和解協(xié)議書樣板
在不斷進(jìn)步的社會中,很多地方都會使用到協(xié)議書,簽訂協(xié)議書能夠最大程度的保障自己的合法權(quán)利。擬起協(xié)議書來就毫無頭緒?下面是小編收集整理的和解協(xié)議書樣板,希望對大家有所幫助。
和解協(xié)議書樣板1
甲方:___________,男,_______族,出生日期_________年_______月_______日,身份證號碼______________,住______________,電話號碼______________;
乙方:___________,男,_______族,出生日期_________年_______月_______日,身份證號碼______________,住______________,電話號碼______________;
經(jīng)過甲、乙雙方共同協(xié)商一致,就以下具體條款達(dá)成如下協(xié)議,以共同遵守:
一、乙方在本協(xié)議簽訂之日起_______日內(nèi),撤銷已遞交給_______仲裁委員會的關(guān)于______________公司的勞動仲裁;
二、乙方應(yīng)當(dāng)積極主動配合______________合伙企業(yè)(有限合伙)的股權(quán)變更手續(xù),甲方未及時進(jìn)行變更,乙方不承擔(dān)責(zé)任;
三、甲乙雙方在本協(xié)議生效后至_______年_______月_______日前,必須遵守以下條款:
1、對本協(xié)議的內(nèi)容進(jìn)行保密;
2、除為了履行其職責(zé)而確有必要閱讀本協(xié)議內(nèi)容的律師外,不得向其他任何人披露本協(xié)議的內(nèi)容,如甲方違約,則一次性賠償乙方人民幣______________元(大寫:__________________元整),如乙方違約,則追究其相應(yīng)法律責(zé)任。
3、如甲乙雙方其中某一方違約,除承擔(dān)違約責(zé)任外本協(xié)議保密條款無效。
四、若______________公司未在_______年_______月_______日支付乙方在_______公司工作期間拖欠乙方的工資共計人民幣______________元(大寫:__________________元整),則由甲方于_______年_______月_______日進(jìn)行支付人民幣______________元(大寫:__________________元整)。
五、甲方未按約定上述期限向乙方支付拖欠乙方的工資共計人民幣_______元(大寫:_________________元整),則甲方須承擔(dān)本協(xié)議的違約責(zé)任,賠償違約金人民幣_______元(大寫:_________________元整);
六、甲乙雙方之間應(yīng)當(dāng)遵守本協(xié)議的約定,由于本協(xié)議產(chǎn)生的任何爭議應(yīng)當(dāng)在發(fā)生爭議的30日之內(nèi),經(jīng)雙方友好協(xié)商解決并共同遵守。
七、本協(xié)議從簽訂之日起生效。協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
八、雙方約定法律文書送達(dá)地址:
甲方:___________
乙方:___________
(以下無正文)
甲方(簽字或蓋章):___________
______年______月______日
乙方(簽字或蓋章):___________
______年______月______日
和解協(xié)議書樣板2
甲方:
乙方:
依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關(guān)勞動法律法規(guī)規(guī)定,甲乙雙方本著平等、自愿的原則,經(jīng)過協(xié)商一致,雙方就解除勞動關(guān)系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動爭議達(dá)成如下和解協(xié)議:
一、甲乙雙方協(xié)商一致,同意自 年 月 日起解除雙方的勞動關(guān)系。
二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費(fèi)等與勞動關(guān)系有關(guān)的所有款項共計人民幣__元,其余款項和權(quán)利乙方自愿放棄,前述款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)支付給乙方,乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。
三、乙方確認(rèn):收到本協(xié)議第二條約定的款項后,雙方勞動爭議一次性了結(jié),各類款項全部結(jié)清,無其它任何未了的勞動爭議和事宜。
四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義,無異議和不明確之處,愿意按協(xié)議約定嚴(yán)格執(zhí)行。
五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效,協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(公章):
