我能看見狀態(tài)欄 第六十八章 院內(nèi)會(huì)診

每天只吃水果的黃家明，成功的在開始吃水果的第三周的第四天暈了過去。

更讓人心里一緊的是，他平時(shí)是一個(gè)人住的。多虧那天黃家明的父親由于家里的電腦有故障，想要打電話給兒子獲取一些幫助。幾次三番打電話沒有人接，他才警覺起來，然后到了樓下兒子家看看情況。

在十幾分鐘敲門無人應(yīng)答后，黃家明的父親用備用鑰匙打開了們，隨后發(fā)現(xiàn)了暈倒在地上的兒子。隨后他連忙撥打了社區(qū)電話，并且撥打了120急救電話。

事情的全過程其實(shí)并不復(fù)雜，只不過是因?yàn)辄S家明的父親沒辦法一起來到醫(yī)院，所以溝通上才發(fā)生了一些波折而已。

孫立恩掛了電話，然后對(duì)一旁的馬永芳說道，“患者發(fā)病以前，吃了十八天左右的水果——只吃水果，不吃其他食物。”

“他瘋了啊？”馬永芳嚇了一跳，然后搖了搖頭，“難怪會(huì)發(fā)病這么嚴(yán)重。”

水果中含有的果糖屬于單糖，吸收速度很快。而血液中果糖含量的上升卻制會(huì)抑制瘦素（Leptin）水平——瘦素可以通過作用在促黑素受體4上，從而減少攝食。而同時(shí)，由于不依賴胰島素分解即可功能，果糖攝入不會(huì)引起胰島素水平上升。

然而，水果中所含有的甜味物質(zhì)可不是是有果糖而已。水果中還普遍存在有需要胰島素分解才能成為糖原的葡萄糖和蔗糖。而這些糖在水果中的含量基本上都要比果糖更多。尤其是作為二糖的蔗糖，它的吸收和利用比作為單糖的果糖和葡萄糖都慢一些。

偶爾吃水果餐，對(duì)人體的影響不會(huì)太大，而長(zhǎng)時(shí)間攝入大量果糖，則會(huì)導(dǎo)致肝臟出現(xiàn)損傷，甚至導(dǎo)致肝臟出現(xiàn)非酒精性脂肪肝。

而脂肪肝是導(dǎo)致胰島素抵抗的一個(gè)重要因素。

換言之，當(dāng)大量食用水果的時(shí)候，人體內(nèi)會(huì)發(fā)生一連串對(duì)身體不怎么友好的變化。

首先，水果中的葡萄糖和果糖被快速吸收，葡萄糖引起了人體胰島素水平上升，而果糖則快速進(jìn)入肝臟開始為人體供能。肝臟忙于處理水果中的果糖，而無瑕捕獲并且將葡萄糖合成為糖原儲(chǔ)存。因此，大量攝入水果后，食用者體內(nèi)的血糖上升速度會(huì)一開始就會(huì)很快。

隨后，作為雙糖的蔗糖被身體吸收利用，血糖水平再一次上升。而1分子的蔗糖被吸收消化時(shí)，會(huì)分解成1分子的葡萄糖和等量的果糖。然后再一次加劇肝臟負(fù)擔(dān)，削弱肝糖抑制對(duì)血糖水平的作用。

由于肝臟在食用水果后對(duì)血糖的抑制能力減弱，而為了讓血液中的血糖回到正常水平，身體就必須大量分泌胰島素。長(zhǎng)時(shí)間，高水平的胰島素分泌會(huì)導(dǎo)致患者糖耐量下降，并且產(chǎn)生胰島素抵抗。

同時(shí)，果糖還引發(fā)了瘦素抵抗，讓患者食欲更加旺盛，每天需要食用更多的水果來滿足自己的攝食欲望。這就進(jìn)一步增加了人體內(nèi)的胰島素水平，并且加重胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)。

