最終診斷 518.對還是錯

，最終診斷

所謂驚喜，在白小霞這個住院醫(yī)生看來，就是在被家屬告上法院后被判不存在診治過失。這可不是件容易的事兒，至少那么多同僚的過往經(jīng)歷擺在了她的面前，能得到這個結(jié)果真的不多見。

可驚喜之后的驚喜，那就成了驚嚇了。

白小霞也就是祁鏡口中說的醫(yī)生B，是第二個病例的接診醫(yī)生。26歲的年紀，碩士畢業(yè)后第二年，在仁和醫(yī)院心內(nèi)科任職。

仁和因為是市南唯二的大三甲，與市二醫(yī)院遙相呼應(yīng)。

由于丹陽南面接鄰翟縣，中間有一大片城鄉(xiāng)結(jié)合部，這兒缺乏三甲醫(yī)療機構(gòu)，所以接手病人非常多，也非常雜。這就造成了仁和、市二之間的關(guān)系不僅僅是競爭，更多的還是相互扶持。

病源對他們而言不是太少了，而是太多，急診幾乎天天滿負荷運轉(zhuǎn)。所以兩家醫(yī)院的急診都采用了和丹陽醫(yī)院一樣的模式，靠著輪換制來填補人員上的不足。

為了完成固定輪換，也為了達到聘任主治的標(biāo)準(zhǔn)，白小霞在三個月前到了內(nèi)科急診工作。

內(nèi)急雖然亂七八糟的坑很多，但從整體分布來看，最多的還是腦卒中，心血管和肺部感染三大類。所以比起內(nèi)分泌、免疫風(fēng)濕、腎內(nèi)這類科室，心內(nèi)醫(yī)生去急診的適應(yīng)度要高出不少。

但適應(yīng)度高并不代表好混，有時候甚至還會演變成額外的壓力，尤其在實力還不夠的情況下。

她是心內(nèi)出身，如果急診其他同事收到心臟有問題的病人時，都會過來問一句。這樣就省了個會診，畢竟老是往別家科室里去電話，別人也會煩的。

一旦責(zé)任有了傾斜，壓力就隨之而來了。這種問題答對了理所應(yīng)當(dāng)，答錯了那就是能力不行，還會順帶連累到自己的同事。因為心肺不分家，有時候沒有呼吸科醫(yī)生在場的時候，白小霞還會充當(dāng)呼吸科醫(yī)生。

有壓力就要緩解壓力，每個人緩解的方法不同，但大多數(shù)都是找個宣泄口發(fā)泄一通也就完事兒了。這也就有了醫(yī)生往往脾氣不好的說法，而白小霞就屬于比較嚴重的那一類。

她脾氣不好。

05年8月29日晚21：48分，一位特殊的病人被送來了醫(yī)院。

20多歲的年紀，人很消瘦，來的時候已經(jīng)被束縛在了擔(dān)架床上。病人表現(xiàn)出情緒狂躁、嘴里念叨著還錢、殺人之類的妄想，一看就有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

而把他送來的是市南派出所，起因就是病人手持小刀在小區(qū)內(nèi)外持刀追砍路人。派出所接到報警后，組織警力趕至現(xiàn)場，然后用辣椒水將他制服。

其實來院的目的是治療被辣椒水噴濺后的眼睛，但一路上病人情緒并沒有緩解，情緒激動、煩躁不安、靠著約束帶也只是勉強控制住他的舉動。而且在120急救車上，他拒絕配合生命體征的監(jiān)測。

21：32分制服病人。

21：38分120趕至現(xiàn)場。

21：48分病人送進了仁和醫(yī)院內(nèi)科急診的綠色通道，這個家伙成了白小霞當(dāng)天中班最后一個病人。

如此嚴重而又長時間持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，首先自然要排除掉大腦器質(zhì)性改變，包括感染、血栓、出血、腫瘤占位等等情況，首選檢查自然還是頭顱CT。

可對于這么一位病人而言，別說CT了，護士就連近身都非常困難，一切需要采血的實驗室檢查全部不能做。病人仿佛有著無窮無盡的精力，從被發(fā)現(xiàn)開始到進醫(yī)院后好幾個小時，都保持著高度亢奮的狀態(tài)。

詢問民警后白小霞才知道，這就是個剛從戒毒所出來復(fù)吸的人。所以當(dāng)即下初步診斷：阿片戒斷綜合征；dupin中毒可能。

即使是這種人，接診醫(yī)生也得一視同仁，白小霞不敢怠慢，對他身上可能存在的情況做了各種應(yīng)對措施。

診斷疑似dupin中毒，病人又煩躁不安，他就給病人開設(shè)了靜脈通路，準(zhǔn)備輸注大量生理鹽水加快身體代謝，同時開了安定針靜脈注射；病人雙眼瞼紅腫，結(jié)膜充血水腫，她就特地請了眼科會診。