乙方(簽名):
代表簽字:
年 月 日
和解協(xié)議書樣板3
甲方:
乙方:
甲乙雙方因為勞動關(guān)系、工傷待遇、工資等問題產(chǎn)生勞動爭議,針對是否存在勞動關(guān)系的問題雙方已經(jīng)經(jīng)歷了勞動仲裁及法院一審。現(xiàn)雙方為了了結(jié)爭議,本著公平合理、協(xié)商一致的原則,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
1.本協(xié)議為雙方的真實(shí)意思表示,雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險,并自愿按照本協(xié)議約定的事項履行自己的義務(wù)。
2、甲方一次性支付乙方人民幣XXX元(大寫:XXX元整),該款項于本協(xié)議簽訂時,由甲方一次性支付,乙方在收到該款項時應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)確認(rèn)。
3、乙方收到以上款項后,自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的勞動爭議中涉及的所有權(quán)利(包括但不限于勞動關(guān)系、勞動合同、工傷待遇、工資等一切與之相關(guān)權(quán)利)
4.本協(xié)議為一次性解決雙方的所有勞動爭議,本協(xié)議簽訂后,雙方均不得再就雙方存在勞動關(guān)系或勞動爭議而提出任何仲裁、訴訟或申訴、信訪(即雙方均不得以任何理由采取任何形式包括仲裁、訴訟、信訪、申訴等向有關(guān)部門主張權(quán)利)。如因一方違反本條規(guī)定造成另一方損失的,另一方有權(quán)追償。
5、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份,自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方: 乙方:
法定代表人:
年月 日
和解協(xié)議書樣板4
甲方:福州衛(wèi)華起重機(jī)械機(jī)械有限公司
乙方:福州升達(dá)冶金技術(shù)開發(fā)有限公司
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,就乙方償還所欠甲方貨款事宜,達(dá)成如下還款協(xié)議:
一、甲乙雙方確認(rèn),截止本協(xié)議簽訂之日,乙方共欠甲方貨款人民幣52500元(大寫:五萬貳仟伍佰元);
二、乙方承諾,自本協(xié)議簽訂后至20xx年3月31日前將上述欠款全部償還給甲方;
三、若乙方未按照本協(xié)議第二條約定的時間償還欠款,則從違約之日起按所欠貨款額的日千分之**向甲方支付逾期還錢違約金;
四、履行本協(xié)議發(fā)生的爭議或與本協(xié)議有關(guān)的爭議,雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,雙方均可在原告所在地法院提起訴訟;
五、本協(xié)議雙方蓋章之日起生效。協(xié)議一式四份,雙方各執(zhí)兩份,每份都具有同等的法律效力。
甲方:___________ 乙方:_____________
____年____月____日 ____年____月____日
和解協(xié)議書樣板5
甲方(被申請人):
乙方(申請人):
經(jīng)各方協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
1、甲方同意 車輛轉(zhuǎn)讓給乙方(車牌號魯,發(fā)動機(jī)號,車架號:LGXL 2),乙方表示同意。
2、轉(zhuǎn)讓價格: 元,乙方于本協(xié)議簽訂之日起 日內(nèi)全部付清。甲方無條件配合乙方辦理車輛過戶手續(xù)。
3、各方一致同意將本協(xié)議涉案糾紛提請青島仲裁委員會按照其仲裁規(guī)則仲裁。被申請人自愿放棄答辯,各方自愿放棄組庭期限。各方當(dāng)事人共同約定仲裁庭由一名仲裁員組成并共同選定吳紹山為仲裁員,各方一致請求仲裁不開庭審理,由仲裁庭根據(jù)本協(xié)議制作裁決書,在裁決書中不載明爭議事實(shí)與裁決理由,只載明仲裁請求、協(xié)議書內(nèi)容和裁決結(jié)果。
4、仲裁費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。
甲方(簽字): 乙方(簽字):
時間:20xx年月日
說明
1、當(dāng)事人是個人的寫明:姓名、性別、身份證號、住址、電話等; 當(dāng)事人是單位的寫明:單位名稱、法定代表人、通訊地址,聯(lián)系電話等
2、持該協(xié)議書可以申請仲裁裁決確認(rèn)。青島仲裁委員會黃島仲裁中心聯(lián)系電話:0532-85167519
3、持仲裁裁決書可以單方辦理權(quán)屬變更登記,也可以直接申請法院強(qiáng)制執(zhí)行。
和解協(xié)議書樣板6
甲方:
乙方:
按照《勞動法》、《勞動合同法》以及相干勞動法律法規(guī)規(guī)定,甲乙單方本著平等、自愿的準(zhǔn)則,通過協(xié)商分歧,單方就解除勞動關(guān)系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動爭議達(dá)成如下和解協(xié)定:
