11 、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　（二）門（急）診病歷書寫內容及要求

　　1、 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

　　2 、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

　　3 、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等；復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等；急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　4 、門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

　　5 、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

　　四、 電子病歷管理制度

　　（一）為加快醫院信息化建設，規范電子病歷使用管理，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據衛生行政主管部門《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《20xx版病歷書寫基本規范》及配套文件，綜合醫院實際情況制定本電子病歷管理辦法（暫行）。

　　（二）參與電子病歷活動的醫務人員應遵守有關法律、行政法規，遵守誠實信用原則。

　　（三）電腦房、醫教科、護理部依據其職能分工，分別負責計算機系統的安裝與維護、電子病歷流程的監控與協調、醫療文書格式的審定與規范、醫務人員的操作培訓與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關規章 制度。任何科室和個人不得逾越電腦房、醫教科、護理部擅自修改程序或增減功能。

　　（四）電子病歷使用權的準入和注銷：

　　1、 使用電子病歷的醫務人員，應接受計算機書寫病歷的操作培訓，經審核合格后，由醫教科、護理部給予準入并注明使用范圍，電腦房開通用戶。因工作需要，經有關職能部門同意進入電子病歷系統的其他人員，應在相應的職責和權限范圍內開展工作；

　　2 、醫務人員或管理人員調離崗位或較長時間外出或停止授權范圍工作后，有關科室應及時向醫教科、護理部提出注銷其使用權限，電腦房接到通知后應及時給予辦理注銷。

　　（五）電子病歷使用權的管理。醫教科、護理部應建立電子病歷使用人員明細單，內容包括批準人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經過醫教科、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權限。

　　（六）電子病歷的簽字：

　　1 、在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫護人員應依規定核實后制作紙質病歷，病歷中所有簽名須手工簽名后方可生效；

　　2 、在實行電子簽名數字認證后，應嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份后進行電子簽名，以確保電子病歷的有效性。

　　（七）電子病歷的建立。病人就診時由掛號室輸入病人的基本信息，住院處置室人員在核對病人基本信息后補充完成病歷首頁上的部分記錄。病人的醫囑、病史及相關記錄由臨床醫師輸入；護理信息由護士輸入；輔助檢查報告單由相應科室工作人員輸入；住院費用由住院收費處輸入。

　　（八）電子病歷的書寫要求：電子病歷的書寫應當客觀、真實、規范、完整；電子病歷的書寫應符合《20xx版病歷書寫基本規范》及配套文件的要求。

　　（九）電子病歷書寫及修改權限：

　　1、 書寫電子病歷的醫務人員應取得書寫病歷的資格，進修實習、輪轉醫生書寫的電子病歷應當經過帶教老師審閱、修改、經手工簽名后方可生效。

　　2 、醫務人員應按照醫院賦予的權限書寫及修改電子病歷，修改電子病歷時必須進行身份鑒別。

　　（1）進修、輪轉醫生僅可書寫入院大病史；住院醫生可書寫本組內所有的醫療文書，修改本組進修、輪轉醫生記錄，并在規定的時限范圍內修改自己的記錄，最后手寫簽名確認。

　　（2）副主診醫師書寫入院48小時副主診醫師意見，并有鑒別診斷和診治意見，按要求書寫相應的醫療文書，可修改本組住院醫生記錄；主診、科主任按要求書寫相應的醫療文書，可修改本組（本科）下級醫生的記錄，最后手寫簽名確認。

　　（3）上級醫師對所屬下級醫師用計算機記錄的病歷和其他各種醫療文書應及時、認真地審核、修改。也可在打印的紙質病歷上應用紅筆修改和簽名，同時應注明修改時間。

　　3、 經管醫師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉出、轉入情況時，應由值班醫師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關內容并親自手工簽名。

　　4、 住院期間的電子病歷，除所屬上級醫師外，嚴禁修改非本人建立的病歷內容。

　　（十）電子病歷的完成時限：

　　1 、醫務人員應按照《XX省病歷書寫基本規范（20xx版）》文件要求在規定時間內完成電子病歷的書寫。

　　2 、應搶救極危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　（十一）電子病歷的修改留痕。為保護患者和醫務人員的合法權益，保證在處理醫療事故、判定法律責任時有據可查，電子病歷在使用過程中一經“完成”確認后，所有修改痕跡均予保留。包括書寫人、書寫時間、書寫內容和歷次修改人、修改時間及修改內容。

