最終診斷 519.另一條鑒定結(jié)果

六、苯丙胺類物質(zhì)中毒

苯丙胺類化合物主要有苯丙胺、甲基苯丙胺、二亞甲基雙氧苯丙胺，是較強(qiáng)的中樞興奮劑，本類藥物治療劑量與中毒劑量接近，易發(fā)生中毒。

1.中毒藥物確認(rèn)的方法

1）有過量使用或誤用苯丙胺類藥物史。

2）急性中毒以中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為主。

3）血、尿和胃內(nèi)容物檢測有苯丙胺類藥物存在。

2.急性中毒表現(xiàn)

興奮、精神體力活躍、動作快而不準(zhǔn)確，焦慮、緊張、驚惶、攻擊傾向、震顫、意識紊亂、眩暈。

嚴(yán)重中毒可見譫妄、躁狂、幻覺、偏執(zhí)型精神分裂、心動過速、呼吸增強(qiáng)、血壓或高或低、高熱、大汗淋漓、昏迷、心律失常、顱內(nèi)出血、循環(huán)衰竭，甚至死亡。

3.救治措施

對癥支持治療為主。

1）口服中毒，未發(fā)生驚厥者催吐，藥用炭混懸液洗胃；發(fā)生驚厥者先控制驚厥再行洗胃。

2）口服氯化銨或給予維生素C酸化尿液促進(jìn)毒物排出。

3）極度興奮和躁狂患者給予氟哌啶醇。

4）高血壓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮者給予氯丙嗪；顯著高血壓給予硝普鈉等血管擴(kuò)張劑。

5）選用地西泮或短效巴比妥類藥物控制中樞興奮及驚厥。

七、急性乙醇中毒

1.中毒藥物確認(rèn)的方法

1）明確的過量酒精或含酒精飲料攝入史。

2）呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味。

3）在上述兩項(xiàng)的基礎(chǔ)上檢測血液或呼出氣體酒精檢測乙醇濃度超過11mmol/L（50mg/dl）。

2.急性中毒表現(xiàn)

1）興奮期

眼部充血、面部潮紅或蒼白、眩暈、欣快感、啼笑無常、易感情用事、無憂無慮、有時行動天真、有時粗魯無禮、或談?wù)撎咸稀⒒蜢o寂入睡等。

2）共濟(jì)失調(diào)期

興奮后，患者的動作逐漸笨拙、身體不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、神志錯亂、語無倫次、咬詞不清等。

3）昏睡期

沉睡、呼吸緩慢而有鼾聲、顏面蒼白、皮膚濕冷、心率加快，血壓、體溫下降，或有嘔吐，大、小便失禁，偶有腦水腫。如有延腦受抑制，因而發(fā)生呼吸衰竭和循環(huán)衰竭，甚至引起死亡。

小兒攝入中毒劑量后，一般無興奮階段。可出現(xiàn)高熱、休克、顱內(nèi)壓升高等。

3.救治措施

1）由于酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭不適用于單純酒精中毒患者。

2）嚴(yán)重者，靜脈注射50葡萄糖注射液100ml，胰島素20U；同時肌內(nèi)注射維生素B1、維生素B6及煙酸各100mg，以加速乙醇在體內(nèi)氧化，促進(jìn)清醒。以后根據(jù)病情，可每68h重復(fù)注射1次。適當(dāng)補(bǔ)充維生素C有利于酒精氧化代謝。

3）促酒精代謝物美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑，并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶（ADH）活性下降；加速乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛和酮體經(jīng)尿液排泄，屬于促酒精代謝藥。每次0.9g靜脈滴注給藥。

5）急性酒精中毒應(yīng)慎重使用鎮(zhèn)靜劑，煩燥不安、過度興奮者，可用小劑量苯二氮卓類藥；有驚厥者可酌用地西泮、10水合氯醛等。勿使用嗎啡及巴比妥類藥物，防止加重呼吸抑制。

6）血液透析可用于病情為重或經(jīng)常規(guī)治療病情惡化患者。

4.常用解毒藥和拮抗藥的作用原理、選擇和臨床應(yīng)用

納洛酮能解除酒精中毒的中樞抑制，并能促進(jìn)乙醇體內(nèi)轉(zhuǎn)化，縮短昏迷時間，有催醒作用。

八、瘦肉精中毒

痩肉精（藥品通用名為克侖特羅）屬強(qiáng)效β2受體激動劑，可引起交感神經(jīng)興奮，治療量下呈松弛支氣管平滑肌的作用，體內(nèi)存留時間長。此藥物化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，加熱到172℃才分解?；颊呖赏ㄟ^食用含痩肉精的動物內(nèi)臟或肉類導(dǎo)致中毒。

1.中毒藥物確認(rèn)的方法

1）發(fā)病前進(jìn)食含有痩肉精的動物內(nèi)臟或肉類。

2）交感神經(jīng)興奮相關(guān)癥狀如心悸、心動過速、多汗、肌肉震顫等。

3）血、尿、胃內(nèi)容物中有克倫特羅藥存在。

2.急性中毒表現(xiàn)

