質量與持續改進實施方案（通用19篇）
為了確保事情或工作有序有效開展，時常需要預先制定方案，方案的內容和形式都要圍繞著主題來展開，最終達到預期的效果和意義。那么優秀的方案是什么樣的呢？下面是小編整理的質量與持續改進實施方案，僅供參考，歡迎大家閱讀。
質量與持續改進實施方案 1
醫療質量是醫院生存和發展的根本，是醫院整體實力的體現，為進一步提高我院醫療質量，保障患者安全，強化醫務人員的質量意識和安全意識，促進臨床合理用藥、規范診療，使醫療質量安全管理工作有章可循，持續改進，保障“三好一滿意”、“醫療質量萬里行”“創建優質醫院”“抗菌藥物專項整治”等活動進一步深入開展，醫院等級評審工作順利進行，經院長辦公會研究決定，開展以“合理用藥，規范診療，提高質量，保障安全”為主題的醫療質量安全月活動。
一、指導思想及活動目標
認真貫徹落實十八大精神，堅持“以病人為中心，以質量為核心，以安全為重心，以患者滿意為目標”的方針，通過開展以“合理用藥，規范診療，提高質量，保障安全”為主題 的醫療質量安全月活動，進一步提高我院醫務人員對醫療質量和醫療安全重要性、必要性、緊迫性的認識，達到增強質量意識、安全意識、規范意識、責任意識、服務意識，提高合理用藥，規范診療行為，增強醫療質量管理和控制，建立長效工作機制，保障醫療質量持續提高。
二、組織領導
為確保活動的順利進行，成立“醫療質量安全月”活動領導小組。
組 長：
副組長：
成 員：
活動辦公室設質控科
主 任： 聯系電話：
職 責：負責醫療質量月活動安排，各項活動工作的協調，活動進展匯總、匯報，活動總結。
三、活動時間
20xx年3月18日-20xx年4月18日
四、重點活動安排
（一）開展全員醫療質量教育，提高醫療質量管理意識。
規范保安全，質量謀發展，服務促和諧。醫療質量是醫院生存的基礎，醫療質量是醫院發展的根本，全院職工要清醒的認識到醫療質量工作的重要性，統一思想，嚴抓質量，形成醫院領導高度重視，全院職工人人參加學習，人人重視質量的良好氛圍與文化，自覺遵守規范，持之以恒，持續改進。
召開院長辦公會、專題會安排部署醫療質量安全活動月的具體要求，保證活動開展的扎扎實實。
（二）加強全院質控體系運作，保障質控人員待遇。
按照醫院20xx年醫療質量安全實施方案及院質控工作方案，進一步加強全院質控體系有效運作，各級人員明確崗位職責，克服一切困難，切實履行其應盡的責任，各科室必須將質控人員待遇制度化，質控工作考核量化，保障質控人員待遇，提高質控工作質量，充分調動起工作積極主動性。
活動月期間質控科組織對全院各科質控人員進行培訓，培訓內容包括：質控人員工作職責，病歷、處方等各項質控標準、科室質量控制運行程序、質控工作記錄。
責任部門：質控科
（三）細化安全管理，保障患者安全目標。
對照《二級綜合醫院評審細則》患者安全管理要求，對我院確立查對識別患者身份、特殊情況下醫務人員之間有效溝通、手術安全核查、執行手衛生規范、加強特殊藥物的管理、臨床“危急值”報告、防跌倒墜床等意外事件、防范與減少患者壓瘡發生、醫療安全(不良)事件報告處理、患者參與醫療安全十項患者安全管理目標的管理進行細化，優化流程，保障管理措施落到實處，保障患者安全管理目標實現。
責任部門：醫教科、護理部、感控科、藥劑科
（四）開展質量管理培訓，提高管理水平。
開展質量管理培訓，使醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，了解掌握“品管圈”這一先進的質量管理改進的方法，及檢查表、散布圖、層別法、直方圖、要因圖、帕拉圖、控制圖七種質量管理技術工具，開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價，為醫院全面開展品管圈管理工作及等級評審做好前期準備工作。
責任部門：護理部
（五）開展合理用藥系列培訓，提高臨床合理用藥。
以《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》為基礎，開展合理用藥系列培訓，規范處方行為與處方點評，提高藥學人員在處方審核及點評等臨床藥學服務工作中的作用。
在醫院培訓，科室組織學習及自學基礎上，組織開展臨床、藥劑部門參加的合理用藥知識競賽，具體安排如下：
1、競賽時間：20xx年4月14日-4月18日
2、參加人員：設 6支參賽隊，每隊3名參賽隊員。
3、競賽內容：《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉的藥品臨床應用指導原則》、《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》、《精神的藥品臨床應用指導原則》、《心血管藥物臨床應用指導原則》（征求意見稿）及《處方管理辦法》、《藥品管理法》等管理法律法規。
4、競賽形式：設必答、搶答和風險選答三種形式現場競技。
責任部門：藥劑科、醫教科
（六）開展三基理論技能培訓與崗位技能大練兵。
為進一步提高全院醫護人員的應急反應能力和急救操作技能，強化醫務人員的“三基”訓練，開展全院醫護人員徒手心肺復蘇技能培訓考核與崗位技能大練兵。
1、時間安排：20xx年3月24日-4月14日
2、參加人員：全院45歲以下醫護人員。
3、考核內容：新版單人徒手成人心肺復蘇。
4、考核形式：集中培訓，分科室集中訓練，集中考核。
責任部門：醫教科、護理部
（七）規范診療操作，提高醫療質量。
各科室組織學習各專業《診療指南》、《技術操作規范》、新版教材及衛生部發布的診療規范標準，科室開展臨床路徑標準，對照標準規范落實，提高臨床路徑與各項操作規范執行，不斷提升醫療質量。
責任科室：各臨床、醫技科室
（八）遵守核心制度，加強醫患溝通。
各科室加強核心制度落實，嚴格執行危重、疑難、死亡病歷討論、術前討論、危重搶救、知情同意制度，保障各種醫療文件書寫的.及時性、準確性、真實性、完整性、規范性和實效性。
全院醫務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風，加強醫患溝通，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的醫患關系，有效防范醫患糾紛。加強對入院3日未確診、急危重癥、病情變化、手術前后、特殊檢查治療、二次手術，治療效果欠佳、使用高值耗材，自費藥品及有糾紛傾向患者及家屬的溝通，充分尊重病人的知情權和選擇權，做好溝通記錄，嚴禁走過場，流于形式，避免沒有按照要求進行醫患溝通或醫患溝通不當引發醫療糾紛。
科室每周安排有針對性的醫療質量自查自糾，質控科、醫務科、護理部、院感辦等職能科室每周進行督導檢查，檢查考核結果及時反饋科室并提出整改意見。
（九）總結表彰
20xx年4月下旬進行醫療質量安全活動月總結表彰，對具體活動獲獎者進行現場表彰獎勵，對各部門開展工作進行總結表彰。各科室部門工作開展情況納入年終考核。
五、工作要求
（一）各科室加強對醫療質量工作重要性的認識，認真學習文件內容，積極組織開展醫療質量安全月活動。
（二）各部門、科室認真研究細化各項活動具體實施方案，使各項活動落到實處，取得成效，在職工隊伍中引起反響，使每一位就醫患者真真正正的體會到醫院醫療質量的提高，服務態度的轉變。
（三）各科室要認真組織理論技能、規范指南、規章制度的學習，科室、個人做好學習記錄，科主任、各職能部門要進行檢查、考核。
（四）各科室、部門要及時將工作進展情況及工作總結向活動辦公室匯報，活動辦公室匯總后向院領導匯報。
質量與持續改進實施方案 2
醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案。
一、實施依據：
1、衛生部《醫院管理評價指南》
2、衛生廳《山東省綜合醫院評價標準及實施細則》
3、上級醫政管理部門管理文件要求
二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。
1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能處室及醫療質量監管部負責人的'管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組, 科室設質控員。
2.醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作,定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。
3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。
三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。
牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。
四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。
職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。
五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。
建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。
六、加強重點部門及重點崗位的管理。
各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制
十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。
七、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。
建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。
八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。
九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。
十、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。
質量與持續改進實施方案 3
為持續改進護理質量、保證病人安全，護理質量管理委員會經過討論，對部分護理質量標準進行重新修訂，并制定了專科質量標準，調整各條線質控人員，完善質量管理方案。具體如下：
一、成立質量管理組織
（一）成立全院性的護理質量管理委員會
（二）各科室成立護理質量管理小組，護士長任組長
（三）職責
主任：全面負責護理質量管理，確保護理工作目標的實現。
組長：制定護理質量控制方案，并不斷修訂各項護理質量考核標準，對全院護理質量進行全程控制。
副組長：協助制定護理質量控制方案，并協助修訂各項護理質量考核標準，不定期參加分管病區的護理質控會議，指導各護理單元完成本單元的護理質量控制。
組員：按分工定期做好所屬條線的護理質量檢查、評價，提出改進措施。負責本條線的合理質量控制。
二、日常護理質量控制：
采用各質控小組每月檢查、考核并針對問題分析原因，提出改進方案的方法控制，具體如下：
1.各條線組長為進行考核的'牽頭人，根據護理部計劃對所負責的內容召集組員進行質量考核活動。考核結束后對資料進行整理，及時向護理部匯報考核情況。
2.考核辦法：條線考核每月進行，組長可自行選擇考核時間，并報護理部，護理部根據情況派人員參加。為保證考核的公平公正，重點考核的內容有護理部定，并與考核當天通知考核組組長。考核組成員必須按要求內容進行考核。（護理文件：在院病歷5份，出院病歷5份，以重危、死亡病歷為主；整體護理、健康教育、護理程序每月內外科各抽2個病區中的一名護士，健康教育抽5名病人；基礎護理、一級護理每月每病區考核3人；搶救藥品、器械，常備藥品各病區抽查5種搶救藥品、5種常備藥品，2種高危藥品，1種毒麻藥品，2樣搶救器械；病區管理病區查5個房間；病區安全管理、高危科室每月必查）。
3. 各質管小組在考核過程中，對每個科室存在的問題，及時向本科室護士長或當班人員反饋。
4.各質管小組在考核結束后，對所檢查的項目進行書面評價、分析存在問題的原因，提出整改措施。匯總結果于每月25號前送護理部。
5.護理部在月底護士長例會上，根據各質控小組考核存在問題進行書面總反饋，并在下月5號前發送至院簡報。
6.護理服務滿意度有監察科發放的調查表未準。
三、夜間護理質量控制：
1.夜間質量檢查采用值班護士長每日巡查，護理部不定期檢查的方式進行。
2.值班護士長每日夜間必需巡視病房一次，了解護士勞動紀律、儀容儀表等情況；檢查病區環境、夜間治療護理工作是否規范；了解危重病人情況，如有特殊情況于第二天早晨匯報護理部。
3.值班護士長在值班期間應保持手機通暢，及時發現并解決夜間突發事件，協助搶救危重病人。
4.護理部不定期指定相關人員，對各病區護理質量進行檢查，檢查結果與本月考核掛鉤。
四、節假日護理質量控制：
1.各科室在節假日期間應合理排班，并排備班人員。
2.護士長在節假日期間應指定專人負責本科室當天的護理質量。
3.護士長在節假日內應保持通信通暢，及時處理科室內突發事件。
4.護理部在節假日內不定期檢查各科室護理質量及各項規章制度執行情況。
五、各科室質量控制
1.各科室成立護理質量管理小組，全面負責本科室護理質量控制，護士長任組長。
2.各科室按照全院性護理質量控制方案，制定本科室護理質量控制及持續改進方案。
3.質量管理小組每月對本科室護理質量進行檢查、評價，對存在問題提出整改措施，及時跟蹤檢查整改情況。
4.護士長應組織每月召開護理工作質量分析會，將考核結果向本單元全體護士反饋，并對存在的問題進行分析，提出整改措施，措施要有效并易于執行，并及時對整改后的情況進行檢查。
5.護士長將質量分析會的具體時間告知科護士長，科護士長選擇性參加，每科每年至少參加一次。
6.各科護士長將每月考核結果記錄后保存，并發一份到護理部。
六、持續改進方法
1.護理部條線質控小組對每月存在問題進行整理，有考核情況的總評價，合格率，存在問題，原因分析，整改措施。有上月的問題改進說明。根據存在問題的一種程度提出下月考核重點。
2.對本月存在的問題有原因分析，整改措施，并在下個月質量控制中重點體現。對上月存在問題改進情況有說明。護士長對違反規章制度、操作規范的人員進行連續跟蹤，至少5次，督促改正。
3.護理部、科護士長對護理工作中薄弱環節，不定期檢查。
4.護理部每月組織召開院質控小組會議，對存在問題、考核標準、考核方法及整改情況等進行反饋，于年底組織召開質量持續改進會議，聽取各方面的意見，修改質量控制方案、質量標準等，促使護理質量不斷提升。
全院護理質量控制及各單元護理質量控制均采用同一標準。
質量與持續改進實施方案 4
為貫徹落實國家衛計委《進一步改善醫療服務行動計劃》和山東省衛計委關于印發《山東省進一步改善醫療服務行動計劃實施方案》的通知精神，不斷加強醫療服務管理、持續改進醫療質量，為人民群眾提供優質醫療服務，結合我院實際情況，特制定本方案。
一、指導思想和總體要求
堅持以病人為中心，以問題為導向，通過改善醫療服務環境、優化醫療服務流程、保障醫療質量安全、加強醫患溝通協調、建立健全機制、依靠科技支撐等措施，適應人民群眾醫療服務需求，落實深化醫藥衛生體制改革目標要求，為人民群眾提供安全、高效、便捷、價廉的優質醫療服務。
二、工作目標
自20xx年——20xx年，用3年時間，結合我院創建三級醫院的工作任務，努力讓人民群眾便捷就醫、安全就醫、有效就醫、明白就醫，醫療服務水平明顯提升，人民群眾看病就醫感受明顯改善，社會滿意度明顯提高，醫患關系更加和諧。
三、基本原則
（一）以質量為核心。始終堅持把提高醫療質量、保障醫療安全放在首位，確保患者醫療安全。
（二）以問題為導向。對醫療服務中群眾反映強烈的突出問題，有針對性地進行整改，持續改進醫療服務。
（三）以病人為中心。一切從病人的實際需求出發，端正服務理念，進一步提高服務意識，改造優化診療布局流程，落實便民惠民措施，體現人文關懷，切實改善群眾看病就醫體驗。
四、組織保證
醫院成立進一步改善醫療服務行動計劃實施方案領導小組。
組長：
副組長：
成員：
領導小組下設辦公室，辦公室設在醫務部，李強同志兼任辦公室主任。
五、推進措施
（一）加強核心制度落實，持續改進醫療質量
1、健全醫療質量控制體系。建立健全醫院、職能科室、科室三級醫療質量管理體系，有效履行考核、檢查、監督、評價和指導的職責。醫院質量管理委員會至少每季度督導評價一次，職能部門每周至少深入科室檢查一次，科室質控小組每月對科室醫療質量督導評價一次。
2、落實醫療核心制度。認真落實首診負責、三級醫師查房、分級護理、疑難病例討論、死亡病例討論、危重病人搶救、會診、手術分級管理、術前討論、查對、病歷書寫規范與管理、交接班、抗菌藥物分級管理等醫療質量和安全核心制度。治愈好轉率99.3%，診斷符合率99.9%，甲級病歷率95.3%；護理病歷評審合格率98.1%，基礎護理合格率≥99.6%，危重患者護理合格率繼續保持在100%，醫院感染現患率≤4.7%（國家標準為≤8%）。
3、推廣臨床路徑管理。大力推行臨床路徑，擴大臨床路徑管理病種覆蓋范圍和入組比例，實行病種規范化診療。從20xx年開始，醫院將進一步加強臨床路徑管理，至20xx年底，醫院90%的出院患者按照臨床路徑管理。