一、甲乙單方協(xié)商分歧,贊同自 年 月 日起解除單方的勞動關(guān)系。
二、甲方一次性向乙方領(lǐng)取經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費(fèi)等與勞動關(guān)系無關(guān)的一切款項共計人民幣__元,其余款項和權(quán)利乙方自愿放棄,前述款項甲方于本協(xié)定簽訂之日起__日內(nèi)領(lǐng)取給乙方,乙方承諾不再要求甲方另行領(lǐng)取其它任何款項。
三、乙方確認(rèn):收到本協(xié)定第二條商定的款項后,單方勞動爭議一次性了結(jié),各類款項全部結(jié)清,無其它任何未了的勞動爭議和事宜。
四、乙方已清楚了解本協(xié)定一切條款的含義,無異議和不明確之處,情愿按協(xié)定商定嚴(yán)厲執(zhí)行。
五、本協(xié)定自單方簽字并加蓋甲方公章后生效,協(xié)定一式兩份,單方各執(zhí)一份,具有同等法律效能。
甲方(公章): 乙方(簽名):
代表簽字:
年 月 日
和解協(xié)議書樣板7
甲方:xx水泥有限責(zé)任公司
乙方:xx有限公司
甲乙雙方就乙方拖欠甲方水泥款償還一事達(dá)成如下協(xié)議,以資共同遵守。
一、乙方承認(rèn)至本協(xié)議簽訂之日積欠甲方水泥款人民幣xx元,并愿意承擔(dān)償還義務(wù);
二、乙方同意對前條債務(wù)的本金人民幣xx元,分二次付清:第一次在本協(xié)議簽訂之日付本金xx萬元,第二次在xx年xx月xx日前付本金xx元;此款由乙方通過銀行匯至甲方帳戶。
三、如果乙方按第二條約定如期付清了欠款,甲方同意放棄遲延履行的利息及違約金;如有乙方有一次不按上述約定支付,則無需甲方通知、催告,乙方不僅應(yīng)當(dāng)立即清償剩余欠款本金,而且還應(yīng)當(dāng)按銀行貨款利率的二倍承擔(dān)自欠款之日至清償之日的利息,并從協(xié)議之日起按欠款本金的日萬分之五支付甲方違約金。
四、乙方承諾到期不能履行此協(xié)議愿將其在xx公司的債權(quán)萬元讓與甲方并出據(jù)書面委托,由xx公司直接代乙方向甲方清償欠款。
五、雙方同意對本協(xié)議進(jìn)行公證并賦于本協(xié)議具有依法強(qiáng)制執(zhí)行的法律效力,如乙方不履行本協(xié)議,甲方可依據(jù)本協(xié)議向甲方所在地人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行。
六、本協(xié)議一式三份,經(jīng)雙方代表簽字,銅川市耀州區(qū)公證處依法公證后生效。
甲方:
代理人:
乙方:
代理人:
xx年xx月xx日
和解協(xié)議書樣板8
甲方:________
乙方:________
甲方系“______________”(第25類)注冊商標(biāo)在中國大陸的使用許可人,乙方未經(jīng)甲方同意,在其商場銷售商品過程中加冠“_______”作為商品名稱對外銷售,侵犯了甲方的注冊商標(biāo)使用權(quán)。甲方就乙方的侵權(quán)行為向杭州市中級人民法院提起了民事訴訟,現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:
1.乙方一次性賠償給甲方人民幣_______元,作為乙方因侵權(quán)行為而造成甲方經(jīng)濟(jì)損失的賠償款。
2.乙方保證在協(xié)議生效后,不再從事侵犯“_______”注冊商標(biāo)的侵權(quán)行為。
3.甲方承諾在本協(xié)議生效后,不再追究乙方在本協(xié)議生效前的侵犯“_______”注冊商標(biāo)專用權(quán)的責(zé)任(含訴訟、媒體曝光等)。
4.若乙方在本協(xié)議生效后,繼續(xù)從事侵犯“_______”注冊商標(biāo)的侵權(quán)行為,甲方仍享有追究乙方侵權(quán)責(zé)任的權(quán)利。
5.本協(xié)議由杭州市中級人民法院出具調(diào)解書,經(jīng)甲乙雙方特別授權(quán)代理人簽字后生效。若乙方不按調(diào)解書及時支付賠償款,甲方則按起訴標(biāo)的申請法院強(qiáng)制執(zhí)行。
6.本協(xié)議一式貳份,甲乙各執(zhí)壹份。
甲方:______________
乙方:______________
時間:______________
時間:______________
和解協(xié)議書樣板9
賠償人:汪xx,男,26歲,漢族,車主,現(xiàn)住xx鄉(xiāng)xx村,身份證號碼:xxx
被賠償人:xxxx,男,56歲,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住xx市xx縣xx村,身份證號碼:xxx
20xx年xx月xx日,汪xx在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,xxx由于騎著自行車看牛導(dǎo)致岔道,和汪xx駕駛的摩托車相撞,致使xx受傷。xx被撞傷后立即被汪xx送到xxx醫(yī)院住院治療,經(jīng)檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院xxx天后于20xx年xxx月xx日好轉(zhuǎn)出院