這樣的過程不間斷持續(xù)了18天，一個(gè)健康的成年人就這么把自己吃出了糖尿病酮癥酸中毒。

“所以……”馬永芳聽完了孫立恩的轉(zhuǎn)述，然后皺眉道，“你覺得這個(gè)患者是一個(gè)二型糖尿病？”

“二型的可能性大，但不能排除一型的可能。”孫立恩點(diǎn)了點(diǎn)頭又搖了搖頭，“二型糖尿病患者只是對(duì)胰島素抵抗，但這位對(duì)胰島素的反應(yīng)還可以，不太像是單純的二型。”

黃家明入院時(shí)的血糖水平是54.3mmol/L，而在經(jīng)過二十五個(gè)單位的胰島素注入之后，他的血糖已經(jīng)下降到了15.2mmol/L，粗略計(jì)算一下的話，黃家明每使用一個(gè)單位的胰島素，可以將血糖降低1.56mmol/L。

正常情況下，一個(gè)單位的胰島素可以降低大約2.7mmol/L的血糖。胰島素在黃家明的身上只能發(fā)揮出正常人58的效果，這確實(shí)證明了他存在有胰島素抵抗的問題。

單純的一型糖尿病患者是不會(huì)有胰島素抵抗的，他們自身的胰島素分泌絕對(duì)不足意味著他們基本不會(huì)面臨胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)。

“可能是二型糖尿病，合并有……一型？”馬永芳恍然大悟，然后驚訝道，“這是個(gè)雙重糖尿病？”

雙重糖尿病是一種并不多見的癥狀。畢竟二型糖尿病患者同時(shí)還有暴發(fā)性一型糖尿病……這樣的患者也確實(shí)太慘了點(diǎn)

目前，國(guó)內(nèi)有報(bào)道的二型糖尿病合并暴發(fā)性一型糖尿病的案例只有一例，而日本有過一篇論文，其中一共發(fā)現(xiàn)了21例這樣的患者。

暴發(fā)性一型糖尿病患者胰島素分泌絕對(duì)不足，合并二型糖尿病的胰島素抵抗，這和黃家明的情況完全一致。而如果要確定黃家明究竟是不是雙重糖尿病，那就得需要最少一周的住院持續(xù)監(jiān)測(cè)。

一般來說，這樣的糖尿病患者需要全天使用大量胰島素，而且還得再上胰島素增敏劑，這樣才有可能把血糖控制下來。

“這我就不知道了。”對(duì)于馬永芳醫(yī)生的困惑，孫立恩只能苦笑兩聲道，“我搞內(nèi)分泌科不夠?qū)I(yè)，這事兒還得馬醫(yī)生您自己來。”

“不過，我倒是有個(gè)建議。”孫立恩想了想說道，“如果真的是雙重糖尿病患者，那他的治療和診斷都會(huì)是一個(gè)很漫長(zhǎng)的過程。我建議你還是趕緊和吳主任聯(lián)系一下，讓他那邊問問看內(nèi)分泌科能不能來醫(yī)生收治——要是北湖醫(yī)院不行，那我就給王科長(zhǎng)打電話，這事兒是他們給找的，有問題找衛(wèi)健委就是了。”

最終，孫立恩仍然沒有說動(dòng)馬永芳趕緊回來吃飯。吳主任在接到了馬永芳的電話之后表示，馬上讓內(nèi)分泌科的主任下來看看患者情況。如果對(duì)方判斷能夠接收患者的話，那就馬上把人收下來。

雙重糖尿病患者的治療方案是需要一個(gè)比較長(zhǎng)的過程才能確定下來的，而至少北湖醫(yī)院還沒有收治過類似的病人。北湖醫(yī)院內(nèi)分泌科的主任需要先和馬永芳溝通一下，然后才能判斷這個(gè)病人到底能不能收。

而孫立恩則和丁輝國(guó)又聊了兩句。丁輝國(guó)現(xiàn)在倒是一點(diǎn)都不餓，他覺得自己肚子很不舒服。

消化道潰瘍所導(dǎo)致的疼痛是很麻煩的事兒，常規(guī)的止痛藥對(duì)于這個(gè)部位的疼痛都沒有什么好辦法。孫立恩左思右想，決定讓他先多少吃點(diǎn)東西——腸道內(nèi)如果有食物的話，腸潰瘍的疼痛也許還能稍微緩解一點(diǎn)。