4、加強合理用藥管理。全院抗菌藥物品種不超過35種，常用品種控制在33種。住院患者抗菌藥物使用率不超過51%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天37DDDs以下，門診患者抗菌素使用率不超過20%，其他類別醫院達到抗菌藥物臨床應用專項整治指標。開展細菌耐藥檢測，加強臨床藥師隊伍建設，扎實推進處方、醫囑點評。進一步加強細菌耐藥檢測，加強臨床藥師隊伍建設，全院臨床藥師不少于6人。落實規范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應用，落實《醫院處方點評管理規范》，至20xx年底，醫院每月組織對25%的具有處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評。至20xx年底，對全院50%的處方、醫囑進行點評。
（二）提升醫療服務水平，改善患者就醫感受
1、探索醫聯體建設新模式。繼續在山東省立醫院的對口支援下，首都醫科大學北京安貞醫院、山東大學第二醫院耳鼻喉科結成技術合作關系，持續、深入推進醫聯體建設，建立緊密合作機制，探索醫聯體建設新模式不斷加強人才培養，不斷提升醫療技術水平，繼續加強科室和醫療團隊建設，確保對口支援落到實處、取得成效。
2、優化診室布局流程。全院推行首問負責制，在門診大廳設置導醫臺，提供流動導醫服務。確保患者掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤3分鐘，大型設備檢查出具檢查結果時間不超過2小時，常規檢查項目出具結果不超過30分鐘，急診檢查隨到隨查隨出結果。
3、改善便民服務設施。在門診大廳、檢查檢驗等人流密集區域為患者提供飲水、輪椅、座椅、紙筆等便民設施，診療區域設置舒適的候診區供病人候診、休息，改善手術室和ICU外家屬等候區設施條件。完善POS機、移動支付、自助繳費等收費結算服務。
4、為老年、兒童、殘疾、現役軍人等特殊就醫人群提供人性化服務。完善無障礙設施建設。針對這些特殊群體，在掛號、繳費、取藥等環節設立專門窗口，優先照顧就診、檢查、取藥。醫院服務隊隨時為老年患者、行動不便患者、孕婦、危急重癥病人及新入院病人提供陪送服務。
5、保護患者隱私。推行“一室一醫一患”診查制度。在對患者隱私部位檢查時（醫患異性），要有患者家屬或其他醫護人員在場。
6、完善住院服務。改善住院條件，完善入、出、轉院服務流程，實現住院全程服務。落實出院患者隨訪制度，逐步達到出院患者一周內隨訪率≥60%。
7、改善急診服務。加強急診綠色通道建設，對急性心腦血管疾病、嚴重創傷、急危重孕產婦、急危重老年患者、急危重兒科患者等各類急危重患者，先救治，后繳費。落實應急救助制度。
8、延伸提供優質護理服務。不斷強化優質護理服務，積極開展體現科室服務特點的優質護理服務活動，以病人為中心，全面推行責任制整體護理服務，增強護理人員為患者提供專業照顧、病情觀察、協助診療、預防保健、慢病管理、康復促進等方面能力。各科室要開展常見病、多發病的臨床護理，為診斷明確、病情穩定的'術后康復患者、慢性病患者、老年病患者等提供持續或長期護理服務。
9、合理調配醫療資源。根據患者就診情況，靈活調配院內醫療資源，打通影響患者看病就醫體驗的瓶頸環節，針對季節性疾病易發、高發的時段特點，尤其是兒童季節性疾病多發、突發時間節點，及時調配門急診資源，確保季節性疾病高發出現就診高峰時門急診運行平穩有序。要加強檢查、檢驗、藥房等多部門協作，信息共享共用，縮短高峰時段窗口排隊時間。根據患者病情，區分輕重緩急，統一調配住院病床資源，安排住院順序和住院床位，打破科室管理住院床位的傳統觀念，不斷提高住院床位使用效率。
10、以“互聯網+”為手段，建設智慧醫院，全面推進智慧醫療服務。以“互聯網+”為手段，利用互聯網信息技術，緊密圍繞患者醫療服務需求，加快信息化改造和升級，利用互聯網技術不斷優化醫療服務流程，逐步為患者提供預約診療、移動支付、床旁結算、就診提醒、結果查詢、信息推送等便捷服務；應用互聯網新技術，實現配藥發藥、內部物流、患者安全管理等信息化、智能化，不斷提高診療效率。
11、提升后勤服務能力和水平。不斷加強后勤服務管理，繼續改善醫院服務設施和就醫環境，進一步完善醫院標識，做到規范清晰；完善無障礙設施，方便殘疾人、行動不便的患者就醫。在患者候診區提供閱讀報刊、醫院文化宣傳、健康飲食、醫療小常識等服務，為有需要的住院患者提供健康指導和治療飲食，切實改善衛生間潔凈狀況，配備相關衛生物品，為就醫者提供良好的服務環境。
（三）強化醫療安全管理，構建和諧醫患關系
1、落實患者安全措施。《手術安全核查表》執行率100%，確保對正確的患者執行正確的操作。加強手衛生管理，減少醫療相關感染風險。完善各個環節的防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險。確保醫院年度承擔主要責任以上的一級醫療事故數為0，輸血安全事故為0，醫院感染爆發事件為0。
2、深入開展醫患溝通。充分尊重患方的知情權、同意權、選擇權。各項醫療服務有愛心、耐心、細心、責任心，注重心理疏導，做好宣教、解釋。對手術、有創診療操作、重癥患者等提供有效的心理疏導，采取措施舒緩患者緊張、恐懼、不安的情緒。建立醫患溝通責任人制度，住院患者有責任醫師、責任護士負責溝通，手術患者術前、術后由術者親自溝通。重視門（急）診患者溝通。
3、規范院內投訴管理。按照新修訂的《醫療糾紛預防和處理條例》的規定，客服部要認真做好接待患者和普通群眾的投訴處理和反饋，按照《醫院投訴管理登記表》要求，規范登記，及時處理、反饋投訴處理結果。對于患者反應強烈的問題，醫院領導要親自過問，并及時處理和反饋；對于患者集中反應的問題要有督辦、有整改。
4、完善醫患糾紛預防機制。公開醫療糾紛的解決途徑和流程，通過調解、訴訟等途徑妥善解決糾紛，建立醫療糾紛院內調解、人民調解、司法調解與醫療責任風險分擔的醫療糾紛處理體系。完善醫院內保及安防設施建設，鞏固保衛科建設成效，配合公安部門嚴厲查處涉醫傷醫違法案件。
5、認真落實院務公開。在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價格，繳費單據的收費項目和收取金額詳細、清晰，利用多種信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等查詢服務，建立一日清單制度及大型檢查、高值耗材告知和報批制度，便于患者放心看病、明白消費。
六、落實行動計劃時間表
（一）動員部署（20xx年1月——4月）。結合我院具體情況，制定實施方案，召開工作會議，全面動員部署，細化任務措施，明確責任要求。
（二）組織實施（20xx年5月——20xx年11月）。按照省衛生計生委制定的實施方案精神，結合我院實際，用三年時間創造性地開展工作，做到事事有安排，件件有落實，真正讓老百姓得到便利。使全院就醫環境、醫療質量、服務水平和醫院管理達到三級醫院管理要求。
（三）評估總結（20xx年12月）。通過對改善醫療服務行動計劃實施方案的總結，發現工作中的成績和亮點，找出工作中存在的問題和缺陷，建立持續改善醫療服務的長效機制，促進醫療服務再上新臺階。
質量與持續改進實施方案 5
為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全，促進我院醫療水平和服務質量不斷提升，根據市衛計委《關于印發全市醫療質量安全專項整頓工作方案的通知》要求，經院長辦公會研究，決定從現在起開展為期三個月的“醫療質量安全月活動”。活動方案如下：
一、活動目的
以“提高醫療質量和保障醫療安全”為主題，以加強核心制度落實、完善院、科兩級質量管理組織、落實患者安全目標、防范醫療糾紛為著力點，全面查找重點科室、關鍵環節、薄弱環節，制定落實整改措施；全面加強醫療質量管控，促進全院醫療質量及醫療安全水平全面提升。
二、活動內容和安排
本次“醫療質量安全月活動”的時間集中安排在3月-6月上旬。
1.宣傳發動階段：3月1日—3月10日
（1）召開全院臨床、護理、醫技人員大會，宣布《醫院20xx年“醫療質量安全百日專項整頓”活動方案》，各臨床、醫技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動有序進行。
（2）醫院網站及宣傳欄宣傳《醫院20xx年“醫療質量安全月活動”實施方案》。
（3）各科室組織全體工作人員認真學習并領會活動方案。
2.自查、學習培訓階段：3月10日—4月10日
各臨床、醫技科室結合科室工作實際，全面排查醫療、護理、醫技工作方面存在的突出問題、薄弱環節以及安全隱患。重點做好以下幾個方面的自查工作：
（1）完善質控體系，質控工作常態化。完善科室醫療（護理）質量控制小組，每月科室醫療小組必須進行醫療質量控制活動，確定每月2次業務學習和病例討論的時間。
（2）落實核心制度，規范診療行為。各科室組織學習18項醫療安全核心制度、20xx年患者十大安全目標、本科室常見疾病《診療指南》、《技術操作規范》，并在工作中嚴格遵照執行。科室二線、三線聽班制度的落實、交接班制度和請示匯報制度的落實。危急值報告及處理。
（3）強化急危重癥管理，暢通綠色通道。對急危重癥病人管理，必須制定明確的程序和措施，樹立并落實完善檢查、急癥急查、重癥重查、立即檢查的思維意識，定期組織應急預案演練，特別是預防和救治肺栓塞的預案和猝死搶救的演練，醫技科室重點加強心肺復蘇培訓與考核；各部門加強急救綠色通道的協調，保證綠色通道的暢通和救治及時。
（4）圍產期安全、圍手術期安全、有創操作等方面管理。尤其是加強手術安全核對制度的執行，提高對術后并發癥防范。
（5）加強病情評估與溝通，防范醫療風險。及時全面對急診、住院病人進行評估，掌握病人的生命體征和目前的主要問題，分析存在的`風險性和可能出現的危險性。尊重病人及其家屬，及時有效的與患者家屬進行溝通交流，多傾聽患方的意見建議，耐心解答患方的問題。通過良好的溝通，有效提高服務質量，及時化解醫患矛盾和糾紛，增強病人對醫務人員的信任和理解。
（6）規范臨床用藥管理，促進合理用藥。規范臨床用藥，嚴把用藥指征。控制藥品使用，加強抗菌藥物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。
（7）落實醫院感染制度、規范及流程，防止醫院感染事件發生。落實醫院感染制度、規范及流程，尤其是消毒隔離制度；進一步規范各項診療技術操作，遵守無菌操作規程；加強重點科室、重點部門和重點操作的安全風險管理工作；加強醫務人員手衛生的管理；加大一次性醫療用品、復用診療器械、物品的管理。
（8）嚴格落實醫療安全（不良）事件的報告制度及處理流程。落實醫療安全（不良）事件報告制度，實行相應的獎懲措施，各科室對發生的醫療安全（不良）事件要認真組織討論，分析發生的原因，從中汲取教訓。各臨床、醫技科室把醫療質量與安全自查發現的問題梳理分類，建立臺賬，并報告相應的職能科室。醫務處、護理部、門診部、院感科結合核心制度、肺栓塞、急危重癥、醫院感染、患者十大安全目標、不良事件、圍手術期管理等方面組織不同形式的培訓、討論、匯報、比賽、演練，促使科室分析問題，提高安全意識。
3.督導檢查、整改提高階段：4月11日—5月11日
（1）問題整改：臨床、醫技科室根據醫療質量與安全自查發現的問題臺賬逐項整改。
（2）醫務處、護理部、院感科、門診部督導檢查：組織相關人員對全院各臨床、醫技科室進行醫療質量和科室規范化管理進行全面的檢查，把發現的問題與科室自查問題臺賬一并作為整改的內容，督導科室規范整改。醫務處、護理部、院感科、門診部根據問題導向，對重點科室、重點部門、重點環節、重點人員專項檢查、重點督導整改。醫務處、護理部重點對核心制度落實、肺栓塞預防診療流程、急危重癥處理、圍手術期管理、指南共識的學習落實、患者十大安全目標、不良事件、病情評估、醫患溝通、多學科會診、抗菌藥物合理使用等方面督導整改。門診部重點對120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫技科室應急預案、心肺復蘇演練、就醫流程優化、門診安全措施等方面督導整改。院感科重點對手術室、產房、重癥監護室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內鏡室等進行重點檢查、督促整改。
4.持續改進、鞏固總結階段：5月12日—6月10日
（1）建章立制，形成長效機制。加強教育培訓，著力增強醫護人員的醫療安全意識和風險防范意識，重點培訓學習核心制度、指南共識，強化“三基”訓練、加強安全教育和風險管理，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍。科室醫療質量管理小組每月分析討論工作中存在的問題，并及時整改。醫務處、護理部、院感科、門診部等職能科室把醫療質量安全月活動的經驗、成果、存在問題、合理化建議等，梳理成冊，提出改進的制度與規范。堅決糾正有章不循、執章不嚴、各行其事的不良習氣，真正把制度落到實處，通過制度的建立和落實，實現管理制度化，質量標準化，工作程序化、操作規范化、監督經常化，形成不斷提高醫療質量，保障患者安全的長效機制。
（2）履行監管責任，加大監管力度。職能科室要切實履行監管職責，指導科室做好醫療安全管理和風險防范各項工作。建立醫療安全責任追究機制，加大監管工作力度，對于疏于醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發生重大醫療安全事件的科室和相關人員，要進行嚴肅處理，并從重追究相關失職人員的責任。
（3）對在“醫療質量安全月活動”活動中表現突出的科室及個人進行表彰獎勵；對不積極參與活動，不認真自查、整改的科室和個人按照《醫院獎懲條例》給予處罰。
三、活動要求
目前我院醫療服務總量呈現逐年快速增長的趨勢，醫療服務效率不斷提升。同時，醫療安全風險隱患也隨之增加。要充分認識做好醫療質量與安全管理工作的重要性，切實增強責任感與緊迫感。科主任作為科室醫療安全管理工作的第一責任人，具體負責本科室“醫療質量醫療活動月（安全月）”方案的實施，要理順工作機制，周密安排、精心部署，切實做好此次“醫療質量安全月”活動的開展，認真組織學習相關的活動文件、醫療核心制度、法律法規、本科診療常規和技術常規，要求科室全員參與，不能流于形式。
通過深入開展該活動，做到強化醫療質量與醫療安全意識到位；規章制度落實、規范化操作到位；質量監管部門監督作用到位；獎懲措施落實到位。全面提升我院醫療質量，保證醫療安全。
質量與持續改進實施方案 6
一、質量管理目標
1、護理質量指標達醫院管理年標準要求
2、病人得到優質服務，對護理工作滿意率達85%以上
3、護理人員無違法違紀行為
4、無護理事故發生
二、護理質量管理組織體系
醫院質量管理委員會——護理部質量管理組——病房管理，基礎護理，分級護理，整體護理組；技術操作，臨床知識提問，健康教育組；護理文書，滿意度調查組；護理安全管理，急救物品管理組；醫院感染管理急診室、手術室、供應室、ICU、產房、 特殊科室管理組。
護理質量實行三級控制，即一級為院質量管理委員會，二級為以護理部為主的護理質量管理組，三級為各科室以護士長為主的質控小組。
三、質控辦法
1、各科室質控小組負責本科室的質控，要求制定切實可行的考核細則，做到每日質控，對各班的護理工作質量進行檢查評價，考核結果與獎金掛鉤，并作為護士長考核評價內容之一。
2、采用“三定”“三不定”的方法進行質控
“三定”一是每天護士長按標準定時對病房護理工作進行檢查；二是每月護理部定時對全院護理工作進行檢查；三是每季度醫院質量管理組織對護理工作進行一次檢查。
“三不定”一是護士長不定期對各班護理工作進行檢查；二是護理部不定期對各科單項護理工作進行抽查；三是分管院長不定期對護理工作進行監查。護理部經常深入科室進行檢查督促發現問題及時糾正，客觀公正地評價各護理單元的護理質量水平，建立質量的'數據反饋統計指標，使質量檢查控制做到科學化、數據化。
3、每半年、一年做護理質量評價總結，總結成功經驗和失敗教訓，形成標準或常規，指導今后工作。
4、利用經濟杠桿的促進作用，把每月質量考核結果與獎金分配密切結合使思想教育、規章制度、質量、經濟充分發揮協同作用。
5、根據醫院的總體規劃，結合本部門的特點及工作重點制定年度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室及人員。
針對檢查發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。
四、實施細則
1、月報表于每月底報護理部。
2、護士長考核資料不全在本月質量總分中扣1分。
3、護理部不能堅持深入科室，每月少于兩次扣除當月獎金。
五、質控檢查的內容
1、護理質控檢查的內容包括綜合檢查、重點檢查和夜班檢查，同時還包括一些加分和減分項目。
2、綜合檢查包括檢查護理人員對分管患者的全面了解，危重患者的護理和技術操作，消毒隔離，護理表格書寫，藥品管理，病室規范，健康教育，勞動紀律，儀容儀表及服務態度等。
3、重點檢查為每月安排一項重點檢查內容。
4、夜班檢查由值夜班護士長檢查夜班護理工作情況、處理突發事件以及進行人力調配，同時負責重點科室抽查。
5、加分項目包括特殊事件受表揚的人或事；滿意度調查中患者點名表揚的護理人員；醫療護理差錯及時被發現，堵塞漏洞者；院外帶來的護理并發癥，經精心護理后患者痊愈等內容。
6、減分項目包括發生護理差錯；護理糾紛、投訴經核實有護理缺陷；患者滿意度調查中點名批評者等內容。
