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醫院個人委托書

時間:2024-09-17 23:40:03 林強 委托書 我要投稿
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醫院個人委托書范本(通用5篇)

  委托書具有不可撤銷性,委托人不得以任何理由反悔委托事項。在我們平凡的日常里,需要在處理事務上使用委托書的次數愈發增多,大家知道委托書的格式嗎?以下是小編幫大家整理的醫院個人委托書范本,歡迎閱讀與收藏。

醫院個人委托書范本(通用5篇)

  醫院個人委托書 1

  茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請,特委托______代為向貴院申辦。

  此致醫院

  受托人:____________

  身份證號:______________________

  電話:___________________________

  委托人:_________________________

  身份證號:______________________

  電話:___________________________

  ______年______月______日

  醫院個人委托書 2

  姓名:______性別:______年齡:______住院號:______

  委托人(患者本人):______性別:______年齡:________

  有效證件號碼:____________________

  住址:_____________________________

  被委托人:______性別:______年齡:_____

  聯系電話:___________________________

  有效證件號碼:______________________

  住址:_______________________________

  與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

  本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的`告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  受委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。

  患者簽名:______(或手。_____年______月______日______時______分

  受托人簽名:______(或手。_____年______月______日______時______分

  醫師簽名:________

  談話地點:______年______月______日______時______分

  醫院個人委托書 3

  茲因患者因______重病路途遙遠出國,確實無法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:__________________,以供__________________之用。

  此致醫院

  戶籍地:__________________

  代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件,我均予承認,由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。

  受委托人:____________身份證號:__________________

  戶籍地:________________________

  電話:__________________________

  ______年______月______日

  醫院個人委托書 4

  茲因患者因______重病路途遙遠,真的不能親自出國。____________,特委托:______申請材料的范圍為:__________________,以供__________________之用。

  此致醫院

  戶籍地:__________________

  我承認代理人在其權限范圍內簽署的'所有相關文件,由此產生的權利和義務由委托人享有和承擔。

  受委托人:____________身份證號:__________________

  戶籍地:________________________

  電話:__________________________

  ______年______月______日

  醫院個人委托書 5

  患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號:_____

  客戶(患者本人):____________性別:______年齡:________

  有效證件號:_______________住址:______

  受托人:_____________________性別:______年齡:_________

  聯系電話:___________________

  有效證件號:_______________住址:_____________________

  與病人關系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

  本人于______年______月______因病住院。在住院期間,我通知了疾病,并在診斷和治療過程中需要____________,本人鄭重委托______作為我的代理人,在住院期間行使知情同意權,并履行相應的簽字程序,全權代表我簽字,被委托人的簽字視為我的`簽字。

  客戶簽署同意書后的后果由患者自行承擔。

  患者簽名:_________(手印)______年______月______日

  受托人簽名:_______(手印)______年______月______日

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