然后，孫立恩給吳主任又打了個(gè)電話，并且向他敘述了自己遇到的這個(gè)患者的問題。

“現(xiàn)在的問題是，我不能肯定他有沒有結(jié)核感染。”孫立恩在電話里說明了自己所遇到的麻煩，“我甚至不敢肯定他克羅恩病的診斷到底對(duì)不對(duì)，如果他是克羅恩病，那我解釋不了他接受抗結(jié)核治療時(shí)，克羅恩病仍然緩解的原因。”

“社區(qū)那邊怎么都送的是這種病人啊？”就算是見多識(shí)廣的吳主任也有點(diǎn)蒙，他是北湖醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科主任，對(duì)于這樣的患者他確實(shí)沒啥好主意。不過，醫(yī)生們?cè)谟龅阶约翰荒艽_定的患者時(shí)，總是有一個(gè)固定方案的，“這……要不然請(qǐng)個(gè)會(huì)診？”

作為經(jīng)常被請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)生，孫立恩其實(shí)也是這么想的。自己作為第四中心醫(yī)院綜合診斷科的主任，居然連患者究竟是結(jié)核還是克羅恩病都分不清楚。這確實(shí)很有些丟臉

。但沒辦法，總不能為了自己的這點(diǎn)面子，然后用患者的生命健康開玩笑。

不管是狀態(tài)欄，還是目前所得到的檢查結(jié)果，都無法確定丁輝國(guó)的問題究竟在哪兒。感染是有可能的，克羅恩病也是有可能的。在無法確定疾病究竟是什么的情況下，似乎只有依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來判斷了。

孫立恩更加傾向于克羅恩病而非腸結(jié)核。但這種判斷缺乏決定性證據(jù)——他只是覺得，丁輝國(guó)的血象看起來不像是有明顯的感染癥狀，而且病程也和腸結(jié)核不大一樣。

如果是在綜合診斷中心里，孫立恩大可再來上幾十項(xiàng)檢查甚至直接上mNGS來判斷到底有沒有結(jié)核細(xì)菌，甚至可以考慮在一次腸鏡中多次取樣然后送培養(yǎng)之類的手段。但現(xiàn)在，在北湖醫(yī)院，孫立恩沒有設(shè)備，沒有時(shí)間，同時(shí)還得想辦法為患者省點(diǎn)檢查用的費(fèi)用。

巧婦難為無米之炊，說的就是孫立恩現(xiàn)在所面臨到的困境。

不過好在事情總是有處理方案的。天無絕人之路，至少北湖醫(yī)院還有不少有關(guān)科室的專家學(xué)者就在醫(yī)院，讓他們通過視頻進(jìn)行一次快速的院內(nèi)會(huì)診還是可以做得到的。

大約半小時(shí)后，北湖醫(yī)院全院的“遠(yuǎn)程”多學(xué)科會(huì)診開始了。除了放射科、病理科、消化內(nèi)科和胃腸外科的醫(yī)生以外，腫瘤科的吳主任，孫立恩和宋文也都參與了進(jìn)來。

首先發(fā)言的是放射科醫(yī)生，他們是最早拿到患者影像學(xué)檢查結(jié)果的。

“目前來看，CTE提示患者的小腸并未受累，結(jié)腸有連續(xù)性增厚，略有分層樣改變。腸旁有反應(yīng)性淋巴結(jié)增大，不過沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)的壞死及鈣化。”代表北湖醫(yī)院放射科發(fā)言的醫(yī)生是一位看上去年紀(jì)不大的女醫(yī)生，她說話的聲音倒是挺好聽，“我們發(fā)現(xiàn)患者的肺部右葉上尖段，以及左肺下葉內(nèi)前基底段有病變的跡象，這是結(jié)核好發(fā)部位。雖然根據(jù)之前外院的影像對(duì)比，能夠發(fā)現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)……但是患者的雙肺門以及縱膈有壞死淋巴結(jié)，結(jié)合患者腸旁的反應(yīng)性淋巴結(jié)增大，我們目前考慮可能是淋巴結(jié)結(jié)核，當(dāng)然也有淋巴瘤的可能性。”