質量與持續改進實施方案 7
為貫徹落實衛生部關于《中國護理事業發展綱要（20xx—20xx）》及《護士條例》，結合“等級醫院評審細則”、“創先爭優”、“三好一滿意”及“創建全國百姓放心醫院”等活動，促進優質護理服務有效落實，不斷提高護理質量，保障患者醫療及護理安全，努力為人民群眾提供全程、全面、優質的護理服務，在總結20xx年優質護理服務開展情況的基礎上，進一步落實優質護理服務，特制定20xx年優質護理服務實施方案。
一、指導思想
貫徹落實《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》及，結合全國衛生系統創先爭優和等級醫院評審工作”活動，以加強護理內涵建設和提高護理服務水平為核心，按照《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》和《臨床護理實踐指南》，扎實推進優質護理服務，努力為人民群眾提供安全、優質、滿意的護理服務。
二、工作目標
堅持以改革護理服務模式為切入點，實施臨床護士對患者的責任制整體護理；堅持以全面履行護理職責為落腳點，深化專業內涵建設，提升臨床護理質量；堅持以加強科學管理為關鍵點，充分調動護士隊伍積極性，建立推進優質護理服務的長效機制。按照“改模式、重臨床、建機制”的工作原則，促進護理工作適應公立醫院改革與發展的需要，適應人民群眾健康需求日益增長的需要。促進“優質護理服務工程”在廣度和深度上快速發展，擴大實施范圍，惠及廣大患者，實現以患者滿意、社會滿意、政府滿意的總體目標。
具體目標：
1.在全院范圍內繼續鞏固優質護理服務覆蓋面，保持優質護理服務病區開展率達到100%。
2.努力爭創國家級“優質護理服務病房”、省級“優質護理服務先進單位”、“優質護理服務先進病房”及“優質護理服務先進個人”。
3.住院病人滿意率≥98%、基礎護理合格率≥90%、危重患者護理合格率≥90%；健康教育知曉率≥80%、護理措施到位率≥90%、康復護理指導率≥80%。
4.有針對性的試點進行護士崗位管理工作。
三、具體措施
（一）醫院組織領導
1.成立20xx年醫院推進“優質護理服務工程”領導小組：
2.加大宣傳力度，召開全院護士大會，傳達市一醫院20xx年推廣優質護理服務工作方案。要求各科室組織護理人員認真學習并有效落實
3.活動領導小組每半年定期召開會議，研究解決護理工作中存在的問題。
（二）完善護理制度體系建設
按照三級綜合醫院評審標準，進一步健全完善《護理規章制度》、《護理工作流程》、《護士崗位職責》、《臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范》《專科護理常規》，并組織各級護理人員培訓學習，各病區護士長及護理人員必須增強主動服務意識，提高執行能力，使規章制度落到實處。
（三）以精細化管理提升護理質量，確保護理安全
1.進一步完善三級質控體系，充分發揮質控組織的職能，嚴格履行職責，形成護理質量持續改進的長效機制。確保一級護理、危重患者護理合格率≥90%；基礎護理合格率≥90%。
2.護理部每半年組織召開全院護理質量安全相關培訓，進一步強化護理人員質量安全及風險防范意識，確保患者安全。
3.醫院將采取多種形式，如：走訪、現場檢查、設立意見箱、投訴電話等形式對護理服務落實情況進行監督考核，將考核結果納入年終綜合考核內容，作為評比先進的依據，實行績效掛鉤。
4.堅持護士長總值班查房、護理部行政查房與護理業務查房制度，落實病區護理質量“日檢”、周檢及“月檢”工作，及時糾正護理工作中存在的問題，不斷持續質量改進，確保日常和盲點時間各項護理服務落實到位，實現護理服務由粗放式服務轉變為規范、標準、連續、優質、高效的細節服務，進一步提升我院護理服務水平。
5.廣泛征求患者及家屬意見，科室及護理部每月定期進行滿意度調查，隨時掌握服務過程中存在的問題和不足，及時加以整改，提升患者、社會和政府的滿意度。
（四）改進護理模式、切實落實整體護理
1.全院各病區實施責任護士床位包干制，每個責任護士包干床位不超過8個，根據患者護理等級及自理能力每日動態調整責任護士，為患者提供連續、全程、無縫隙的精細化護理服務。
2.建立完善緊急狀態下的護理人力資源調配方案，組成20人的`護理人力調配機動隊，保證臨床護理工作的需求。
3.改革護理排班模式，實行彈性排班：根據患者病情、病人數量、薄弱時間段，動態合理的調配人力或班次，以減少交班次數，確保護理安全。
4.遵循衛生部關于臨床護士配置規定，分批進行臨床護士人力的補充，基本達到衛生部一線護士占全院護士總數95%、床護比>1：0.4的要求，嚴格限制臨床護士轉崗，確保護理工作有效落實。
5.按照《臨床護理文書書寫規范》，落實表格式護理文書規范記錄，建立并護理信息平臺，完善電子護理病歷記錄。使用床旁移動護理工作站，提高護理工作效率及工作的準確性、及時性。
6.將護理工作重心向病房前移，減少護士無效工作，各病區配備護理治療車，以便責任護士為患者直接提供服務。
（五）健全績效考核制度、提高護理人員積極性
1.結合我院實際，根據工作量、護理質量、患者滿意度等要素對護士進行綜合考評，并將考評結果與護士薪酬分配、晉升、評優相結合。
2.探索護士分層級管理，根據工作量、護理質量、患者滿意度等要素對護士進行綜合考評，以充分發揮不同層級護士的作用，調動護士工作積極性；
3.提高聘用制護士工資待遇及夜班費，獎金分配繼續向一線護理工作量大、風險高、技術性強的崗位傾斜，完善聘用制護士同工同酬管理，以調動護士工作積極性，穩定護士隊伍。
（六）公示分級護理服務內容，建立患者和社會參與評價機制
1.統一制作各種安全標識，為患者進行護理溫馨提示。
2.將分級護理的服務內涵、服務項目及工作標準統一上墻公示。
3.細化護理工作標準及目標，依據各病區特色制定分級護理服務細則、認真落實分級護理制度，為患者提供連續、全程、無縫隙的護理服務。
（七）各部門協調配合，保障“優質護理服務工程”有效落實
1.人力資源部緊密配合，及時補充缺編護士人力，確保優質病房床護比達到1:0.4以上。
2.供應室及時下收下送，保證臨床一線物品供給。
3.藥劑科為臨床科室統一配送大輸液用藥，減少護士外出，以確保患者的安全。
4.后勤科、設備維修科及時上門服務，下收下送，減少護士的非護理工作，增加護士為患者直接護理時間，確保護理服務質量的有效落實。
5.財務科確保護理專項資金落實到位。
（八）強化教育培訓，提高護士綜合素質
1.護理部將分期組織舉辦各種培訓班，促使全院各級護理人員進一步強化法律意識、責任意識、安全意識、主動服務意識。
2.做好我院現有重癥、血透、手術室等專科護士的培養和使用工作。
3.有計劃的對護理人員進行分層級護理技能培訓，夯實基礎，提高能力，定期考核，人人過關。
4.在紀念“5.12”國際護士節之際，舉辦 “全院護士護理技能比賽”評選優秀選手給予獎勵，并在全院病區及護士中根據工作量、護理質量、患者滿意度等要素進行綜合考評，評選“優秀病區”、“優秀護士長”、“優秀護士”給予表彰，激勵全院護士努力學習、無私奉獻工作積極性。
（九）精細化服務與人性化服務互動，深化護理服務內涵
1.各病區配備患者生活所需的各項設施，制定切實可行的“優質護理服務”措施，開展多種形式的愛心服務，全面履行護理職責。
2.護理部統一制作各種溫馨安全標識，為患者提供溫馨提示。各科室制作健康教育宣傳欄及護患交流園地展板，展示護理工作落實情況及患者對護理工作的意見和建議、表揚等，進一步推進精細化的“優質護理服務工程”的深入開展。
3.門診加強導診隊伍建設與管理，強化主動服務意識，為老、弱、殘及牧區患者實行全程陪診，為藏族患者提供藏語導診；組織衛生院校青年志愿者參與醫院便民服務基礎工作，為病人提供人性化服務。
4.繼續倡導并落實“一個樹立、二個中、三個落實、四個主動、五個一、六個有”護理服務要求，以確保優質護理服務工作達到實效。
5.推進信息化平臺建設，實行護理文書電子化及化驗單打印工作，提高護士工作效率。
四、實施計劃
（一）動員部署階段（20xx年2月）
1.召開全院護士動員大會，護理部傳達我院20xx年“優質護理服務”實施方案的工作安排，動員各病區主動參與，確保優質護理服務的開展。
2.從不同層次組織護理人員學習實施方案、《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》、《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規范》和《常用臨床護理技術服務規范》、《青海省“優質護理服務示范工程”活動考評標準》等相關文件，深刻領會，貫徹落實。
（二）組織實施階段（20xx年3月-11月）
1.護理部制定完善優質護理質量考核標準、患者滿意度調查表，定期對各病區活動開展情況進行督導檢查，了解患者的滿意程度，不斷總結經驗，持續質量改進。
2.各病區有計劃的落實活動實施方案，注重實效。
3.醫院各部門全方位支持，確保活動順利開展。
4.護理部及時做好總結與上報信息工作。
5.醫院宣傳科及時跟進，大力宣傳“優質護理服務工程”開展情況及好人好事。
（三）總結階段（20xx年12月）
1.護理部將對實施“優質護理服務”的病區進行階段性總結，召開經驗交流大會，對患者和社會反映好，落實優質護理服務到位及能發揮示范作用的病區及護士進行表彰。
2.將活動中的各項工作經驗加以總結，宣傳先進，鞏固成績，找出不足，不斷改進，并建立持續質量改進的長效機制，使“優質護理服務工程”得到深入持久的良好發展。
質量與持續改進實施方案 8
一、總體目標
20xx-20xx年，全市各級各類醫療機構全面實施“進一步改善醫療服務行動計劃”。力爭用3年左右時間，努力讓人民群眾便捷就醫、安全就醫、有效就醫、明白就醫，使醫療服務水平明顯提升、群眾看病就醫感受明顯改善、社會滿意度明顯提高、醫患關系更加和諧。
二、基本原則
大力弘揚“不畏艱苦、甘于奉獻、救死扶傷、大愛無疆”行業精神，堅持以人為本，堅持問題導向，堅持質量核心，堅持持續改進，大力推進深化改革和改善服務。
（一）堅持以病人為中心，進一步改進服務理念，改造優化診療布局流程，落實便民惠民措施，切實改善群眾看病就醫體驗。
（二）堅持以問題為導向，認真梳理醫療服務中群眾反映強烈的突出問題，提出針對性整改措施，細化分解整改任務，持續改進醫療服務。
（三）堅持以質量為核心，認真落實醫療安全核心制度，加強內部質量管理與控制，努力提高醫療質量，保障醫療安全。
（四）堅持持續改進，密切跟蹤群眾就醫需求，努力從體制、機制等方面分析深層次原因、尋找治本之策，采取可行措施，促進醫療事業持續發展。
三、工作措施
（一）進一步改善門診服務。
1.優化診室布局流程。根據門急診患者病種排序及其常規診查流程，合理布局各專業診室和檢查、檢驗科室，做到流程有序、連貫、便捷。開設簡易（便民）門診，分樓層設置掛號、繳費窗口，有效引導和分流患者。二級以上醫療機構實行電子排隊、叫號。
2.保持良好就診環境。加強提醒和疏導，做好候診、就診區域衛生保潔，加強衛生間等基礎環境管理，保持就醫、診療環境清潔、舒適、安全、有序。衛生間、坡道等特定區域設置防滑、防跌倒設施和警示標識。完善無障礙設施，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規范的放射防護。
3.設置標識清晰醒目。在門診大廳、電梯內、樓層侯診區域等醒目位置設置建筑平面圖、科室分布圖，完善就診流程引導系統。各科室、部門等標牌及指示標識準確、規范、清晰、明了，有明顯的路徑標識。為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。
4.提供便民服務設施。完善自助預約、掛號、查詢等服務，為患者提供飲水、應急電話、輪椅、自動取款機等便民設施。在有條件的醫療機構推行便民惠民“一站式”服務大廳，為患者提供導醫咨詢、病歷復印、預約診療、醫保報銷、健康管理等服務。
（二）進一步推進預約診療。
5.提高預約比例。積極推進區域預約診療平臺建設，為患者提供有效、便捷的多渠道預約方式（包括電話預約、網絡預約、短信預約、診間預約、微信預約、現場預約及自助預約機等）。三級醫院進一步提高開放預約的號源比例，20xx年底，三級醫院預約診療率≥30%，復診預約率≥60%，口腔、產前檢查復診預約率≥70%，20xx年底分別達50%、80%、90%。
6.開展預約轉診。二級以上醫院為基層醫療機構預留足夠的號源用于轉診，推進分級診療，支持雙向轉診。通過網絡、電話、窗口、診間、社區等多種方式、多種途徑，提供預約診療服務，方便患者預約。實行“預約優先”，對預約患者和預約轉診患者優先安排就診。
7.實現分時預約。全面推行分時段預約，合理安排患者就診、檢查時間，盡量縮短在醫院候診時間。至20xx年底，住院患者分時段預約檢查比例達到100%，門診患者分時段預約就診率不低于預約就診患者的50%。
（三）進一步優化資源配置。
8.合理調配資源。根據門急診就診患者病種排序，科學安排各專業出診醫師數量，保證醫師有足夠的診查時間。合理安排檢驗檢查設備和人力資源，逐步縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間，力爭做到預約診療患者及時檢查。二、三級醫院積極探索建立多學科協作診療模式，設立多學科綜合門診，為患者提供方便。中醫醫療機構根據中醫診療特點優化服務流程，縮短患者取藥等候時間。
9.推行日間手術。醫院在具備微創外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風險可控的中、小型擇期手術，逐步推行日間手術，提高床位周轉率，縮短住院患者等候時間。至20xx年，80%的三級綜合醫院推行日間手術。
10.實施急慢分治。三級醫院逐步轉診高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統疾病、腫瘤、慢性腎病等診斷明確、病情穩定的慢性病患者，由基層醫療機構實施治療、康復、護理、復查、隨訪，緩解三級醫院就診壓力。合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品數量和種類，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥目錄的銜接，滿足患者需求。
11.加強急診力量。加強急診與院前急救的醫療信息共享與醫療服務銜接，不推諉、拒診急診患者。急診醫護人員配置滿足急診工作需求，經過急診專業訓練，掌握危急重癥搶救技能。根據急診需求變化規律，合理調配急診力量，在急診量大的`夏季和冬季，配備急診加強班。
12.及時救治重患。實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創傷、急危重孕產婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開通綠色通道，先救治、后繳費。加強急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時收入院治療。進一步推進疾病應急救助制度，及時救治無法查明身份或身份明確無力繳費但須緊急救治患者，按時做好應急救治費用核銷工作。
（四）進一步發揮信息技術優勢。
13.加強信息引導。通過新媒體、微平臺等途徑告知醫院就診時段分布信息，引導患者錯峰就診。對門診等候、預約診療、特殊檢查、特殊治療和手術前后的患者，通過新媒體、微平臺、告知單等多種形式提供提示服務。通過診室內記賬、診間結算、手機等移動設備支付，減少患者排隊次數，縮短掛號、繳費、取藥排隊時間。
14.加強信息管理。加強醫院信息化建設，通過信息化手段改善醫療服務。推行電子病歷，建立互聯互通的大數據信息庫，提供診療信息、費用結算、信息查詢等服務，有條件的藥房推行自動化設備降低用藥錯誤。
15.提供信息查詢。在保障患者隱私的前提下，提供自助打印、手機信息、電話告知、網絡查詢等多種形式的檢查檢驗結果查詢服務。至20xx年，二級以上醫療機構能夠提供不少于3種檢驗結果查詢形式。
（五）進一步改善改善住院服務。
16.完善入、出、轉院服務流程。做好入、出院患者指引，入、出院事項實行門診告知或者床邊告知。做好入、出院手續辦理及結算時間預約安排，減少患者等候。加強轉院（科）患者的交接，及時傳遞患者相關信息，提供連續醫療服務，逐步實現轉院（科）醫療服務無縫銜接。
17.改善住院條件。加強病區規范化建設與管理，嚴格執行探視和陪護制度，為住院患者創造安靜、整潔、安全的住院環境。設立住院服務中心，為行動不便的住院患者提供陪檢等服務。改善患者膳食質量，提供臨床營養服務。
18.開展患者隨訪。加強出院患者健康教育和重要患者隨訪，利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪。根據患者隨訪結果，及時改進住院服務。借鑒銀行滿意度測評的做法和經驗，在門診窗口或者辦理出院手續時開展即時滿意度評價。至20xx年，出院患者隨訪率達到50%以上。
（六）進一步改進護理服務。
19.加強護理力量。按照責任制整體護理的要求配備護士，臨床護理崗位護士占全院護士比例不低于95%。普通病房實際護床比不低于0.4:1，重癥監護病房護患比為2.5-3:1，新生兒監護病房護患比為1.5-1.8:1。門（急）診、手術室等部門根據門（急）診量、治療量、手術量等綜合因素合理配置護士。