經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商,達(dá)成一致,自愿達(dá)成以下賠償交通事故協(xié)議條款:
一、由汪xx賠償xxx各項醫(yī)療費(fèi)(不包含前期住院已經(jīng)支付給xx的醫(yī)療費(fèi))、殘疾賠償金、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神撫慰金、二次手術(shù)費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、鑒定費(fèi)、自行車修理費(fèi)、交通費(fèi)等共計(總數(shù)額22138.30-已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)16000元)=現(xiàn)在還需給付的金額10769.15元;
二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,xx不得再追究汪xx的任何責(zé)任,放棄對賠償人的訴權(quán);
三、雙方再無其他爭議。
四、本交通事故協(xié)議書 一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。
賠償人:(簽名) 被賠償人:(簽名)
和解協(xié)議書樣板10
甲方:
乙方:
刑事案件發(fā)生的原因。
本著公平公正的原則,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下條款:
1、乙方愿意一次性賠償甲方經(jīng)濟(jì)損失費(fèi)元(該費(fèi)用包括但不限于甲方人員花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)及財物損失等),此款可由乙方人員親友代為賠償,其中賠償甲方元。
2、乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)付清上述賠償款項。乙方在付清上述賠償款項后,甲乙雙方因本案所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止,甲方同意不再追究本案乙方的民事責(zé)任。
3、甲方人員對乙方人員給其造成的傷害和經(jīng)濟(jì)損失表示諒解,不再追究乙方人員的刑事責(zé)任,并要求司法機(jī)關(guān)對乙方人員從寬處理或者不追究刑事責(zé)任。
4、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方人員簽字后即對簽字人員產(chǎn)生法律效力。
5、本協(xié)議一式十份,甲乙雙方人員各執(zhí)一份,一份交司法機(jī)關(guān)。
甲方:
乙方:
日期:
和解協(xié)議書樣板11
甲方:xxxxx醫(yī)院
乙方:xxxxxx(患者或其家屬)
鑒于患者xx曾于x年x月x日至x年x月x日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的`規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
xxxxxx職工平均工資: 元
xxxxxx城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi): 元
xxxxxx城鎮(zhèn)居民最低生活保障金: 元
第二條 補(bǔ)償項目及計算方法
甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項:xxxxxx
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后x日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項,且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條 本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
和解協(xié)議書樣板12
甲方:*****醫(yī)院
乙方:******(患者或其家屬)
鑒于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
******職工平均工資:元
******城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):元
******城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:元
第二條補(bǔ)償項目及計算方法
甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項:******