放射科為結(jié)核投了一票。但他們考慮的是淋巴結(jié)結(jié)核或者淋巴瘤，而不是腸結(jié)核。不過，既然有了淋巴結(jié)結(jié)核的考慮，有腸結(jié)核似乎也不是不可能的事情。

隨后發(fā)言的是病理科醫(yī)生。他們用最快的速度完成了對(duì)患者腸鏡活檢標(biāo)本的檢查，并且否定了放射科的意見。

“我們目前來額，看啊。患者的這個(gè)，這個(gè)……這個(gè)標(biāo)本是有大量急、慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的。”病理科的醫(yī)生看上去就是那種不善言辭、甚至有些結(jié)巴，但專心一意搞研究的類型。“炎癥的反應(yīng)分布比較均勻，沒有看到上皮樣肉芽腫，部分隱窩分枝形變，這個(gè)病變符合慢性活動(dòng)炎性反應(yīng)。現(xiàn)有的病理學(xué)檢查結(jié)果不支持淋巴瘤或者結(jié)核的判斷。”

發(fā)言才到第二個(gè)人，這就已經(jīng)開始互相否定了。孫立恩挑了挑眉毛，看起來情況確實(shí)……很棘手。

消化內(nèi)科的判斷倒是很直接，消化內(nèi)科主任直截了當(dāng)?shù)恼f道，“我們?nèi)匀徽J(rèn)為這是克羅恩病，理由有四。”

放出了明確結(jié)論之后，消化內(nèi)科才開始一條一條的解釋了起來自己的看法，“第一，患者反復(fù)多次進(jìn)行過腸鏡檢查，內(nèi)鏡下看病變均為節(jié)段性改變，而且患者對(duì)于激素和IFX（英夫利西單抗）反應(yīng)良好，這很明顯應(yīng)該是炎癥性腸病——更重要的是，這是無菌性炎癥性腸病的特點(diǎn)。”

消化內(nèi)科主任稍微頓了頓然后繼續(xù)說道，“第二，淋巴瘤這就是個(gè)無稽之談。他是做過PETCT的，而且多次腸鏡活檢都沒有腫瘤依據(jù)，僅憑一個(gè)壞死淋巴結(jié)和腸外反應(yīng)性淋巴結(jié)增大就說是淋巴結(jié)——這太荒唐了。”

孫立恩隔著屏幕都感覺到了來自消化內(nèi)科主任的憤怒，他似乎對(duì)于放射科的判斷非常不滿意。

“不過，我們還是要看現(xiàn)實(shí)情況。”沒想到第三點(diǎn)上，消化內(nèi)科就開始快速轉(zhuǎn)彎了，“一開始患者在外院進(jìn)行胸部CT和T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)的時(shí)候，都沒有異常。多次病理學(xué)檢查也沒有支持結(jié)核的證據(jù)。而在治療過程中出現(xiàn)的發(fā)熱和復(fù)查提示結(jié)核，這應(yīng)該是治療過程中出現(xiàn)的新發(fā)癥狀——不是治療目標(biāo)疾病所出現(xiàn)的新發(fā)展。”消化內(nèi)科的主任咳嗽了一下說道，“所以才有了第四點(diǎn)，雖然抗結(jié)核治療中，患者的癥狀可以維持緩解，但我們認(rèn)為這可能是IFX（英夫利西單抗）治療的后效應(yīng)。而且根據(jù)我們查詢資料發(fā)現(xiàn)，有一小部分的克羅恩病患者接受抗結(jié)核治療之后，仍然表現(xiàn)出了癥狀持續(xù)緩解。雖然具體原因尚且不明，但有可能是抗結(jié)核藥物對(duì)免疫系統(tǒng)的影響所致。”