20.落實優質護理。繼續擴大優質護理服務覆蓋面，至20xx年底，三級醫院所有病房開展優質護理服務，二級醫院中，至少80%的市直及以上駐泰醫院和至少50%的縣級醫院有60%的病房開展優質護理服務。優質護理服務結合科室實際，充分體現專科特色，有條件的醫院在門（急）診、手術室、血液透析室等部門開展優質護理服務。有條件的醫院為患者提供延續性護理服務。責任護士全面履行護理職責，根據所負責患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。
（七）進一步規范診療行為。
21.落實醫療核心制度。認真落實首診負責、三級醫師查房、分級護理、疑難病例討論、死亡病例討論、危重病人搶救、會診、手術分級管理、術前討論、查對、病歷書寫規范與管理、交接班、抗菌藥物分級管理等醫療質量和安全核心制度。
22.落實患者安全措施。提高患者識別準確性，有效改進醫務人員之間溝通。術前標記手術部位，執行術前核查程序，確保手術部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛生，減少醫療相關感染風險。建立相關評估制度，設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險。
23.推廣臨床路徑。將推行臨床路徑管理作為規范診療服務行為的重點措施，大力推進，至20xx年底，所有三級醫院和80%的二級醫院實行臨床路徑管理，三級醫院50%的出院患者和二級醫院70%的出院患者按照臨床路徑管理，提高診療行為透明度，實現患者明明白白就診。
24.加強合理用藥。運用處方負面清單管理、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理應用。至20xx年底前綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下，其他類別醫院達到抗菌藥物臨床應用專項整治指標。規范激素類藥物、抗腫瘤藥物、血液制品、輔助用藥臨床應用，加強臨床使用干預，推行個體化用藥，降低患者用藥損害。
25.檢查結果互認。在加強醫療質量控制的基礎上，大力推進醫聯體內醫療機構檢查、檢驗結果互認和同級醫療機構檢查、檢驗結果互認工作。鼓勵設置獨立的檢驗、病理診斷、影像檢查機構，利用遠程醫療手段為基層醫療機構和就診患者提供檢查檢驗服務。
26.誠信診療收費。在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價格，繳費單據的收費項目和收取金額詳細、清晰，利用手機等移動設備或者其他信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等查詢服務，實現明白、合理收費。逐步擴大實施單病種支付范圍，降低患者費用負擔。繼續推行“先診療后付費”模式。
（八）進一步注重人文關懷。
27.體現良好風貌。醫院工作人員（包括實習、進修人員）著裝整潔、規范，佩戴胸卡，易于患者識別。醫務人員語言通俗易懂，態度和藹熱情，尊重患者，體現良好醫德醫風。嚴禁醫務人員帶熟人加塞插隊。
28.注重心理疏導。加強醫務人員人文教育和培訓，提高溝通能力和服務意識。各項診療服務有愛心、耐心、責任心，及時了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通。對手術或重癥患者提供心理疏導，有效緩解患者不安情緒。實施有創診療操作時采取措施舒緩患者情緒。
29.保護患者隱私。執行“一室一醫一患”診查制度，在門診診室、治療室、多人病房設置私密性保護設施，不在住院患者床頭卡寫入院診斷。
30.加強志愿服務。加強醫院社工和志愿者隊伍專業化建設，逐步完善社工和志愿者服務。二級以上級醫院應積極開展社工和志愿者服務，優先為老幼殘孕患者提供引路導診、維持秩序、心理疏導、健康指導、康復陪伴等服務。婦幼保健院、艾滋病定點醫院等專科醫院可以與兒童、艾滋病患者關愛組織等合作，提供體現專科特色的志愿者服務。充分發揮社工在醫患溝通中的橋梁和紐帶作用。
（九）進一步促進醫患和諧。
31.推進三調解一保險機制建設。公開醫療糾紛的解決途徑和流程，積極引導患者依法維權，通過調解、訴訟等途徑妥善解決糾紛。大力推進醫療糾紛人民調解工作，建立以醫療糾紛人民調解為主體，醫療糾紛院內調解、人民調解、司法調解與醫療責任風險分擔機制相銜接的醫療糾紛處理體系。完善醫療糾紛人民調解組織保障機制，提高人民調解成功率。完善醫療責任保險有關制度，提高醫療責任保險覆蓋面。積極建立以醫療責任保險為主、醫療意外險等為補充的醫療責任風險分擔形式，實現全市二級以上醫院醫療責任保險參保全覆蓋。
32.規范院內投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴，有統一的專門部門和專門人員負責患者投訴處理和反饋，公布管理部門、地點、接待時間及聯系方式。對于患者反應強烈的問題及時處理并反饋，對于患者集中反應的問題有督促整改、持續改進。
四、落實行動計劃時間表
（一）動員部署（20xx年4月）。各縣市區衛生局、各級各類醫療機構按照省衛計委和我局要求，結合本地區、本單位實際制定具體工作方案，細化任務措施，明確責任要求，及時召開會議，層層動員部署，全面啟動行動計劃。
（二）組織實施（20xx年5月—20xx年12月）。各縣市區衛生局指導、督促、推動轄區內各醫療機構落實改善醫療服務各項舉措。各醫療機構明確牽頭部門和責任分工，創新途徑和方法，創造性開展工作，讓人民群眾通過該項行動真正體會到醫改成效。要通過深化公立醫院改革、推進分級診療等各項改革措施，為醫療機構改善醫療服務創造有利條件，確保改善服務與深化改革互相助力、協同推進。
（三）督查整改。要把督查、整改貫穿于活動的全過程。各縣市區衛生局要采取明查與暗訪相結合的方式，對醫療機構工作開展情況進行督查考核，做到有考核、有改進、有提高。各醫療機構要開展自查自糾，對照任務目標進行認真梳理、客觀評價，找出不足，切實整改。市衛生局將采取明查與暗訪相結合的方式，對各縣市區、市直及駐泰各醫療機構工作開展情況進行督查考核，并對主要任務指標落實完成情況按季度通報；對于落實工作不力而發生嚴重問題、造成不良影響的單位依法依規嚴肅追責。
（四）總結提高。各縣市區衛生局、市直及駐泰有關醫療機構每年認真總結本年度工作開展情況，并將總結報告（包括取得的成績、突出的亮點及存在的問題等）于10月底前報送我局。20xx年10月底前，各縣市區衛生局、市直及駐泰有關醫療機構將三年來改善醫療服務各項舉措落實情況總結報送我局。各地各單位要對三年的活動情況、成績和不足進行充分總結，將好的做法和工作模式用制度的形式固化下來，對于存在的問題和不足要認真分析，不斷完善工作方式方法，逐步建立完善長效工作機制。
質量與持續改進實施方案 9
醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。
一、指導思想
（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。
（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理x小組、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。
（一）醫院醫療質量管理小組
醫院醫療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫療質量管理小組職責
（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。
（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫療質量控制辦公室職責
（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理小組匯報。
（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。
（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。
（二）科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：
（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
（三）醫務人員自我管理
在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的`獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：
1．門診醫師
（1）嚴格執行首診醫師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：
a. 建議專科就診；
b.請上級醫師診視；
c. 收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：
a. 收住院；
b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。
（10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2．病房住院醫師
（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。
質量與持續改進實施方案 10
護理工作質量、專業技術水平直接關系到人民群眾的健康和生命安全，關系到人民群眾對醫療衛生服務的滿意程度，加強醫院臨床護理工作，為人民群眾提供優質的護理服務，是深化醫藥衛生體制改革的必然要求，也是構建和諧醫患關系的重要舉措。根據《重慶市“優質護理服務示范工程”活動方案》要求，結合我縣實際，特制定本實施方案。
一、指導思想
認真貫徹落實重慶市醫政工作暨醫療監管工作會議精神，努力推進“以病人為中心”的護理理念，切實加強臨床護理工作，落實基礎護理，為患者提供安全、優質、滿意的護理服務。
二、活動目標
通過開展以“夯實基礎護理，提供滿意服務”為主題的“優質護理服務示范工程”活動，到20xx年底，創建“優質護理服務示范醫院”2所、爭創3-5個“優質護理服務示范病房”和5-10名“優質護理服務先進個人”。通過“示范工程”活動，提高護理人員主動服務意識，全面加強臨床護理工作，強化基礎護理，提高服務質量，和諧護患關系，把患者的安全放在首位，促進手術安全、用藥安全、就醫安全，為患者提供主動、全面、耐心、細致的護理服務，用實際行動做到從被動服務到主動服務，從主動服務到感動服務，推出特色服務，推動護理工作再上新臺階，努力打造優質的護理品牌，使患者惠及、社會認可、政府滿意。
三、活動主題
“夯實基礎護理，提供滿意服務”。
四、活動范圍
全縣各級各類醫療機構，重點是中心衛生院以上醫院。
五、活動主要內容
（一）成立“優質護理服務示范工程”活動領導小組，緊緊圍繞活動主題和核心，全面推動活動開展。
（二）加強宣傳動員，進一步貫徹落實《護士條例》，認真組織學習、貫徹執行《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》、《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規范》和《常用臨床護理技術服務規范》的要求，切實加強護理管理，規范護理服務，落實護理工作，夯實基礎護理。
（三）建立健全相關制度，實施臨床護理質量特別是基礎護理質量考核標準，建立護士績效考核制度，完善護理質量評價體系，加強護理相關規章制度的執行力度，加強監督檢查，確保基礎護理工作落到實處。
（四）提高護理隊伍整體素質，全體護士要樹立“四個意識”即大局意識、責任意識、服務意識、安全意識，增強“四個能力”即學習能力、創新能力、協調能力、執行能力，提高運行效率和管理水平，使醫院的護理質量更上一個臺階。
（五）積極探索符合實際的護理服務模式，以提供安全、有效、滿意、方便的護理服務為目標，結合實際，深入開展“護理服務三到位、十個一”，“三到位”：即優質服務到位、護理措施到位、健康教育到位。“十個一”：即患者入院時一聲問候、一個微笑、一壺開水、一個水杯、一張護患聯系卡。入院后責任護士與病人交談一次，每次10分鐘，靜脈穿刺一次成功。出院時一張健康教育處方，每人每月為病人做一件好事。將“以病人為中心”的護理理念和人文關懷融入對患者的護理服務中，在提供基礎護理服務和專業技術服務的同時，為患者提供人性化的護理服務。
（六）加強與患者的溝通交流，滿足患者知情需求（環境、治療、用藥、康復、心理干預、手術、檢查等），廣泛征求患者或患者家屬意見，對發現的護理問題及時提出整改意見，促進臨床護理服務質量提高，不斷總結經驗，促進臨床護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。
（七）增加臨床一線護士數量，最大限度地保障臨床護理崗位的人員配置。臨床一線護士占護士總數的比例不低于95%，示范病區的床護比不低于1:0.45。
（八）臨床護士護理患者實行責任包干，結合實際，探索實施護士的'分層次使用，在實際工作量的基礎上，實行彈性排班，為患者提供連續、全程、無縫隙的護理服務。
（九）發掘優秀護理人才，加強對臨床護理服務，特別是基礎護理質量的考核工作，將護士完成臨床護理工作的數量、質量以及住院患者滿意度，作為晉升、評優的主要條件。
（十）推行表格式護理文件，取消不必要的護理文件書寫（含護士長文件書寫），臨床護士每天書寫護理文件時間原則上不超過半小時。護理文書包括：體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。
（十一）加強領導，根據實際情況建立護理支持中心，明確和落實醫院各有關部門的職責分工，特別要加強藥品、物資、維修、送檢、安全等工作的保障支持力度，輔助科室做到下收下送，減少或杜絕護士外出領取物質、藥品等非護理工作，真正做到把護士還給患者，提升服務質量，確保護理服務內涵落實到位。使廣大患者受益。
（十二）在示范病區公示護理服務項目，自覺接受社會監督。
（十三）結合“醫療質量萬里行”活動，繼續推進與落實“患者安全目標”管理。
六、實施步驟
（一）籌備啟動階段（20xx年3月）
全縣各級醫療機構根據本方案，制訂本院具體實施方案，于20xx年3月30日前報縣衛生局醫政科教科。要做好宣傳動員工作，組織全員學習，共同參與，進一步提高對實施“優質護理服務示范工程”活動、加強基礎護理工作的目的和意義的認識，要認識到做好基礎護理是全面了解患者、觀察病情的重要手段，是落實整體護理的切入點，是促進醫患和諧的重要途徑，是提高專業水平、保障醫療安全的重要環節。
（二）組織實施階段（20xx年4月-11月）
1.根據市衛生局有關文件要求，推薦xx縣人民醫院、xx縣中醫醫院、梁山中心衛生院為xx縣“優質護理服務示范工程”活動試點醫院。并組織專家制訂xx縣“優質護理服務示范工程”活動示范醫院、示范病房、及先進個人評選標準。其他醫療機構按照有關文件要求，積極推動“優質護理服務示范工程”活動。
2.認真貫徹落實《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規范》和《常用臨床護理技術服務規范》的標準要求，嚴格執行各項護理規章制度和疾病護理常規，力爭做到標準化、規范化、制度化，促使護理質量上一新的臺階。
（三）總結交流階段（20xx年12月）。
召開全縣護理工作大會，對各醫院實施“優質護理服務示范工程”階段性總結，召開現場經驗交流會，相互交流經驗，宣傳和推廣好的經驗和做法，對患者評價好，能發揮示范作用的醫院、病房和個人進行表彰。
七、工作要求：
（一）提高認識，加強領導
各級各類醫院要從維護人民群眾健康利益的高度充分認識加強臨床護理工作的重要性和緊迫性，要切實加強領導，明確職責，加大宣傳力度。
（二）結合實際，真抓實干
各級各類醫院要結合自身實際，創造性地開展工作，真抓實干，確保“優質護理服務示范工程”活動取得實效，讓廣大人民群眾真切地感受到醫藥衛生體制改革帶來的實惠。
質量與持續改進實施方案 11
為進一步加強醫療安全管理和風險防范工作要求，進一步強化醫療質量管理，強化依法執業意識，落實主體責任，加強行業監管，防范醫療安全風險，保障醫療質量和醫療安全。按照北京市統一部署，開展朝陽區醫療質量安全專項整頓活動(以下簡稱“專項整頓活動”)，制定本方案。
一、組織管理
(一)朝陽區衛生和計劃生育委員會成立朝陽區“專項整頓活動”工作小組。
工作小組下設辦公室，設在醫政醫管科。
(二)職責分工
1、醫政醫管科、醫管中心負責制定“專項整頓活動”方案，組織協調各相關部門整體推進“專項整頓活動”進程。負責督導轄區內醫療機構開展“專項整頓活動”，重點加強對血液透析室、院感、藥事管理、手術室、消毒供應室、重癥監護病房、急診科、內鏡室、實驗室、口腔科等部門專業的醫療質量安全排查。負責協調各相關部門督促醫療機構，梳理本機構內問題、建立整改臺賬。對整治活動中發現的重點問題進行行業內通報；負責指導區屬各醫療質量控制與改進中心開展相關專業的專項檢查等相關質量管理工作，建立醫療機構質量監管的長效機制。
2、中醫科負責督導轄區中醫類醫療機構開展“專項整頓活動”。檢查并梳理中醫類醫療機構存在問題，按要求完成中醫類醫療機構“專項整頓活動”信息匯總及工作報告。