由于考慮到病人可能在外打架搏斗或者跌傷，所以白小霞連普外都請了過來，看看腹部有沒有內(nèi)臟出血。

一輪會診過后，她得到了一個“右臉頰挫擦傷，有少許學(xué)籍殘留，無活動性出血”的會診結(jié)果。馬上開具的CT和其他相關(guān)檢查，包括四肢肌力、肌張力及心肺腹查體都拒不配合。

實在是病人反抗太過劇烈，護士多次想要扎針注射安定，都被病人一一掙脫，注射失敗。在沒法保持安靜的情況下，CT成像質(zhì)量實在堪憂，白小霞只能作罷。

畢竟家屬不在現(xiàn)場，隨便亂用CT最后得到個無效的圖像，投訴肯定少不了。

“從接診到會診再到治療，其實白醫(yī)生都處理得不錯。能做的她都做了，一些可做可不做的，她也做了。比如臉部傷口的清創(chuàng)，以及防止結(jié)膜充血后眼部感染的氯霉素眼藥水，等等。”

祁鏡雖然嘴上這么說，可問題還是存在的。

只是這個責(zé)任并不在醫(yī)護身上，而在HIV病毒。病人因為xidu共用針頭的關(guān)系，去年查出了艾滋病，所以在強制注射安定上，醫(yī)護都選擇了放棄。

這要是病人安靜還好說，可現(xiàn)在煩躁成這個樣子，萬一掙扎到最后出了問題，接觸過病人血液的針頭誤扎護士造成職業(yè)暴露，那就有點得不近人情了。

在這方面法院當(dāng)時也給出了說法，表示為防止護士職業(yè)暴露，也因為病人家屬不在身邊，所以放棄強制注射情有可原。

在祁鏡看來這只是一個遺憾，沒能鎮(zhèn)靜本身也與病人的死亡沒有直接聯(lián)系。

他所看中的問題其實出在了病人診治的后半段，那時病人體內(nèi)的毒素已經(jīng)代謝得差不多了，所以安靜了不少。

可第二天晚上22：30的一張檢查報告，撕破了急診留觀室的寧靜。

“白醫(yī)生，說說當(dāng)時的情況吧。”祁鏡把白小霞請上了臺，“就從那張心肌酶譜的報告說起。”

“其實在第二天，我們白天的早中班都做了系統(tǒng)查房，也給病人做了血常規(guī)、血生化八項及心肌酶檢查。”

白小霞站在講臺前，看著臺下的學(xué)生，當(dāng)初一幕幕不停地出現(xiàn)在眼前：“那時候打了安定，也做了氯化鈉針滴注，接下去就剩頭顱CT了。可誰知道晚上八點做的心肌酶譜出了結(jié)果，提示有心肌酶異常。”

“那時候你們有什么措施嗎？”祁鏡問道。

“只有一個肌酸激酶升高，我們就把它看作了前一天肌肉損耗后的正常升高反應(yīng)。”白小霞說道，“畢竟他煩躁了一天一夜，這么折騰，肌酸激酶升高一點都不奇怪。”

“所以你們也沒做處理？”

“沒有。”

白小霞不懂，為什么祁鏡會在意這些。當(dāng)初做醫(yī)療鑒定的時候，專家組也認為他們的處理沒有瑕疵，最后法院也支持了她們當(dāng)時的做法，判了醫(yī)療行為不存在過失。

既然法院都判了，那就沒必要這么吹毛求疵了吧。

白小霞想了想，還是解釋道：“正巧那時候也撞在了交接班和120來病人的檔口，我們看檢查報告沒問題，又要查房和接診，所以就把它暫時擱置了。誰會想到......”

“既然病人已經(jīng)恢復(fù)安靜，我覺得讓實習(xí)生給病人上個心電圖會保險一些。”

“人不夠啊！”

祁鏡見她有些激動，便沒再多說什么：“白醫(yī)生，請你繼續(xù)。”

22：30，病人的心肌酶譜出現(xiàn)了異常，但當(dāng)時只有肌酸激酶一項升高，醫(yī)方?jīng)]在意。

但在兩小時后，也就是0：38分，白小霞復(fù)查病人發(fā)現(xiàn)他已經(jīng)不省人事呼之不應(yīng)，再查體只測到收縮壓56，舒張壓消失，心音很弱，心電監(jiān)護上心率時有時無，在170200次/分之間。

“僅僅三分鐘后，他就不行了，血壓測不出，雙側(cè)瞳孔開始散大，頸動脈搏動漸漸消失，兩肺呼吸音，無心率。”