“所以，我們的判斷是，外院的淋巴結(jié)節(jié)結(jié)核診斷沒有問題，但患者腸道病變是獨(dú)立的克羅恩病——這是一例淋巴結(jié)節(jié)結(jié)核合并克羅恩病的復(fù)合病例。”

三個(gè)科室發(fā)表完了自己的看法，隨后，輪到了胃腸外科的醫(yī)生發(fā)言。

“額……我們不知道患者究竟是什么問題。”胃腸外科的醫(yī)生愣了一會(huì)，然后才說道，“不過目前來看，患者沒有大出血，沒有腸瘺和急性穿孔、梗阻之類的并發(fā)癥。所以沒有急診手術(shù)指征，我們不建議馬上手術(shù)干預(yù)。”他想了想然后補(bǔ)充道，“要是內(nèi)科治療效果不好，那我們手術(shù)沒有問題。”

真不愧是外科，說了跟沒說一樣。孫立恩無奈的搖了搖頭，然后問道，“所以，你們的會(huì)診意見就是克羅恩病的診斷沒有問題，患者目前仍然有結(jié)核感染？”

“沒錯(cuò)，我們的意見是這樣的。”消化內(nèi)科的主任點(diǎn)了點(diǎn)頭說道，“既然患者之前使用抗結(jié)核治療，癥狀也出現(xiàn)了緩解。那不妨按照之前的情況，重新給與抗結(jié)核治療。就算是患者沒有結(jié)核，我們看到的這些‘證據(jù)’都只不過是結(jié)核感染后的情況，他仍然有一定幾率因?yàn)榻邮芙Y(jié)核治療而癥狀緩解。”

“同時(shí)，這個(gè)方案也能夠避免誤判并且給與免疫抑制后，患者的結(jié)核出現(xiàn)更嚴(yán)重的進(jìn)展。”宋文突然發(fā)話了，她看起來也同意消化內(nèi)科的判斷，“這種方案也許不是最合適的，但肯定是風(fēng)險(xiǎn)最小的那個(gè)。”

孫立恩考慮了一會(huì)，點(diǎn)頭道，“那我就先按照這個(gè)方案給治療，消化內(nèi)科你們之后是打算把患者收到住院部，還是就在留觀室這里治療？”

“住院部這邊是不可能，留觀室吧。”消化內(nèi)科的主任有些頭疼的說道，“而且還得讓患者始終帶著口罩——留觀室是不是還要收其他病人？”

留觀室目前肯定要收治的患者，除了馬永芳手里的那個(gè)雙重糖尿病患者以外，還有正在接受手術(shù)、隨后需要進(jìn)入CCU進(jìn)行監(jiān)護(hù)的主動(dòng)脈夾層患者。這三名患者需要住院治療，而現(xiàn)在能夠收治他們的“安全”的床位，也就只有急診留觀室這里了。

但如果丁輝國(guó)有結(jié)核……那就至少要讓他和其他患者分開住院才行。結(jié)核病是會(huì)傳染的，而在同一個(gè)病房里的其他患者，那是被感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

“急診留觀室這邊有一個(gè)處置室。”吳主任提議道，“可以讓患者先在處置室里接受治療。”

宋文點(diǎn)了點(diǎn)頭，“這個(gè)提議我覺得沒問題。”她忽然說道，“那這樣的話，主動(dòng)脈置換的那個(gè)患者怎么搞？他需要心內(nèi)重癥級(jí)別的監(jiān)護(hù)。北湖醫(yī)院現(xiàn)在能抽出至少兩支護(hù)理團(tuán)隊(duì)，去一邊護(hù)理主動(dòng)脈置換的病人，一邊專門護(hù)理結(jié)核患者么？”

“還有一個(gè)雙重糖尿病患者。”孫立恩補(bǔ)充道，“那個(gè)雙重糖尿病患者的情況也不輕松，相關(guān)檢查得做不少。”

“這個(gè)……”吳主任傻了眼，他嘟囔了半天之后才說道，“這我也不確定……我去問問院長(zhǎng)吧。”