3、基層衛生科、社管中心負責督導轄區社區類醫療機構開展“專項整頓活動”。檢查并梳理社區類醫療機構存在問題，按要求完成社區類醫療機構“專項整頓活動”信息匯總及工作報告。
4、老年婦幼康復科、婦幼保健中心負責督導轄區內婦產類醫療機構開展“專項整頓活動”。檢查并梳理婦產類醫療機構存在問題，重點對新生兒科、新生兒重癥監護病房、產科(含產房)等部門的醫療質量安全排查。按要求完成婦產類醫療機構“專項整頓活動”信息匯總及工作報告。
5、法監科、衛生監督所負責對轄區醫療機構開展相關法律法規培訓，加強醫療機構依法執業情況檢查，對“專項整頓活動”中發現的重點問題依法依規進行處理。
二、整治范圍
整頓活動的范圍：除部隊醫院以外的各級各類醫療機構，重點是二、三級醫院和開展血液透析等項目的`醫療機構。
三、工作步驟
(一)部署動員階段(20xx年2月20日至2月28日)
制定實施方案，召開動轄區醫療機構動員會，各醫療機構對活動方案進行傳達學習，積極營造活動氛圍。各相關部門制定相應詳細工作計劃、工作措施。
(二)自查提高階段(20xx年3月1日至3月10日)
各醫療機構要開展院科兩級自查工作，于20xx年3月5日前完成機構醫療質量安全自查工作，于3月10日前向區衛生計生委上報自查總結報告，明確自查發現的問題和改進措施。同時要強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重點感染性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復雜的有創操作患者，以及不同個體之間涉及體液接觸的相關臨床診療操作的患者，要加大對相關感染性病例的識別和管理力度，對發現的感染性疾病病例要及時采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導致的疾病傳播。
(三)督導檢查階段(20xx年3月6日至3月15日)
各相關部門按責任分工，指導轄區內醫療機構對醫療安全風險進行全面梳理排查。對于醫療機構重點部門、重點環節和重點操作的安全風險管理工作，加大對產房、新生兒室、手術室、門急診、重癥醫學科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室、藥事管理等醫療風險較高的科室和部門的規范管理與風險防范專項督查力度。
(四)總結上報階段(20xx年3月16日至3月20日)
各相關部門于20xx年3月16日前完成責任范圍內區域專項整頓活動，結合醫療機構自查整改落實情況，匯總分析存在問題及處理措施，形成活動總結。于3月xx日前報“專項整頓活動”工作小組辦公室。對醫療機構檢查中發現的問題實行“統一報備，銷號管理”。
四、工作要求
(一)充分提高認識，落實主體責任。
醫療機構要充分認識新形勢下做好醫療安全管理工作的重要性，切實增強責任意識、安全意識、風險意識和緊迫感。醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。醫療機構法定代表人(主要負責人)作為醫療安全管理工作的第一責任人，要強化主體責任，建立健全本機構醫療安全管理相關組織機構，加強組織領導，制訂并嚴格落實各級人員崗位職責，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫療安全管理各項工作。
(二)加強教育培訓，營造安全文化。
醫療機構要加大宣傳培訓力度，著力增強所有職工的醫療安全意識和風險防范意識，重點關注新入職、實習、進修、返聘、規范化培訓等人員的崗前培訓、崗間監管、崗后考核，抓好薄弱環節、重點環節管理；強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平；形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍。
(三)完善制度建設，加強風險管理。
各級各類醫療機構應當建立健全本機構醫療質量安全與風險管理體系，完善醫療質量安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程；細化并嚴格遵守18項醫療質量安全核心制度，建立本機構醫療質量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，建立醫院感染管理相關制度和規范，建立對醫院感染重點部門、重點環節的安全風險監控和管理機制。在活動期間，認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規性，要突出圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，針對發現的問題要采取積極有效的干預措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。
(四)強抓制度落實，嚴格責任追究。
醫療機構要認真執行各種規范、指南、操作規程、制度等，規范臨床服務行為，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。醫療機構要建立健全醫療安全評價和監管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位；要建立健全醫療質量安全責任制和責任追究制，對違法違規、違反制度規范等造成質量安全事件的，要堅決追究相關崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類醫療差錯和事故的責任人，要依法依規予以追究。
五、其它
(一)轄區內各二、三級醫院將自查報告文字版和附件1、附件2(設置血液透析中心(室)的)按要求填寫并加蓋單位紅章后，于20xx年3月10日前送至朝陽區衛生計生委行政服務大廳3號窗口(朝陽區甜水園東里甲1號)，電子版發至xxxx@163.com，注明單位聯系人及聯系方式。
(二)轄區一級醫院、社區衛生服務中心等其他類別醫療機構將自查報告和附件1、附件2(設置血液透析中心(室)的)按要求填寫后，將電子版發至xxx，注明單位聯系人及聯系方式。
(三)各相關部門于20xx年3月16日前將各自職責范圍內的檢查情況總結報至委醫政醫管科108室。
質量與持續改進實施方案 12
一、指導思想
（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。
（三）強化醫療核心制度及監督實施，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務處質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。
（一）醫院醫療與安全質量管理委員會
醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量與安全管理工作的第一責任者。醫務處、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：
1、醫療質量與安全管理委員會職責
（1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理。
（2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的年度工作計劃。
（3）審議醫務處制定的有關醫療質量與安全管理的實施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的.質量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。
（4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。
（5）制訂醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。認定醫院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫院新技術、新方法的準入。
（6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改意見。
（7）提出全院醫、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實情況。
（8）質量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。
2、醫務處質量控制辦公室職責
（1）醫務處質量與安全控制部門接受主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
（2）收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量與安全管理委員會匯報。
（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。
（二）科室醫療質量與安全控制小組職責
科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全的第一責任者。科室質控小組職責如下：
1、各科室醫療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫療質量與安全問題反饋給相關職能部門。
（三）醫務人員自我管理
在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。
三、醫療質量與安全管理內容
（一）基礎醫療質量與安全管理
基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。
制度建設：建立健全
（1）工作制度、崗位職責；
（2）診療規范、操作技術常規；
（3）醫療流程；
（4）醫療質量考核標準。
2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。
3、服務臨床一線：醫務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。
4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。
（二）環節質量與安全管理：
醫療質量與安全是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量與安全管理十分重要。
1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。
2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫療質量與安全關鍵環節（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監護病房、內鏡室、血液凈化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。
3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。
（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。
（2）抓好查對工作。
（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。
（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。
（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。
（6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。
（7）做好病歷書寫和管理，及時、規范、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。
（8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。
（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。
（10）持證上崗，嚴格執業準入。
（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。
（12）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。
（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。
（三）終末醫療質量與安全管理：
1、單病種與臨床路徑管理：
（1）128種單病種、56個臨床路徑質量控制。
（2）規范診療方案。
（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。
（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。
2、質量指標管理：作為重點考核內容。
四、醫療質量控制目標
1、病床使用率≥90
2、病床周轉次數≥25次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日確診率≥90%
5、擇期手術患者術前平均住院日≤3天
6、入出院診斷符合率≥95
7、手術前后診斷符合率≥95
8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90
質量與持續改進實施方案 13
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。
二、目標：
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。
通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監督考核體系
成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的.監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規章制度：
1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：
⑴病歷書寫制度及規范
⑵危急重癥搶救制度及首診責任制
⑶三級醫師負責制及查房制度
⑷術前討論及手術審批制度
⑸醫囑制度
⑹會診制度
⑺值班及～制度
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼醫療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度
⑽傳染病登記及報告制度
⑾業務學習制度
⑿查對制度等
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
1、實行執業資格準入制度，嚴格按照(醫師法)規定的范圍執業。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。
6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。
六、建立完整的醫療質量管理監測體系。
1、分級管理及考核：
(1)、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
(2)、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。
(3)、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
(4)、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)、各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
(1)、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
(2)、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。
(3)、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
(4)、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫療質量管理獎勵基金。
制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。
質量與持續改進實施方案 14
為進一步貫徹落實《醫療質量管理辦法》，強化醫療服務監管制度建設，提高醫療質量安全管理水平，提升醫療風險防范能力，保障醫療安全，結合我市醫藥衛生體制改革發展的總體要求和加強醫療機構管理的工作安排，制定本方案。
一、目標任務
通過實施醫療質量提升年活動，進一步完善全市醫療機構醫療質量管理組織體系，落實醫療質量核心制度，切實履行監管職責，落實各項監管措施，強化醫療服務監管制度建設，不斷提高醫療質量安全管理水平，提升醫療風險防范能力和群眾滿意度，保障人民群眾健康權益。