白小霞搖搖頭：“這時再次復(fù)查血常規(guī)、血生化及心肌酶，同時反復(fù)推注腎上腺針。可惜已經(jīng)晚了，搶救了半小時，依然沒有自助呼吸和心跳，心電圖一直呈直線。最后在1：58分宣布搶救無效死亡。”

“家屬那時在場嗎？”

“不在，早上9點才到的。”

“然后就鬧事了吧？”

“砸了辦公室，摔了兩個血壓計，后來民警來之后才消停下來。”白小霞沒有隱瞞的意思，直言道，“我脾氣是不太好，當(dāng)時就說他們不在場，我們有些檢查和治療沒辦法做，死亡中家屬要負不小的責(zé)任。”

就是因為這種直言不諱，家屬一紙訴狀把醫(yī)院告上了法庭。

至于其中，對死因有異議占了多少，訛錢又占了多少，只有對方自己知道。

9月初丹大醫(yī)學(xué)院的法醫(yī)鑒定中心對病人尸體進行法醫(yī)學(xué)解剖檢驗，9月11日就出具了《法醫(yī)病理學(xué)檢驗意見書》。

分析有一大堆病理學(xué)上的描述，簡單歸納起來就是左冠狀動脈前降支和右冠狀動脈出現(xiàn)了粥樣硬化。尤其左冠前降支幾乎全部堵塞，所支配的心肌明顯壞死。

至于毒理部分，就是很常見的甲基苯丙胺，但體內(nèi)含量并沒有達到致死程度。

在拿到病理學(xué)檢驗意見書后，第二天醫(yī)療專家組就給出了鑒定意見，表示仁和內(nèi)科急診在這次救治過程中并沒有出現(xiàn)醫(yī)療過錯。

“醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也教育過我了，讓我別那么沖動，改改脾氣。”

白小霞嘆了口氣，說道：“也是家屬做的太過火了，人沒事兒的時候不在，人出事兒了，立馬鉆了出來。開口就是賠錢，閉口就是我們治療過失，我實在看不過。”

“這事兒我聽說過，在醫(yī)院門口鬧得挺狠的。”

“我知道，態(tài)度方面是我的弱項，是需要改，可沒必要單獨拿出來說吧？”

在她看來，大家都是學(xué)醫(yī)的，接受的教育就是在臨床要和風(fēng)細雨。這不僅對病人和家屬有益，對自己也是一種保護措施，免得激起別人的對抗心理。

“你還是理解錯了我的意思。”祁鏡晃了晃手里的資料，“上臺的有一個算一個都是臨床處理出了問題。”

“啊？我還有問題？”

白小霞想到了之前的心肌酶譜，又一次解釋道：“我之前就說了，出報告的時間不對。急診都是誰急救誰，他的心肌酶譜報告不典型，120又來了重病人，我們肯定優(yōu)先處理綠色通道啊。”

“如果那是位普通的20多歲的病人，那你們這么處理沒問題。”祁鏡用激光筆點中幕布上“xidu”兩字，“帶了這兩個字的，自然和普通人不同。”

“癮君子難道還要特殊對待？？”白小霞苦笑道，“自己作死，怪我們醫(yī)生？”

祁鏡嘆了口氣，越發(fā)覺得“周五黃昏”存在的必要性：“你這么覺得就不對了，我針對的都是生理方面，心理上的安慰不在我的考量范圍內(nèi)。”

“生理方面？xidu而已......”經(jīng)祁鏡這么一提，白小霞似乎有了點模糊的印象，但卻怎么都想不起來。

“你們急診做過死亡病歷討論嗎？”

白小霞搖搖頭：“只是在第二天早上交班的時候交流過兩句，有懷疑是心肌炎的，也有懷疑是dupin造成的心肌損傷。”

祁鏡點點頭，拿起腳邊一瓶礦泉水，喝了兩口潤了潤嗓子后說道：“你大概不知道專家組鑒定結(jié)果其實有兩個版本。”

“兩個？”

“對，兩個。”祁鏡說道，“一個是給法院的，是以法院為標(biāo)準(zhǔn)的鑒定，你自然是沒有過錯。但另一個是專門給你的，或者說是給你們?nèi)屎歪t(yī)院內(nèi)急的，用的是我自己的標(biāo)準(zhǔn)。”

全場聽后鴉雀無聲。

專家鑒定小組的意見，竟然會因為祁鏡這個主治醫(yī)生而產(chǎn)生兩個版本。這在場上那些醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生的眼里，簡直就是不敢想象的事情。

“想看的話，就點一下鼠標(biāo)。”祁鏡指了指講臺，“對，就點一下，后一張ppt上就是。”