中毒病情輕重與進(jìn)食量有關(guān)。

輕度中毒見心悸、眼瞼部肌肉震顫。重度中毒出現(xiàn)惡心、嘔吐、四肢骨骼肌震顫，心電圖表現(xiàn)竇性心動過速，可見室性早搏、ST段與T波波幅壓低。

3.救治措施

1）輕度中毒，停止飲食，平臥，多飲水，靜臥后可好轉(zhuǎn)。

2）重度中毒，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉；監(jiān)測血鉀，適量補(bǔ)鉀；口服或者靜脈滴注受體阻斷劑如普萘洛爾、美托洛爾、艾司洛爾等。

兒童急性感染性腹瀉病

診療規(guī)范（2020年版）

腹瀉病是多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組疾病。急性感染性腹瀉病指病程在2周以內(nèi)、由病原微生物感染引起的腹瀉病。急性感染性腹瀉病發(fā)病率高、流行廣泛，嚴(yán)重危害兒童健康。近年來，隨著發(fā)展中國家口服補(bǔ)液鹽（ORS）的廣泛應(yīng)用、母乳喂養(yǎng)率提高、營養(yǎng)和衛(wèi)生保健措施改善，該病致死率明顯降低，但仍是我國兒童常見病及5歲以下兒童的主要死亡原因之一。目前，在治療過程中還存在抗菌藥物應(yīng)用不合理和過多經(jīng)靜脈補(bǔ)液等問題。為此，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局組織相關(guān)學(xué)科專家，結(jié)合我國國情，制定了《兒童急性感染性腹瀉病診療規(guī)范（2020年版）》，以進(jìn)一步提高我國兒童急性感染性腹瀉病的診治水平。

一、主要病原體

病原包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲（見附表1），其中以病毒感染，尤其是輪狀病毒感染最為常見。

二、臨床表現(xiàn)

（一）共同臨床表現(xiàn)。

1.消化道癥狀。大便性狀改變，如稀糊便、水樣便、黏液便、膿血便；大便次數(shù)增多，每日3次以上，甚至10～20次/日；可有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲不振等。

2.全身癥狀。如發(fā)熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡，甚至驚厥、昏迷、休克，可伴有心、腦、肝、腎等其他器官系統(tǒng)受累表現(xiàn)。

3.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。包括不同程度的脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈉或高鈉血癥，也可有低鈣血癥、低鎂血癥。

（1）脫水。依據(jù)丟失體液量、精神狀態(tài)、皮膚彈性、黏膜、前囟、眼窩、肢端、尿量、脈搏及血壓的情況進(jìn)行脫水程度的評估，脫水程度分為輕度、中度、重度（見附表2）。根據(jù)血清鈉水平分為等滲性脫水（130～150mmol/L）、低滲性脫水（＜130mmol/L）和高滲性脫水（＞150mmol/L），以前兩者多見。

（2）代謝性酸中毒。表現(xiàn)為呼吸深快、頻繁嘔吐、精神萎靡、嗜睡，甚至昏迷等。

（3）低鈉和高鈉血癥。可有惡心、嘔吐、精神萎靡、乏力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙、驚厥發(fā)作等。

（4）低鉀血癥。如精神不振、無力、腹脹、心律紊亂等。

（5）低鈣血癥和低鎂血癥。主要表現(xiàn)為手足搐搦和驚厥，營養(yǎng)不良患兒更易發(fā)生。脫水、酸中毒糾正過程中或糾正后出現(xiàn)上述表現(xiàn)時，應(yīng)考慮低鈣血癥可能。補(bǔ)鈣治療無效時應(yīng)考慮低鎂血癥。

（二）常見病原體所致急性感染性腹瀉病的臨床特點(diǎn)。（見附表3）

三、輔助檢查

（一）糞便常規(guī)。

為急性感染性腹瀉病的常規(guī)檢查?；魜y弧菌感染時，暗視野顯微鏡檢查可見呈流星樣運(yùn)動的弧菌。阿米巴原蟲感染時，鏡下可見含紅細(xì)胞的溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體。真菌感染時，大便涂片可見孢子、菌絲。

（二）糞便細(xì)菌培養(yǎng)。

黏液膿血便或大便鏡檢有較多白細(xì)胞者，應(yīng)行糞便細(xì)菌培養(yǎng)；出現(xiàn)急性水樣便的免疫功能正常患兒無需常規(guī)行糞便培養(yǎng)。

（三）其他病原學(xué)檢測方法。

如酶免疫分析、直接免疫熒光分析、核酸擴(kuò)增技術(shù)或分子序列分析檢測等。（常用病原學(xué)檢測方法見附表4）

（四）血培養(yǎng)。

以下情況應(yīng)做血培養(yǎng)檢查：疑似膿毒癥或腸源性發(fā)熱；有全身感染中毒癥狀；原發(fā)或繼發(fā)免疫功能低下；3個月以下嬰兒；有某些高危因素如溶血性貧血、到過腸源性發(fā)熱疫區(qū)旅游或接觸過來自疫區(qū)、患不明原因發(fā)熱性疾病的旅游者。