二、實施范圍
全市各級各類醫療機構。
三、主要內容
（一）落實醫療質量安全核心制度
1.宣傳貫徹落實《醫療質量管理辦法》。各級醫療機構要進一步學習宣傳、貫徹落實《醫療質量管理辦法》作為重點工作，采取多種形式，開展不同層面的培訓，使每位醫院管理者、醫務人員全面掌握《醫療質量管理辦法》的規定與要求，并認真加以落實，為提升醫療質量管理工作奠定基礎。
2.進一步規范診療行為。醫療機構及其醫務人員依法依規開展診療活動，嚴格遵守醫療質量安全核心制度、有關臨床診療技術規范和各項操作規范以及醫學倫理規范，使用適宜技術和藥物，合理診療，因病施治，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。要按照《醫療技術臨床應用管理辦法》有關規定，加強醫療技術臨床應用管理，確保醫療質量安全。
3.加強重點部門重點環節管理。醫療機構要以提高醫療質量、保證醫療安全為重點，組織開展經常性專項檢查，加強對產房、新生兒室、手術室、門急診、血液透析室、消毒供應室等重點部門、重點環節的安全風險管理工作，針對存在問題落實持續改進措施。突出圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，及時消除安全隱患。充分發揮醫療機構內部醫療質控網的作用，落實醫療質量定期檢查考評制度。
4.提升醫院感染防控水平。醫療機構要健全醫院感染管理組織機構，按規定配備專（兼）職人員開展工作。進一步規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，重點加強手術室、重癥監護病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、產房、新生兒室、消毒供應中心等部門的醫院感染管理工作，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。
5.繼續深入推進優質護理。進一步擴大優質護理服務覆蓋面，探索向基層醫療機構優質護理服務全覆蓋。深化“以病人為中心”的服務理念，落實責任制整體護理。持續改進護理服務質量。建立完善護理質量控制和持續改進機制，運用科學方法不斷改進臨床護理實踐；明確護理質量控制關鍵指標，利用信息化手段，建立定期監測、反饋制度，不斷提高護理質量。
（二）推動縣域健康服務共同體醫療質量整體提升
加強縣域健康服務共同體醫療質量建設。縣域健康服務共同體要加快并規范自身建設，進一步完善分工協作機制，做實共同體內資源共享、信息互聯互通。牽頭醫院要認真落實“雙下沉”。要不折不扣完成派出專家及專家團隊到基層開設專科專病門診、手術帶教、臨床查房、學術講座等工作任務，落實“人才下沉”。要進一步提升遠程醫療服務能力，利用信息化手段促進醫療資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率，向基層醫療衛生機構提供遠程會診、遠程影像、遠程心電、遠程檢驗、遠程培訓等服務，積極推進“基層檢查、上級診斷”的'有效模式，落實“資源下沉”。要通過指導和幫扶達到共同體內醫療質量、檢查、檢驗結果同質化，實現共同體內醫學影像、醫學檢驗、檢查結果互認。要建立并完善考核機制，制定符合各方利益、兼顧公平的激勵機制。
（三）構建醫療服務質量管理長效機制
1.市、區縣兩級質控中心要加強對醫療技術臨床應用質量控制、質量抽查和技術評估工作。質控工作要做到兩個全覆蓋：即國家級和省級限制類醫療技術全覆蓋，所有開展限制類醫療技術的醫療機構全覆蓋。
2.各縣（市、區）衛生健康局要加大監督管理力度。特別是加強對社會辦醫療機構和基層醫療機構的監督管理，指導各級各類醫療機構按照《辦法》要求進行醫療技術臨床應用管理。要重點對限制類醫療技術臨床應用的開展情況、備案情況、信息報送情況、信息公開情況進行監管，對違規開展醫療技術臨床應用、不按要求備案、提供虛假材料、不按要求報送信息、開展禁止類技術臨床應用等違反《辦法》的行為及時糾正，并依法依規嚴肅處理，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
3.加強業務指導培訓。醫療機構要對全體員工進行醫療衛生法律、法規、規章和診療相關規范、常規的培訓，提高員工規范執業的意識。建立院內人才培養機制，開展衛生專業技術人員崗前培訓，積極支持和鼓勵衛生專業技術人員參加繼續教育和進修培訓，切實提升服務能力和水平。市、縣區級質控中心要落實質控中心管理制度，完善質控中心運作機制，充分發揮各質控中心的作用，深入基層醫療就開展培訓指導，不斷提升醫療質量。
（四）暢通投訴渠道
完善醫療糾紛處置體系建設，建立健全醫患溝通制度，醫療服務社會監督評價制度，暢通患者投訴渠道，及時解決醫患糾紛和矛盾，建立健全矛盾調處機制、內部管理機制、突發事件防控應急機制和檢查監督機制。
四、實施步驟
（一）準備和部署（20xx年7月）
印發活動方案，明確活動內容和重點工作，各醫療機構成立“醫療質量提升活動”領導小組和辦公室，具體負責醫療質量提升活動，制定詳細行動計劃，明確工作責任，落實各項措施。
（二）組織實施（20xx年8月—20xx年11月）
1.自查整改。各醫療機構要根據“醫療質量提升活動”工作目標和重點要求，針對以往醫療質量自查和督導中發現的問題認真整改，結合醫院實際，制訂實施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實。
2.檢查評估。市衛生健康委不定期對各醫療機構開展醫療質量提升活動進行檢查、指導、評價，確保實施效果。
3.督查整改。市衛生健康委將圍繞“醫療質量提升活動”重點內容對各醫療機構存在的問題開展督查整改，對違反醫療質量安全管理各項規定并造成嚴重后果的，市衛生健康綜合行政執法支隊按照相關法律法規嚴肅處理。
（三）總結交流（20xx年12月）
認真總結各醫療機構開展醫療質量提升活動的經驗及成效，召開會議，交流加強醫院制度建設，提高醫療質量，改進醫療服務的有效措施，表揚、宣傳管理好、服務好、社會反映好的先進典型。
五、工作要求
（一）加強組織領導
各級各類醫療機構要制定具體工作方案，建立健全院、科兩級醫療質量管理組織，明確主要領導負總責，分管領導具體抓。各職能科室暢通工作機制，明確責任分工，認真落實工作要求。
（二）提升醫療質量
發揮醫療質量控制中心等專業組織的作用，加強對各醫療專業的質控檢查，幫助醫療機構不斷提升醫療質量；要加強醫療質量管理人員和臨床工作人員培訓教育工作，激發醫務人員主觀能動性，強化質量安全管理意識，熟悉質量安全管理政策。
（三）加強宣傳引導
各級醫療機構要注重對醫療質量改進先進經驗的挖掘，優秀案例進行行業內公示或社會公開。采用多種媒體形式，開辟專欄、專刊、專題節目，揚正氣，樹標桿，宣傳、推廣好的做法和先進經驗，提高群眾知曉度，營造良好氛圍。
質量與持續改進實施方案 15
一、行動目標
進一步貫徹落實新一輪改善醫療服務和雙命名雙提升雙滿意行動計劃，推動建立全過程、全鏈條、全方位、全周期的優質醫療服務，按照《山東省進一步改善醫療服務60條措施》、《臨沂市看病就醫便民惠民服務行動計劃》和《臨沂市改善醫療服務專項行動實施方案》精神要求，認真解決《問政臨沂》及調研中查擺的突出問題，不斷加強衛健系統的內部管理，積極推廣惠民便民措施，著力提升醫療衛生服務水平和服務質量，大力弘揚高尚醫德，加強行業作風建設，切實保障人民群眾健康權益。
二、行動范圍
全縣所有公立及民營醫療機構，達到醫療機構全覆蓋。
三、主要措施
（一）門診服務改善行動
1、優化流程再造。根據門急診患者病種排序及其常規診查流程，合理布局各專業診室和檢查、檢驗科室，做到流程有序、連貫、便捷。
2、秋冬兒科門診應急行動。重點改造提升兒科門急診，增加兒科醫師。開設簡易（便民）門診，有效引導和分流患者。動態監測門診量情況，合理調配醫務人員，在冬春季兒童呼吸道疾病高峰和夏秋季消化道疾病多發時段，根據需求適當延長兒科診療時間、開足服務窗口或增加機動窗口。
3、就診環境整治行動。在人員集中處和必經之路、院內道路轉彎處和分叉處等有導引標識，明確體現當前位置。醫院各建筑物有明確的名稱（樓號）及標識，能體現其主要功能。夜間有適當的照明，確保各類導引圖、導引線等標識清晰可見。醫院門診大廳、急診大廳、住院大廳等有布局分布圖，有明確的就診及出入院流程，就診指引清晰醒目。加強提醒和疏導，做好候診、就診區域衛生保潔，開展無害化廁所整潔、清潔供暖檢查等專項行動，做到衛生間無污漬、無異味、無雜物。完善無障礙設施，放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規范的放射防護。
4、強化便民服務行動。門診大廳醒目位置設置導診臺，二級及以上醫院配備不少于2名、鄉鎮衛生院配備至少1名專職導診員，為患者提供咨詢、導診、輪椅借用等必要的便民服務。門診及病房區域為患者提供必要的便民服務，包括無線網絡、手機充電設備、紙、筆、花鏡、針線以及開水爐（提供24小時熱水）等，設置志愿者崗位，為患者提供志愿者服務。二級及以上醫院要提供自助掛號、充值、繳費、查詢、打印檢驗檢查結果等自助服務，配備專人指導患者使用自助設備。嬰幼兒就診集中區域設置哺乳室，內部配備嬰兒護理臺、座椅、冷熱水等服務設施。開設門診綜合服務中心，配備專職人員提供醫療和醫保咨詢，提供醫學診斷等相關證明審核蓋章、失物招領、協助自助血壓測量、患者小件物品臨時寄存（寄存柜）等服務。
5、解決停車難問題。車位緊張的醫院停車位應優先供就醫者停放車輛，職工私家車原則上不得入院停放。推進醫療機構內部停車場累進式，縮短車輛在院時間。對于到院就醫或探病的車輛，采取一小時內免費，保證病患者及其家屬能夠享受停車優惠政策。
（二）急診急救整治行動
加強急診與院前急救的醫療信息共享與醫療服務銜接，不推諉、拒診急診患者。落實應急救助制度，對于需要緊急救治，但無法查明身份或身份明確但無力繳費的患者，要及時救治，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治。實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創傷、急危重孕產婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開通綠色通道，先救治、后繳費。加強急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時收入院治療。縣級醫院推進急診搶救室、重癥監護室一體化建設，健全快速預檢分診機制，強化院前急救質量控制考核。承擔急救任務的醫療機構全部接入“云急救”綜合救治服務系統，實現急救患者一鍵報警、自動定位、“五屏聯動”、快速急救的'一體化綜合救治服務。
（三）預約服務行動
二級及以上醫院全部開通預約服務，通過網站、就診場所張貼等多種方式向患者宣傳預約知識；提供線上、電話、現場等3種以上預約方式。合理安排患者就診、檢查時間，盡量縮短在醫院候診時間。實施分時段預約掛號，縣人民醫院預約時段精確到20分鐘。實施分時段預約檢查檢驗，縣人民醫院預約時段精確到30分鐘。科學合理放號，避免深夜放號、凌晨放號等情況。
（四）檢查檢驗規范行動
1、合理安排檢驗檢查設備和人力資源，減少不必要的檢查項目，逐步縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間，檢驗結果的報告時間符合要求。縣人民醫院實現急診臨檢≤30分鐘，急診生化免疫≤2小時，臨檢常規≤30分鐘，生化免疫常規≤1個工作日，常規微生物檢驗≤4個工作日（真菌等特殊病原體檢驗除外）。影像檢查結果的報告時間符合要求。急診x線攝影檢查≤30分鐘，急診CT、MR檢查急診報告≤1小時、正式報告≤12小時；普通x線攝影檢查≤4小時，普通CT、MR檢查≤24小時（特殊檢查如三維重建、血管灌注、造影等除外）；x射線熒光透視檢查后即時出具；胃腸造影檢查≤60分鐘；超聲檢查≤30分鐘。
2、推進檢驗結果“一單通”。門診收費處做到辦卡、充值、結算一站式服務；住院處做到入院、收費、記賬、出院結算一站式服務。在省級臨床檢驗中心質控合格的檢驗結果一單通基礎上，三級醫院實現京津冀魯檢驗結果互認。
（五）特殊群體綠色通道建設行動
各醫療機構（或定點醫療機構）應至少設置1處專門的綠色通道窗口，張貼優先標識，為現役軍人、殘疾人、老年人、因公負傷的公安民警、計劃生育特殊家庭、貧困人口中的大病患者、高層次人才和優秀企業家等特殊群體在就醫時（需持有相關證件）提供掛號、就診、收費、取藥、醫保報銷、入（出）院辦理等優先、便捷服務。設置綠色通道咨詢電話并進行公示，明確服務專員，為享受綠色通道服務的患者提供全流程就診服務。
（六）服務態度整治行動
1、暢通投訴渠道。提供24小時投訴電話、意見箱、網絡等多種投訴途徑，并在門診大廳、住院處、候診區等醒目位置及網站公布。嚴格落實《醫療機構投訴管理辦法》，設立投訴溝通中心（辦公室），制定完善醫患溝通相關制度，實行“首訴負責制”；合理設置相應的辦公場所，配備專職人員。
2、完善制度規定。各醫療機構工作人員掛牌上崗，儀表端莊，態度和藹，服務真誠，禮讓患者，首問負責。醫務人員耐心接診、細心診療，落實首診負責制，保障患者一次就診過程中診療服務的連續性。設置服務用語行為規范。所有對外服務窗口對患者咨詢做到一次性告知清楚，減少患者奔波。提高醫務人員醫患溝通能力。針對工作人員服務態度建立專門的考核和管理辦法，明確獎懲措施。對工作期間玩手機、看書、長時間離崗、推諉扯皮等漠視群眾利益的行為堅決予以嚴肅、頂格處理。
3、獎懲措施落實。各醫療機構要出臺完善規范醫務人員服務態度的規章制度，與醫務人員年度考核及績效掛鉤，因服務態度不好被患者投訴舉報的，要全院通報。縣衛健局將醫德醫風納入年度對各級醫療機構考核內容，接到患者對相關醫務人員投訴的，除非醫院或醫務人員能提供相關證據，將扣除年度考核相應分值。
4、全面整改落實。各醫療機構領導班子成員要換位思考、定期巡查，親身體驗患者從入院到出院、從線上到線下、從醫療到服務的全方位就醫流程，對體驗過程中發現的服務態度、服務流程、就醫環境等方面存在的問題進行徹底整改。各鎮街衛生院負責轄區村居衛生室各項工作落實并督促整改。
四、實施步驟
專項行動活動時間為20xx年1月至20xx年3月，分3個階段實施。
（一）集中整治階段（20xx年1月6日至1月31日）。各級醫療機構制定本部門行動計劃，啟動實施專項行動。按照本方案中的具體措施，結合日常監督檢查，對轄區醫療衛生機構開展集中排查整治，實現轄區內醫療機構全覆蓋，各醫療機構要提高政治站位，明確行動目標，嚴格落實行動措施，開展教育培訓和內部管理自查自糾，加大查處力度，使醫療服務質量和水平有效提升。
（二）督導檢查階段（20xx年2月1日至20xx年2月29日）。縣衛健局對專項行動工作開展情況進行檢查評估，重點核查工作落實和舉報投訴線索調查處理情況，確保專項行動取得實效。建立健全督查考核機制和評估體系，定期開展任務落實成效督查，強化結果運用。將群眾滿意度作為評價服務行動的重要指標，定期通報工作進度和存在問題，對于工作落實不力、對群眾反映問題查處不到位的督促整改并嚴肅問責。
（三）總結宣傳階段（20xx年3月）。縣衛健局對專項行動開展情況進行系統總結，各醫療機構要通過自媒體、網站、院刊、電子屏等多種宣傳方式，加強對改善醫療服務專項行動和工作成效的宣傳，營造良好的輿論氛圍。
質量與持續改進實施方案 16
“進一步改善醫療服務行動計劃”(以下簡稱行動計劃)實施3年來，北京地區醫療機構和廣大醫務人員按照統一部署，積極落實各項重點工作，以創新舉措不斷提升北京地區患者滿意度，切實增強了北京地區人民群眾獲得感。為進一步加強醫療服務管理，提高醫療服務質量，改善人民群眾看病就醫感受，按照國家衛生計生委《進一步改善醫療服務行動計劃(20xx-20xx年)》要求，制定本工作方案。
一、工作目標
20xx—20xx年，進一步鞏固改善醫療服務的有效舉措，將其固化為醫院工作制度，不斷落實深化。進一步應用新理念、新技術，創新醫療服務模式，不斷滿足人民群眾醫療服務新需求。利用3年時間，努力使診療更加安全、就診更加便利、溝通更加有效、體驗更加舒適，逐步形成區域協同、信息共享、服務一體、多學科聯合的新時代醫療服務格局，推動醫療服務高質量發展，基層醫療服務質量明顯提升，社會滿意度不斷提高，人民群眾看病就醫獲得感進一步增強。
二、鞏固切實有效舉措，形成醫院工作制度
在總結20xx-20xx年改善醫療服務行動計劃經驗成效的基礎上，自20xx年起，醫療機構要建立預約診療制度、遠程醫療制度、臨床路徑管理制度、檢查檢驗結果互認制度、醫務社工和志愿者制度等。
(一)預約診療制度。三級醫院進一步增加預約診療服務比例，大力推行分時段預約診療和集中預約檢查檢驗，分時段預約診療精確到30分鐘；二級綜合醫院分時段預約診療精確到1小時。三級醫院優先向醫聯體內基層醫療衛生機構預留預約診療號源。對于預約患者和預約轉診患者實行優先就診、優先檢查、優先住院，引導基層首診、雙向轉診。有條件的醫院逐步完善住院床位、日間手術預約服務，探索提供預約停車等延伸服務。
責任部門：委醫政醫管處、基層衛生處，市中醫局
(二)遠程醫療制度。到20xx年底前，我市各綜合醫聯體實現遠程醫療覆蓋本醫聯體內100%醫療機構。深入推進北京市遠程會診中心建設工作，向醫療機構提供遠程會診、遠程影像、遠程超聲、遠程心電、遠程病理、遠程查房、遠程監護、遠程培訓等服務。基層醫療衛生機構逐步擴大遠程醫療服務范圍，使更多的適宜患者能夠在家門口獲得上級醫院診療服務。基層醫療衛生機構可以探索為簽約患者提供適宜的遠程醫療、遠程健康監測、遠程健康教育等服務。