　　（十二） 電子病歷的保存：

　　1、 為確保病歷的恒久保存，電腦房應對每份電子病歷病歷做好災難備份，為患者的病史、診療經過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。

　　2、 病歷文書必須按規定時間定時打印，出院后應有一份完整的紙質病歷，按出院病歷歸檔程序，將該病歷及時送病案室存檔。

　　3、 若電子簽名實行后，除醫院電腦房數據庫中的保存外，另備份一份在電子簽名專用數據庫中。

　　（十三） 電子病歷安全性保護：

　　1、 為滿足臨床、科研、教學和醫院管理工作需要，電子病歷系統必須保證每周7天、每天24小時安全運行。

　　2、 所有用戶應嚴守個人工作密碼，對使用密鑰和數字認證的科室，應妥善保管使用好密鑰，在系統登陸及書寫過程中，嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份或進行數字簽名保存，以保證系統信息的安全性。

　　3 、在病歷制作過程中，任何作假和失密行為致病歷不真實所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔相關責任。

　　4 、參與制作和使用電子病歷的當事人，未經同意和授權，無權進入他人電子病歷工作系統，否則，所造成的不良后果責任由違者自負。

　　（十四） 電子病歷的查閱、調用與交換：

　　1 參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時間和權限范圍內，可以查閱和共享相關病人歷次就醫的病歷資料、處方/醫囑內容、檢查/檢驗結果、醫學影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關信息。

　　2、 患者及其家屬，公安、司法及保險公司等部門因公務需要查閱、復印電子病歷資料的，一律憑《醫療事故處理條例》及配套文件規定須提供相關證明材料到醫院病案室查閱、復印紙質病歷。

　　3 、因臨床醫療工作需要，經批準后可以在允許的范圍內進行電子病歷的內部交換。

　　4 、在查閱、傳遞中，有關人員應注意做好保護病人隱私和防止系統敏感信息外泄工作。

　　病案管理管理制度 10

　　為加強病案管理，保證病案資料客觀、真實、完整，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》等法律法規，結合醫院實際情況制定本制度。

　　一、病案分為住院病案及門、急診病案，住院和急診病房的病案由病案室保存，門診病案由患者自行保存。

　　二、門診病案號以印刷號為準。首次入院患者的病案號由入院處在病案首頁上填寫，病案室對所有歸檔病案逐一進行重號查詢，將再入院病人的病案按唯一識別病案號集中保存，確保患者就診資料的完整性和連續性。

　　三、各類醫務人員必須根據病案質量標準的有關要求，完整、系統、客觀地記錄和填寫好所有的醫療文書（包括醫療、醫技、護理等）。

　　四、各臨床科室負責在院運行病歷的管理，原則上不得由非本科（專業）或非醫務人員查閱本科室（專業）病歷。

　　五、出院病人的病案必須在3日內（死亡病案在7日內）完成并由專人送交病案室歸檔，超過規定時限的按50元/天進行處罰。

　　六、病案室負責出院病案的登記、整理、疾病編碼和保管工作，對病案內容排序、首頁填寫、主要疾病選擇等存在問題情況反饋給科室整改。涉及醫療糾紛爭議的封存病案及病案復印件由醫務處負責保管，封存病案解封后及時送交病案室歸檔。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病案。

　　七、急診病歷檔案的'保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病案原則上永久保存。

　　八、病案室負責病案查閱及復印接待工作，查閱及復印病案必須嚴格按照《四川綿陽四0四醫院病案查閱及復印管理規定》執行。

　　九、病案管理人員應切實做好病案室的安全以及防火、防鼠、防潮和保潔工作。未經批準，非病案室工作人員不得進入病案庫房。

　　十、違反病案管理制度，泄露患者病案資料或搶奪病案、遺失病案者，由當事人及管理者承擔相應的法律責任。

　　十一、為保證患者就診時對所需病案的可及性，對已歸檔的病案的查閱和復印需求，原則上要求30分鐘內完成。

　　病案管理管理制度 11

　　1、醫院病案室負責全院病案的收集、整理、統計和保管工作;

　　2、住院病員應有完整的`病案，病員出院(死亡)時，由醫師按規定的格式書寫，病案室應定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按序號排列后上架存檔;

　　3、本院醫師借閱病案，要辦理借閱手續，閱后按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失，病案一般不予外借，必要時，須持有介紹信，經業務副院長批準，可以摘錄病歷，但不得整份復制。