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后*日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項,且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
和解協(xié)議書樣板13
甲方:劉 ,男,漢族, 年 月 日出生,住MM市DD區(qū)FF鎮(zhèn)YY村94號。
乙方:許 ,男,漢族, 年 月 號出生,住MM市HH縣JJ鎮(zhèn)CC村35號。
甲乙雙方就甲方受傷一事,雙方本著自愿、公平、友好的原則,達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方的______年 月 日在工地因受傷遭受的損失,經(jīng)雙方核算,共計70000元(柒萬元整),該損失包括醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金、誤工費(fèi)等費(fèi)用。
二、乙方自愿向甲方支付70000元,其中______年 月 日付款______年 月 付款___元,______年 月 日付款___元,______年 月 日付款 元。
三、乙方向甲方支付賠償款后,甲乙雙方不得再有任何糾紛,甲方不得再找乙方提出賠償。
四、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有相同的法律效力。
五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效,雙方不得反悔。
甲方: 乙方:
年 月 日 年 月 日
和解協(xié)議書樣板14
立協(xié)議人:
xxxx建筑工程公司(下稱甲方)
xxxx百貨公司(下稱乙方)
xxxx建筑工程公司訴xxxx百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案,在xx區(qū)人民法院主持下,雙方當(dāng)事人調(diào)解結(jié)案,調(diào)解書已于xxxxx年xx月xx日送達(dá)。調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款xxxx元,于xxxxx年xx月xx日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)利息;雙方互不追究其他責(zé)任。現(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟(jì)方面有困難,提出分期付款。經(jīng)甲、乙方反復(fù)協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:
(一)甲方同意變更xx區(qū)人民法院(20xx)x法經(jīng)字第190號民事調(diào)解書關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款xxxx元,于xxxxx年xx月xx日前一次付清的決定。
(二)乙方于xxxxx年xx月xx日前,付款xxxx;于xxxxx年xx月xx日付款xxxx元。
(三)甲、乙雙方均應(yīng)信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議,每期拖欠的款額,每拖欠一日按30%計算滯納金。
(四)本協(xié)議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份,交人民法院一份。
甲方:xx建筑工程,A公司(公章)乙方:XX百貨公司(公章)
法定代表人:XXX(章)法定代表人:XXX(章)
xxxx年xx月xx日
和解協(xié)議書樣板15
甲方:__________ ,身份證號:__________
乙方:__________ ,身份證號:__________
甲、乙雙方就此前雙方打架導(dǎo)致的賠償事宜,本著平等、自愿、公平的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:__________
一、甲方愿于本協(xié)議生效之日起當(dāng)日一次性賠償乙方治療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用(如有)、精神撫慰金、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等合計 _____元(大寫:__________ )。
二、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利義務(wù)。此后本次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,不存在受有欺詐脅迫等情形,且雙方一致認(rèn)為協(xié)議內(nèi)容公平合理。
四、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,經(jīng)雙方簽字生效。
(以下無正文)
甲方(簽字捺印):__________
_____年 _____月 _____日
乙方(簽字捺印):__________
_____年 _____月 _____日
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