責任部門：委醫政醫管處、基層衛生處、信息統計處，市中醫局
(三)臨床路徑管理制度。各級公立醫療機構特別是二級以上公立醫院要實現臨床路徑管理信息化，逐步將藥學服務、檢查檢驗服務等納入臨床路徑管理，增加住院患者臨床路徑管理比例，實現臨床路徑“醫、護、患”一體化，增強臨床診療行為規范度和透明度。有條件的醫聯體內可以探索建立一體化臨床路徑，各級醫療機構分工協作，為患者提供順暢轉診和連續診療服務。市級衛生計生行政部門將利用信息化手段，加強對醫療機構開展臨床路徑工作管理。
責任部門：委醫政醫管處，市中醫局
(四)檢查檢驗結果互認制度。在全市實現醫學檢驗、醫學影像、病理等專業醫療質量控制100%覆蓋。醫療機構通過市、區級等相關專業醫療質量控制合格的，在相應級別行政區域內檢查檢驗結果實行互認。醫聯體內實現醫學影像、醫學檢驗、病理檢查等資料和信息共享，實行檢查檢驗結果互認。
責任部門：委醫政醫管處，市中醫局
(五)醫務社工和志愿者制度。醫療機構設立醫務社工崗位，負責協助開展醫患溝通，提供診療、生活、法務、援助等患者支持等服務。三級醫院可以設立醫務社工部門，配備專職醫務社工，開通患者服務呼叫中心，統籌協調解決患者相關需求。醫療機構大力推行志愿者服務，鼓勵醫務人員、醫學生、有愛心的社會人士等，經過培訓后為患者提供志愿者服務。
責任部門：委公眾權益保障處、組織人事處
三、創新醫療服務模式，滿足醫療服務新需求
結合我市實際情況，充分運用新理念、新技術，促進醫療服務高質量發展，保障醫療安全。20xx—20xx年改善醫療服務行動計劃重點在以下10個方面創新醫療服務，進一步提升人民群眾獲得感。
(一)以病人為中心，推廣多學科診療模式。獲得國家或北京市臨床重點專科建設項目的醫療機構，要針對疑難復雜疾病、多系統多器官疾病等，開設多學科診療門診，為患者提供“一站式”診療服務；面向住院患者，探索以循證醫學為依據，制定單病種多學科診療規范，建立單病種多學科病例討論和聯合查房制度，為住院患者提供多學科診療服務。有條件的`醫療機構，可將麻醉、醫學檢驗、醫學影像、病理、藥學等專業技術人員納入多學科診療團隊，促進各專業協同協調發展，提升疾病綜合診療水平和患者醫療服務舒適性。中醫醫療機構要持續探索建立符合中醫學術特點，有利于發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效，方便群眾看病就醫的中醫綜合治療、多專業聯合診療等模式。
責任部門：委醫政醫管處，市中醫局
(二)以危急重癥為重點，創新急診急救服務。推動我市胸痛中心、卒中中心、創傷中心、危重孕產婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心的建設，加強院前院內銜接。醫療機構不斷優化院內救治流程，實現相關專業統籌協調，為患者提供醫療救治綠色通道和一體化的綜合救治服務，提升重大急性病醫療救治質量和效率。按照《關于進一步提升急性心腦血管疾病醫療救治能力的通知》(京衛醫〔20xx〕256號)要求，落實《北京市進一步提升急性心腦血管疾病醫療救治能力工作方案》的各項工作安排。探索在我市建立陸地、空中立體救援模式。
責任部門：委醫政醫管處、老年婦幼處、應急辦，市中醫局
(三)以醫聯體為載體，提供連續醫療服務。結合《北京市分級診療制度建設20xx-20xx年度重點任務》(京衛醫〔20xx〕267號)要求，推進醫聯體內電子健康檔案和電子病歷信息共享，醫聯體內各醫療機構間以單病種一體化臨床路徑為基礎，明確分工協作任務，以病人為中心，為患者提供健康教育、疾病預防、診斷、治療、康復、護理等連續醫療服務，完整記錄健康信息。加強醫療質量控制體系建設，重點加強醫聯體連續醫療服務各環節的醫療質量控制，推動基層醫療質量有效提升，保障醫療安全。深入推進緊密型醫聯體、專科醫聯體建設，努力形成患者有序流動、醫療資源按需調配、醫療服務一體化的分級診療格局。
責任部門：委醫政醫管處、基層衛生處、老年婦幼處、信息統計處，市中醫局
(四)以日間服務為切入點，推進實現急慢分治。以北京市9家三級醫院開展的日間手術試點工作為基礎，完善工作制度和工作流程，逐步擴大日間手術病種范圍，逐年增加日間手術占擇期手術的比例，縮短患者等待住院和等待手術時間，提高醫療服務效率。有條件的醫院，可設置日間病房、日間治療中心等，為患者提供日間化療、新生兒日間藍光照射治療等日間服務，提高床單元使用效率，惠及更多患者。醫聯體內基層醫療衛生機構為日間手術和日間治療的患者提供隨訪等后續服務。
責任部門：委醫政醫管處、基層衛生處，市中醫局
(五)以“互聯網+”為手段，建設智慧醫院。各級醫療機構特別是三級醫療機構，要圍繞患者醫療服務需求，利用互聯網信息技術擴展醫療服務空間和內容，提供與其診療科目相一致的、適宜的醫療服務；利用互聯網技術不斷優化醫療服務流程，為患者提供預約診療、移動支付、床旁結算、就診提醒、結果查詢、信息推送等便捷服務；應用可穿戴設備為簽約服務患者和重點隨訪患者提供遠程監測和遠程指導，實現線上線下醫療服務有效銜接。要加強以門診和住院電子病歷為核心的綜合信息系統建設，利用大數據信息技術為醫療質量控制、規范診療行為、評估合理用藥、優化服務流程、調配醫療資源等提供支撐；應用智能導醫分診、智能醫學影像識別、患者生命體征集中監測等新手段，提高診療效率；應用互聯網、物聯網等新技術，實現配藥發藥、內部物流、患者安全管理等信息化、智能化。
責任部門：委醫政醫管處、信息統計處、藥械處，市中醫局
(六)以“一卡通”為目標，實現就診信息互聯互通。基于區域全民健康信息平臺，在北京通框架下，加強居民健康卡、醫保卡、京醫通卡等就診卡應用，逐步實現患者在我市醫療機構就診“一卡通”。拓展并完善京醫通平臺服務功能，開展移動端就診信息查詢、化驗檢查結果信息推送和自助打印。
責任部門：委信息統計處
(七)以社會新需求為導向，延伸提供優質護理服務。進一步擴大優質護理服務覆蓋面，實現二級以上醫院優質護理服務全覆蓋，基層醫療衛生機構逐步開展優質護理服務。在醫聯體內實現優質護理服務下沉，通過培訓、指導、幫帶、遠程等方式，將老年護理、康復護理、安寧療護等延伸至基層醫療衛生機構。有條件的醫療機構可以為合作的養老機構內設醫療機構提供護理服務指導，提高醫養結合護理服務水平。有條件的基層醫療衛生機構，可以探索為患者提供上門護理、居家護理指導等服務。
責任部門：委醫政醫管處、老年婦幼處、基層衛生處，市中醫局
(八)以簽約服務為依托，拓展藥學服務新領域。二級以上醫院實現藥學服務100%覆蓋，臨床藥師利用信息化手段，為門診和住院患者提供個性化的合理用藥指導。加強醫聯體內各級醫療機構用藥銜接，對向基層醫療衛生機構延伸的處方進行審核，實現藥學服務下沉。臨床藥師通過現場指導或者遠程方式，指導基層醫療衛生機構醫務人員提高合理用藥水平，重點為簽約服務的慢性病患者提供用藥指導，滿足患者新需求。充分運用信息化手段開展中藥飲片配送等服務，縮短患者取藥等環節等候時間，鼓勵中醫醫院為患者提供中藥個體化用藥加工等個性化服務。
責任部門：委醫政醫管處、藥械處、基層衛生處，市中醫局
(九)以人文服務為媒介，構建和諧醫患關系。加強人文關懷，弘揚衛生計生崇高職業精神，醫療機構特別是三級醫院要建立醫務人員和窗口服務人員的服務用語和服務行為規范。加強患者隱私保護，在關鍵區域和關鍵部門完善私密性保護設施。有條件的醫療機構可以探索開展心血管疾病、腫瘤疾病、糖尿病等慢性病相關臨床科室與精神科、心理科的協作，為患者同時提供診療服務和心理指導。
責任部門：委醫政醫管處、公眾權益保障處，市中醫局
(十)以后勤服務為突破，全面提升患者滿意度。各醫療機構要不斷改善設施環境，標識清晰，布局合理。加強后勤服務管理，重點提升膳食質量和衛生間潔凈狀況。有條件的醫療機構可以在公共區域為候診患者提供網絡、閱讀、餐飲等舒緩情緒服務，為有需要的住院患者提供健康指導和治療飲食。
責任部門：委醫政醫管處，市中醫局
四、精心組織抓好落實，改革改善同步推進
(一)加強組織領導，確保取得實效。各級衛生計生行政部門要繼續加強對改善醫療服務工作的組織領導，鞏固和深化第一個三年行動計劃取得的經驗和成效，根據本轄區醫療服務實際情況，細化第2個三年行動計劃實施方案。要指導醫療機構不斷創新改善醫療服務理念和措施，使改善醫療服務的力度不斷加大、內容不斷深入、質量不斷提升，成效更加顯著，惠及更多患者，逐步縮小醫療服務領域供需差距。
(二)調動醫務人員積極性，提升患者滿意度。各級衛生計生行政部門和醫療機構要關心關愛醫務人員，充分發揮健康中國建設主力軍作用。各級領導都要主動深入醫療衛生一線，做到精神上鼓勵、工作上幫助、事業上支持、生活上保障，讓他們舒心、順心、安心地為患者精心服務。市級衛生計生行政部門將積極運用互聯網和大數據，建立滿意度管理制度，動態調查患者就醫體驗和醫務人員執業感受。通過滿意度測評，不斷調整和完善改善醫療服務行動計劃實施方案。同時，將滿意度測評納入醫療衛生機構綜合績效考核，并將其作為考核改善醫療服務行動計劃實施效果的重要指標，確保醫療服務持續改進，醫患獲得感穩步提高。
(三)持續深化醫改，做好政策保障。各級衛生計生行政部門要將改善醫療服務與深化醫改同部署、同推進，堅持改革改善兩手抓。要大力推進分級診療制度建設，為醫療機構改善醫療服務創造條件。要將行動計劃中可復制、可推廣的經驗固化為現代醫院管理制度的重要內容，保障效果可持續。
(四)加大宣傳力度，典型示范引領。各級衛生計生行政部門要將宣傳工作與改善醫療服務同步推進，制定行動計劃實施方案時要同步制定宣傳方案。要加強同宣傳部門和各類媒體的溝通與合作，確保持續宣傳改善醫療服務典型和成效。要不斷發掘和樹立改善醫療服務的先進典型，宣傳推廣一批示范醫院、示范崗位、示范個人，形成典型帶動、示范引領的工作氛圍。
質量與持續改進實施方案 17
為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步提高醫療質量，保障醫療安全，根據安康市衛計局關于《安康市醫療質量提升行動工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽醫院決定開展醫療質量提升行動，現結合實際制定本方案。
一、工作目標
利用3年左右的時間，在全院實施醫療質量提升行動，逐步完善醫療質量管理組織體系，醫療核心制度進一步落實，醫療質量管理措施有效實施，醫療服務監管制度不斷健全，醫療質量安全管理水平不斷提高，醫療風險防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權益得到保障。
二、工作內容
（一）完善醫療質量管理制度。建立健全醫院醫療質量管理相關工作制度、應急預案和工作流程，實現醫療質量管理工作的制度化。重點圍繞醫務人員、醫療設備設施、醫療技術準入及診療服務，突出圍手術期、圍產期、有創操作、危急值、實驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫療質量安全及醫療風險的管控制度。
（二）進一步健全醫療質量管理組織。落實醫療質量管理院、科兩級責任制，由院長、科級負責人作為醫院、科室醫療質量管理第一責任人的責任；醫療質量管理科、醫療質量管理委員會，各科室醫療質量管理工作小組，負責各層級質量管理工作的落實。
（三）進一步健全質量控制組織。健全醫療質量管理、護理質量管理、醫院感染管理、病案管理、藥事質量管理、輸血質量設備管理等質控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質控中心掛靠單位，極力支持各質控中心開展工作，各質控中心要積極組織轄區醫療機構開展質量控制，發揮縣級質控中心作用，督促其開展業務培訓、檢查指導，不斷提升醫療質量。
（四）進一步加強醫療質量管理信息化建設，逐步完善醫院感染控制、病歷質控、病案信息、藥事管理質量監管網絡平臺建設，實現醫療質量指標及關鍵數據的實時抓取、網絡報告和預警，并將質量監管貫穿整個醫療過程。
（五）強化醫療質量教育培訓。各職能部門認真組織和開展醫療質量教育，不斷加強相關法律法規及質量標準的宣傳教育培訓，著力增強醫務人員的醫療質量意識。要重點加強新入職、實習進修、返聘、低年資從業人員的質量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫務人員的質量意識及服務能力，進而提升醫療質量，保障安全。
三、重點工作
（一）范醫療行為，消除安全隱患。
1、嚴格落實各項醫療質量和醫療安全制度。認真落實18項核心制度，繼續堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度等，確保患者安全和同質化醫療管理。
2、認真貫徹執行各種規范、指南、操作規程等，在此基礎上制定各科室相關技術的操作規程，并確立實行診療過程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。
3、加強重點環節質量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強醫療技術和人員資格準入，嚴格對高新技術的`準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。
4、要加強護理質量管理。加強臨床護理工作，營造關愛患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務，努力營造關心病人、愛護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護理服務示范病房”創建活動，強化分級護理質量管理，切實落實基礎護理和危重癥病人的護理質量，確保患者醫療安全和護理工作質量。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。
5、明確職責、重點監控。明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類醫務人員的資質和病歷書寫、處方、醫囑、操作、手術、會診等權限。要規范臨床服務行為，對危急值、輸血、手術、疑難、急危重癥等高危病人或高風險服務要重點管控。
6、強化醫療質量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量安全的重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。
7、開展專項活動。一開展以衛生政策學習考核、醫療護理技術操作演練、醫療文書書寫等為內容的崗位練兵活動，真正提升醫院和醫務人員服務能力和水平。二每月開展醫療質量、護理、院感、病歷質量等各專項工作的督導檢查工作，及時反饋信息，督促落實整改。
（二）做好環節控制、降低醫院感染發生
1、各科室認真貫落實好醫院感染管理相關制度和規范。樹立全員全流程醫院感染控制理念。在醫器械、耗材等招標進購、醫療新技術新項目引進、供應室外包、基建布局等任何可能涉及醫院感染管理要求的，建立本機構梁管理部門提前介入機制。
2、建立對醫院感染重點部、重點環節，特別是侵入性操作的安全風險控和管理機制，針對發現的問要取積有效的干預措施。加大產房、新生兒室、兒科、手術室、門急診、重癥醫學料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫療風險高的科室和部門的風險防力度。
3、各科室要充分強調手衛生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點感性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復雜的有創操作患者。以及不同個體之間涉及體液觸的相關診療操作的患者，要加大對相關感性病例的識別和管理力度，對發現的感染性疾病病例要及時采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導數的疾病傳播
（三）加強臨床檢驗和實驗室質量管理。
檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗項目納入統一管理。加強實驗室安全管理及質量控制，開展室室內質控，并參與室間質控，保證實驗室安全及檢驗結果的準確可靠。
（四）推進臨床路徑管理。督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，并通過信息化手段促進應用，進而提升醫療質量和管理水平。
四、行動步驟
（一）動員部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開會議進行廣泛宣傳動員；按照院級總體安排開展自查自糾，排查醫療質量隱患，針對問題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。
（二）全面推進階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據排查發現的問題，緊緊圍繞醫療質量管理規章制度建設、人才隊伍建設及提高醫療質量科學化管理水平，全面開展醫療質量管理與持續改進工作，尤其要抓好質量環（PDCA）品管圈（QCC）等現代醫療質量管理工具的應用。醫院要對各科室工作情況進行督導和考核。