　　4、上級醫院的特殊檢驗報告單，病人可復印保留，但原件須隨住院病歷一起存檔;

　　5、享受公費醫療的學生離校須將門診病歷由財會室收回后送交病案室管理，否則不得辦理離校手續;

　　6、各種健康檢查資料，預防保健科按時送交病案室管理。

　　病案管理管理制度 12

　　一、病案歸檔制度

　　1. 住院病案應在病人出院后 24 小時內由病案室統一回收，進行整理、編碼、裝訂和歸檔。

　　2. 嚴格執行病案簽收制度，交接雙方必須簽字確認，確保病案不遺失。

　　3. 對未能按時歸檔的病案，應及時催促相關科室盡快上交。

　　二、病案保管制度

　　1. 病案室應保持清潔、干燥、通風良好的環境，防止病案受潮、霉變、損壞。

　　2. 病案應按照編號順序存放于病案柜中，便于查找和管理。

　　3. 嚴格遵守病案借閱制度，未經許可，不得擅自將病案帶出病案室。

　　4. 定期對病案進行檢查和維護，發現問題及時處理。

　　三、病案借閱制度

　　1. 醫院內部人員因工作需要借閱病案時，應填寫借閱申請單，經科室負責人和病案室負責人批準后方可借閱。

　　2. 借閱期限一般不超過兩周，如需續借，應辦理續借手續。

　　3. 借閱病案時應妥善保管，不得涂改、損壞、丟失。歸還時，病案室工作人員應認真檢查，確認無誤后辦理歸還手續。

　　4. 外單位人員借閱病案時，須持有單位介紹信，并經醫院醫務處批準后方可借閱。

　　四、病案復印制度

　　1. 患者或其代理人、保險機構等需要復印病案時，應提供有效身份證明，并填寫復印申請單。

　　2. 病案室工作人員應按照規定審核申請材料，確定復印內容，并在復印的`病案上加蓋病案復印專用章。

　　3. 復印病案應收取一定的費用，收費標準應按照國家有關規定執行。

　　五、病案統計制度

　　1. 病案室應定期對病案進行統計分析，包括住院人數、疾病種類、治療效果等方面的統計。

　　2. 統計結果應及時上報醫院領導和相關部門，為醫院管理和決策提供依據。

　　3. 嚴格遵守統計法律法規，確保統計數據的真實性、準確性和完整性。

　　病案管理管理制度 13

　　一、病案收集制度

　　1. 各臨床科室應在患者出院后及時完成病案的整理工作，包括病歷書寫、檢查報告粘貼等。

　　2. 病案管理人員定期到各科室收集出院病案，確保病案及時歸檔。

　　3. 對新入院患者，應及時建立病案，并記錄患者的基本信息和診療情況。

　　二、病案整理制度

　　1. 病案室收到病案后，應進行分類、編號、登記等整理工作。

　　2. 對病案中的各種檢查報告、化驗單等應進行粘貼、整理，確保病案的完整性。

　　3. 對病案中的錯別字、漏填項等應進行修改和補充，保證病案的質量。

　　三、病案存儲制度

　　1. 病案應存儲在專用的病案柜中，按照編號順序擺放，便于查找。

　　2. 病案室應采取防火、防潮、防蟲等措施，確保病案的安全。

　　3. 定期對病案進行清理和銷毀，對超過保存期限的病案，應按照規定程序進行銷毀。

　　四、病案查詢制度

　　1. 醫院內部人員查詢病案時，應填寫查詢申請單，經科室負責人批準后，到病案室查詢。

　　2. 患者或其代理人查詢病案時，應提供有效身份證明，并填寫查詢申請單，經病案室負責人批準后，方可查詢。

　　3. 外單位人員查詢病案時，須持有單位介紹信和查詢人的`有效身份證明，并經醫院醫務處批準后，方可查詢。

　　五、病案質量控制制度

　　1. 建立病案質量控制小組，定期對病案進行質量檢查。

　　2. 制定病案質量評價標準，對病案的書寫規范、內容完整、診斷準確等方面進行評價。

　　3. 對質量不合格的病案，應及時通知相關科室進行整改。

　　病案管理管理制度 14

　　一、病案編碼制度

　　1. 病案室應配備專業的編碼人員，對病案進行準確的編碼。

　　2. 編碼人員應熟悉國際疾病分類（ICD）和手術操作分類（ICD-9-CM-3）等編碼標準，確保編碼的準確性。

　　3. 對新出現的`疾病和手術操作，應及時進行編碼，并向相關科室反饋。