（五）其他。

如血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治黾靶碾妶D等。意識改變或驚厥患兒除檢測血糖和電解質(zhì)外，可酌情完成腦脊液、頭顱CT或MRI檢查。有急腹癥表現(xiàn)者，應(yīng)行腹部B超和/或腹部立位片等檢查。

四、診斷

病程2周以內(nèi)，大便性狀改變，大便次數(shù)比平時增多，即可診斷急性腹瀉病，有發(fā)熱等感染表現(xiàn)者，應(yīng)首先考慮急性感染性腹瀉病。根據(jù)大便性狀和鏡檢所見，結(jié)合發(fā)病季節(jié)、年齡以及流行情況可初步估計(jì)病因，病原學(xué)檢查可協(xié)助明確致病原。需同時完善血?dú)夥治龊脱u估有無脫水及其程度、性質(zhì)，以及有無酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

五、鑒別診斷

（一）水樣便鑒別。

1.導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的疾病。如乳糖酶缺乏、葡萄糖半乳糖吸收不良、失氯性腹瀉、原發(fā)性膽汁酸吸收不良等，可根據(jù)不同疾病特點(diǎn)選擇大便酸堿度、還原糖試驗(yàn)、大便鉀、鈉及氯離子測定、基因檢測等檢查方法加以鑒別。

2.食物蛋白誘導(dǎo)的腸病。最常見過敏原是牛奶蛋白、大豆、雞蛋等。癥狀多在1歲內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為攝入可疑食物數(shù)天后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，水樣便為主，可伴有貧血、低蛋白血癥、維生素K缺乏等。回避可疑食物癥狀緩解，攝入可疑食物后癥狀重現(xiàn)可考慮本病，食物激發(fā)試驗(yàn)和小腸黏膜活檢對診斷有幫助。

（二）膿血便鑒別。

常由各種侵襲性病原感染所致，僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，應(yīng)進(jìn)行大便病原檢測。還需與下列疾病鑒別。

1.急性壞死性小腸結(jié)腸炎。中毒癥狀重，高熱，嘔吐，大便初為水樣便，繼而轉(zhuǎn)為暗紅色、果醬樣或赤豆湯樣血便，腹脹重，常伴休克。腹平片和腹部B超可見小腸局限性充氣擴(kuò)張、腸間隙增寬、腸壁積氣等。

2.食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎。多見于純母乳喂養(yǎng)的6個月以內(nèi)嬰兒。主要表現(xiàn)為腹瀉，大便性狀多變，可呈稀便或稀糊便，常見黏液便和血便。患兒一般狀態(tài)好，腹部觸診無陽性發(fā)現(xiàn)?；乇芸梢墒澄锇Y狀好轉(zhuǎn)，重新進(jìn)食可疑食物后癥狀反復(fù)者應(yīng)高度懷疑，食物激發(fā)試驗(yàn)有助于確診。

3.食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征。常見過敏原是牛奶蛋白、雞蛋、大豆等。嘔吐、腹瀉是常見臨床表現(xiàn)，呈水樣便或稀便，如病變累及結(jié)腸可出現(xiàn)血便。急性發(fā)作患兒，嘔吐出現(xiàn)在攝入食物后4小時內(nèi)，24小時內(nèi)可有腹瀉，重者可有不同程度脫水。容易誤診為急性感染性腹瀉病?；乇芸梢墒澄锇Y狀緩解、攝入可疑食物后癥狀重現(xiàn)可考慮本病，食物激發(fā)試驗(yàn)有助于診斷。

4.炎癥性腸病。是一組原因尚不清楚的非特異性慢性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病，主要表現(xiàn)為腹瀉，多為粘液血便，伴腹痛、體重減輕、發(fā)熱、貧血、生長發(fā)育遲緩等全身表現(xiàn)。部分伴有關(guān)節(jié)病變、虹膜睫狀體炎、結(jié)節(jié)性紅斑等腸外表現(xiàn)。初發(fā)病例易被誤診為急性感染性腹瀉病，需綜合病史、體檢、內(nèi)鏡、影像學(xué)及病理學(xué)檢查明確診斷。

六、病情嚴(yán)重程度評估和入院標(biāo)準(zhǔn)

（一）病情嚴(yán)重程度評估。

1輕型。以胃腸道癥狀為主，無脫水及明顯全身中毒癥狀。

2中型。胃腸道癥狀較重，并出現(xiàn)輕、中度脫水和或有全身中毒癥狀。

3重型。胃腸道癥狀重，重度脫水和或有明顯的全身中毒癥狀。

（二）入院標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)口服補(bǔ)液治療失敗，伴中重度脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒和或全身感染中毒癥狀重、休克，有消化道外器官或系統(tǒng)受累的患兒應(yīng)住院治療。

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