（三）鞏固提高階段（20xx年1月—12月）。及時總結、推廣醫療質量管理中好的做法及取得的經驗，特別要在科室重點技術操作和薄弱環節的質量管理上要認真總結，以鞏固活動成果，規范醫療行為，提高質量，建立醫療質量管理長效工作機制。
五、組織領導
為順利推進醫療質量提升行動的開展，成立醫療質量提升行動小組，其組成人員如下：
組長：
副組長：
成員：
下設專項行動小組，辦公室設在質控科，由徐任辦公室主任，負責日常工作的開展。
六、工作要求
（一）切實加強領導。切實加強對醫療服務質量提升活動的組織領導，成立醫療服務質量提升活動領導小組和辦公室，負責全院醫療服務質量提升年活動的具體實施、指導、評價和監督檢查工作，并定期向縣衛生局書面報告活動開展情況。
（二）深化活動內容。認真落實質量提升活動方案，并在此基礎上積極拓寬活動內容，豐富活動形式，創新活動舉措，使質量提升活動從階段性逐步轉入制度化、規范化的常態管理軌道。
（三）認真總結分析。針對存在問題和薄弱環節，運用PDCA循環持續改進工作；要在活動中認真總結經驗，強化核心制度建設，加快建立醫療質量持續改進的長效機制。
質量與持續改進實施方案 18
醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。
一、醫療質量管理組織
醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院醫療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的第一責任人。
醫務科、護理部、門診辦、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。
科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。
醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。
醫院實行醫療質量管理責任追究制。
二、醫療質量管理的'內容
1．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、醫患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。
2．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。
3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。
4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
三、醫療質量管理的措施和方法
（一）醫療技術的管理醫院實行新業務、新技術準入制度。開展的醫療技術必須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫務科申報，醫務科初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。
醫務科應建立新開展的醫療技術檔案，以備查。
任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。
（二）基礎醫療質量管理
1．醫務科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫療質量檢查。
2．科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。
3．醫院對醫療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。
四、醫療質量的評價和改進
監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。
相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理委員會每年召開兩次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。
質量與持續改進實施方案 19
為貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，堅持“以人為本”的科學發展觀，促進醫院端正辦院方向，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，加強醫院管理，改善服務態度，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，著力解決人民群眾反映強烈的熱點和難點問題，根據全國衛生工作會議精神，衛生部和國家中醫藥管理局決定，在全國開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年（以下簡稱“醫院管理年”）活動，以推進醫院管理的科學化、規范化和標準化建設。
一、指導思想
以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，樹立和落實科學發展觀，“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關系放在第一位，健全醫院的“質量、安全、服務、費用”等項管理制度，探索建立醫院科學管理的長效機制，不斷提高醫療服務質量和水平，使醫療服務更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求。
二、活動范圍
全國各級各類公立醫院按照屬地化管理原則，全部參加“醫院管理年”活動，同時，指導各類民營醫療機構參加“醫院管理年”活動。
三、工作目標和重點要求
（一）提高醫療質量，保障醫療安全，保證和鞏固基礎醫療和護理質量，提高醫療服務的安全性和有效性。
重點要求：
1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章以及診療護理規范、常規，做到依法執業，行為規范。
2、健全并落實醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。
3、嚴格基礎醫療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練。
4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。
5、加強急診科（室）能力建設，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診科（室）醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。實現急診會診迅速到位，急診科（室）入院、手術“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。
6、加強臨床實驗室室內質量控制和室間質量評價工作。
7、加強科學合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。
8、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。
9、醫院領導定期專題研究提高醫療質量和保證醫療安全工作。
（二）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。
重點要求：
1、優化流程，簡化環節，布局合理并增加服務窗口，縮短病人等候時間。
2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服務措施，做到有導診咨詢臺、有候診椅，大中型醫院要有飲水設施、有輪椅、有電話等。
3、縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。創造條件，開展預約掛號服務。
4、提供私密性良好的診療環境。
（三）提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通，轉變服務作風，注重誠信服務，構建和諧的醫患關系，為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的服務。
重點要求：
1、自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。
2、服務態度良好，服務用語規范，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。
3、建立、完善醫患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的`語言。
4、建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。
5、定期收集病人對醫院服務中的意見，并及時改進。
（四）加強財務管理、依法規范經濟活動，完善經濟核算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。
重點要求：
1、醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理。嚴禁醫院的部門、科室設立賬外賬、“小金庫”。
2、建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目集體討論后按規定程序報批，分清級次，責任到人。
3、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院內部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。
4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過分懸殊。嚴禁將醫療服務收入直接與個人收入掛鉤，嚴禁科室承包。
（五）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費。
重點要求：
1、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準，嚴格執行藥品收支兩條線。禁止在國家規定之外擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。
2、向社會公開收費項目和標準。完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。及時向患者提供費用查詢服務，及時處理患者對違規收費的投訴。
3、主動接受社會和病人對醫療費用的監督，減少醫療收費投訴。
4、及時向社會公示醫療機構的單病種費用、單病種平均住院日。
（六）大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統。
重點要求：
1、樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神，并在醫務人員中開展評優、學習活動。
2、加強醫德醫風教育和制度教育，樹立忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫的衛生行業新風尚，并與執業醫師考核、護士執業證書再次注冊相結合。
3、嚴禁醫務人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫務人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。
4、嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。
5、嚴禁醫療機構使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬病人。
6、嚴禁發布虛假醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。
對違反上述規定者，衛生行政部門和醫院要堅決追查嚴肅處理。
四、實施步驟
（一）動員部署階段（20xx年4月）
完成“醫院管理年”活動的準備、動員和組織發動工作，主要開展以下工作：
1、下發本方案，對“醫院管理年”活動進行全面部署；同時下發《醫院管理評價指南（試行）》和《中醫醫院管理評價指南（試行）》，作為衛生、中醫行政部門加強醫院管理和評價工作的依據。
2、召開全國醫院管理工作會議，對開展“醫院管理年”活動的背景、意義和總體要求進行部署。
（二）組織實施階段（20xx年5月—12月）
1、醫院自查與改進工作。醫院要以貫徹方案為重點，根據“醫院管理年”工作目標和重點要求，進行全面自查，同時推動《醫院管理評價指南（試行）》、《中醫醫院管理評價指南（試行）》的落實，要結合醫院實際，提出各項改進措施，并狠抓落實。醫院在自查與改進工作階段，要注重發揮醫務人員的積極性和創造性，學習先進做法和經驗，通過自查和改進工作，逐步實現“醫院管理年”活動目標。
2、省級衛生、中醫行政部門按照職能進行指導、評價和監督檢查。在醫院全面自查和改進工作的基礎上，省級衛生、中醫行政部門要對醫院開展“醫院管理年”活動進行指導，對工作要求的落實情況進行評價和監督檢查。衛生、中醫行政部門要注意收集和總結“醫院管理年”活動中的好經驗、好做法和好典型，及時推廣。各級衛生、中醫行政部門要建立、完善信息公示制度，定期將社會關注的醫院服務信息向社會公示。
各省級衛生、中醫行政部門要將本省開展“醫院管理年”活動的進展情況和檢查結果分別上報衛生部和國家中醫藥管理局。
3、衛生部、國家中醫藥管理局組織抽查。在醫院自查和省級衛生、中醫行政部門指導、評價、監督檢查的基礎上，衛生部、國家中醫藥管理局將圍繞“醫院管理年”活動的工作目標和重點要求進行抽查，并通報抽查結果。
（三）總結階段（20xx年1—3月）
召開全國醫院管理經驗交流會議，交流各地開展“醫院管理年”活動，加強醫院制度建設，提高醫療質量，保證醫療安全，改進醫療服務的經驗。同時，總結和樹立一批管理好、服務好、社會反映好、效益好的先進典型，進行宣傳報導。同時，研究部署下一年推動醫院管理深入開展的有關工作。
五、工作要求
（一）提高認識，加強領導。開展“醫院管理年”活動是醫療衛生系統貫徹“以人為本”，堅持科學發展觀，切實維護廣大人民群眾的健康權益的一項重大措施。各級衛生、中醫行政部門和各級各類醫院要高度重視，統一思想，明確目標，加強組織領導。要切實抓好醫院領導班子建設，明確院長為“醫院管理年”的第一責任人。要將“醫院管理年”活動與保持共產黨員先進性教育活動緊密結合起來，充分發揮共產黨員的先鋒模范作用，堅持先進性教育和“醫院管理年”活動兩不誤，兩促進。
（二）地方負責，分級指導。省級衛生、中醫行政部門在“醫院管理年”活動中要充分發揮對轄區內醫院的管理、指導與監督作用，并負責組織實施。按照分級指導的原則，省級衛生、中醫行政部門重點負責三級醫院的“醫院管理年”活動，市、縣（區）級衛生、中醫行政部門分別負責二級和一級醫院的“醫院管理年”活動。省級衛生、中醫行政部門要加強對下級衛生、中醫行政部門工作的指導和監督檢查，在“醫院管理年”活動中充分發揮中介組織作用。衛生部和國家中醫藥管理局對全國“醫院管理年”活動進行總體部署、指導并進行必要的檢查。衛生部部屬、部管醫院參加所在地省級衛生行政部門組織的“醫院管理年”活動；國家中醫藥管理局局屬、局管醫院參加所在地省級中醫行政部門組織的“醫院管理年”活動。
（三）突出重點，結合實際。本方案提出的重點要求是對醫院在“醫院管理年”活動中的基本要求，各地、各醫院要結合實際確定本地、本醫院的具體要求和工作措施。工作中要以方案為重點，同時推動《醫院管理評價指南（試行）》和《中醫醫院管理評價指南（試行）》的落實，盡可能制訂一些操作性強的量化管理指標。衛生和中醫行政部門不僅要抓好對綜合醫院的指導、監督和檢查，還要加強對專科醫院的檢查指導，促進醫院管理水平的整體提高。
（四）深入宣傳，廣泛動員。要加強輿論宣傳，營造注重患者、注重管理、注重質量、注重安全的。輿論氛圍。健康報、中國中醫藥報、醫院報、《中國醫院》等媒體要開辟專欄或專版充分報道，衛生部和國家中醫藥管理局分別在各自網站開辟專欄，對“醫院管理年”活動進行動態報導和評論。衛生部和國家中醫藥管理局定期協調中央各主要媒體報導各地開展“醫院管理年”活動的動態信息，交流各地在“醫院管理年”活動中的做法和經驗。
（五）發現問題，嚴肅處理。各級衛生、中醫行政部門在“醫院管理年”活動中要加強對醫療機構和醫務人員的監督管理，對發現的違法違紀行為，要及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。
（六）總結經驗，鞏固成果。“醫院管理年”活動結束后，各級衛生、中醫行政部門和各級各類醫院要對全年工作進行認真總結，省級衛生行政部門可組織開展醫院間的橫向交流，醫院要進行自身改進情況的總結，建立機制，健全制度，為今后繼續加強醫院管理奠定基礎。
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