　　二、病案保密制度

　　1. 病案室工作人員應嚴格遵守保密制度，不得泄露患者的個人信息和病情。

　　2. 未經患者同意，不得將病案提供給任何單位和個人。

　　3. 對涉及患者隱私的病案內容，應采取加密等措施進行保護。

　　三、病案利用制度

　　1. 病案室應積極為醫院的醫療、教學、科研等工作提供病案服務。

　　2. 對利用病案進行的科研項目，應經過醫院倫理委員會的審查批準。

　　3. 利用病案進行教學時，應注意保護患者的隱私。

　　四、病案信息化管理制度

　　1. 建立病案信息管理系統，實現病案的信息化管理。

　　2. 對病案信息進行備份，確保數據的安全。

　　3. 嚴格遵守信息安全管理制度，防止病案信息泄露。

　　五、病案管理人員培訓制度

　　1. 定期組織病案管理人員參加業務培訓，提高其業務水平。

　　2. 培訓內容包括病案管理知識、編碼技術、信息管理等方面。

　　3. 鼓勵病案管理人員參加學術交流活動，不斷更新知識和觀念。

　　病案管理管理制度 15

　　一、病案首頁填寫制度

　　1. 各臨床科室應嚴格按照規定填寫病案首頁，確保信息準確、完整。

　　2. 病案首頁中的各項內容應與病歷中的記錄一致，不得隨意涂改。

　　3. 對填寫不規范的病案首頁，應及時通知相關科室進行整改。

　　二、病案移交制度

　　1. 患者轉科或轉院時，應及時將病案移交給相應科室或醫院。

　　2. 移交病案時，應填寫移交清單，雙方簽字確認。

　　3. 對移交過程中出現的.問題，應及時協調解決。

　　三、病案質量反饋制度

　　1. 病案室應定期向各臨床科室反饋病案質量情況，提出改進意見。

　　2. 各臨床科室應認真對待病案質量反饋意見，及時整改存在的問題。

　　3. 醫院應將病案質量納入科室績效考核指標，促進病案質量的提高。

　　四、病案安全管理制度

　　1. 病案室應安裝監控設備，加強對病案的安全管理。

　　2. 嚴格控制病案室的出入人員，非工作人員不得隨意進入。

　　3. 對病案的借閱、復印等操作應進行登記，確保病案的流向可追溯。

　　五、病案銷毀審批制度

　　1. 對超過保存期限的病案，應按照規定程序進行銷毀。

　　2. 銷毀病案前，應填寫銷毀申請單，經醫院領導批準后，方可進行銷毀。

　　3. 銷毀病案時，應在專人監督下進行，確保病案徹底銷毀。

　　病案管理管理制度 16

　　一、病案借閱審批制度

　　1. 醫院內部人員借閱病案時，應填寫借閱申請單，經科室負責人和分管領導批準后方可借閱。

　　2. 借閱期限一般不超過一個月，如需續借，應重新辦理借閱手續。

　　3. 對借閱的病案應妥善保管，不得轉借他人或用于非法目的.。

　　二、病案統計分析報告制度

　　1. 病案室應定期對病案進行統計分析，并撰寫統計分析報告。

　　2. 統計分析報告應包括住院人數、疾病種類、治療效果、費用情況等方面的內容。

　　3. 統計分析報告應及時上報醫院領導和相關部門，為醫院管理和決策提供參考。

　　三、病案質量監督檢查制度

　　1. 成立病案質量監督檢查小組，定期對病案質量進行檢查。

　　2. 檢查內容包括病歷書寫規范、診斷準確性、治療合理性等方面。

　　3. 對檢查中發現的問題，應及時反饋給相關科室，并督促其整改。

　　四、病案存儲設備維護制度

　　1. 定期對病案存儲設備進行維護和保養，確保設備正常運行。

　　2. 對存儲設備出現的故障，應及時進行維修，確保病案的安全存儲。

　　3. 建立存儲設備維護檔案，記錄設備的維護情況和維修記錄。

　　五、病案管理考核制度

　　1. 制定病案管理考核指標，對各科室和病案管理人員進行考核。

　　2. 考核內容包括病案歸檔率、病案質量、借閱管理等方面。

　　3. 對考核優秀的科室和個人進行表彰和獎勵，對考核不合格的進行批評和處罰。

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