十九世紀(jì)就醫(yī)指南 138.新材料,新辦法

口腔頜面外科和其他外科有著本質(zhì)區(qū)別，那就是對(duì)容貌的破壞。

對(duì)于病人而言，斷手?jǐn)嗄_尚可以用義肢來替代，但臉部的缺損卻很難修復(fù)。如果只是病理性破壞也就算了，但口腔頜面的手術(shù)卻是因?yàn)橹委熾[藏在深部的病變才破壞的，許多人難以理解。

上頜骨是顏面部中最大的骨，手術(shù)本來就已經(jīng)很麻煩了，生死不定。就算真的熬過了手術(shù)，面部還有可能因?yàn)榘毯劢M織出現(xiàn)變形。

要不是有瓦特曼的職位，以及上一臺(tái)下頜骨切除術(shù)病人的恢復(fù)情況做擔(dān)保，病人寧愿忍受爛牙的痛苦也絕不會(huì)答應(yīng)切掉半邊上頜骨。

定下的診斷還是嚴(yán)重齲齒引起深度感染后的骨髓炎，病人臉部已經(jīng)有輕微變形，左臉微微隆起，應(yīng)該是炎癥導(dǎo)致的水腫。手術(shù)術(shù)式暫定為“上頜骨切除”，但到底是部分切除、次全切除、全切還是擴(kuò)大切除，暫時(shí)沒有決定。

手術(shù)很快進(jìn)入了主題。

病人全程坐位，麻醉過后，癱軟的身體由腋下和胯部的軟墊做支撐，腦袋后仰在椅子上方的靠墊上：“因?yàn)槭穷M面部手術(shù)，我們需要先做氣管切開，防止鮮血倒流入鼻腔產(chǎn)生窒息。”

瓦特曼的氣管切開并不比伊格納茨熟練多少，還是簡單粗暴的直接切入，然后用一根中空管插入氣管，兩側(cè)綁帶固定在病人的脖子上。

因?yàn)闆]有分離和止血，做法本身就會(huì)引起血液倒灌。不過這對(duì)瓦特曼來說都是小事，只要病人還活著就行。

“氣管切開完成，空氣正避開口鼻，順暢地進(jìn)出病人的肺臟。”

兩位助手開始擺“正”病人的頭部，將左臉擺在最上方，用壓板和拉鉤打開了病人的口腔，開始確認(rèn)病變的范圍：

“考慮到病人對(duì)自己容貌的堅(jiān)持，我需要確定手術(shù)切除的范圍。如果只是小范圍的上頜骨感染，可以嘗試做口內(nèi)切口，這樣就不存在容貌破壞了給我手術(shù)刀。”

一位助手掰著病人的下頜骨，一位則用兩根拉鉤掰開上唇，給瓦特曼創(chuàng)造手術(shù)視野。

手術(shù)刀從唇齦頰溝快速切入1，簡單止血，馬上就發(fā)現(xiàn)了感染區(qū)域：“病變范圍不小，口內(nèi)切口術(shù)野太小，之前答應(yīng)病人的部分切除術(shù)是辦不到了。”

瓦特曼和兩位助手的配合非常有默契，話音剛落，手術(shù)刀和幾把拉鉤就全退出了口腔：“我們改用口外切口，主要目的就是擴(kuò)大手術(shù)范圍來爭取足夠多的視野。我們選擇從上唇正中縱行切開，至鼻小柱根部再做橫切口再繞鼻翼旁.....”2

手術(shù)刀跟著他說話的節(jié)奏，在病人的上唇劃了一道垂直線，然后貼著鼻子側(cè)邊一路向上延長到內(nèi)眥（內(nèi)眼角）下方為止。另一側(cè)還需要順著嘴角微笑向上的弧度，斜向切開直達(dá)耳前。3

瓦特曼的頜面部手術(shù)技法確實(shí)精湛，每一刀都沒有猶豫，每一刀所切入的深度都在他的掌握之中。

“我們已經(jīng)做好了切口。”兩位助手用紗布做了簡單的止血后，開始幫助他慢慢切開上唇，“我們先切開上唇，刀刃需要深達(dá)骨面。手法要果斷，不能怕出血。如果一直顧及出血，那手術(shù)花三個(gè)小時(shí)都做不完。”

話雖然說得不錯(cuò)，可麻醉出現(xiàn)前的“快手速后遺癥”仍然影響著瓦特曼。

粗野的手法比起伊格納茨只快不慢，能把分離面部皮肌玩成鏟煎餅，恐怕全歐洲也找不到幾個(gè)人了。

當(dāng)然院長所說的不顧及出血并不是完全不止血，必要的止血還是需要的：“快速給大血管做好結(jié)扎，其余小血管全部放過，靠病人自凝就行然后我們切開鼻腔側(cè)壁的黏膜，向下使鼻腔與鼻側(cè)皮膚切口相貫通然后翻開皮肌瓣。”4

卡維沒有頜面手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，拿著望遠(yuǎn)鏡，忍不住向前擠了擠。

從他現(xiàn)在所在的位置已經(jīng)能看到一些不太好的東西，表面應(yīng)該光整的骨面上卻是一大片往外腫脹的硬性塊狀凸起：“怎么感覺像腫瘤。”

瓦特曼聽到了卡維的聲音，也聽到了其他觀眾的驚訝聲：“卡維醫(yī)生判斷得不錯(cuò)，我在做骨面分離的時(shí)候就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了。感染只存在于牙床牙齦，范圍并不算大。我們真正的敵人是上頜骨，哦不，可能已經(jīng)累及到了顴骨，是骨腫瘤。”

“手術(shù)范圍還得進(jìn)一步擴(kuò)大。”卡維說道。

“對(duì)，整塊上頜骨顴骨都得切除，至于要不要做擴(kuò)大切除，還得看切除后的情況。”

擴(kuò)大切除的范圍會(huì)更大，向上是眼球，向內(nèi)是翼突、篩竇、蝶竇，到那時(shí)候手術(shù)范圍就大了，術(shù)后能不能康復(fù)還得兩說。但瓦特曼好像并沒有太過擔(dān)心，依然大刀闊斧地前進(jìn)著。

“我們還是先解決上顎，選擇小圓鋸鋸開顎中縫。”5

一位護(hù)士把鋸子遞給了瓦特曼，自己則拿好鉗子和紗布在旁待命。

骨頭都有豐富的血供，剛切開顎中縫的軟硬腭時(shí)出血都會(huì)比較兇猛，需要往病人嘴中反復(fù)塞入紗布做填塞止血。但因?yàn)闆]有大血管，往往壓塞一段時(shí)間就能自行止血。

“腫瘤侵犯的區(qū)域非常大，需要做局部擴(kuò)大切除了。”

瓦特曼用手指判斷了骨瘤生長范圍，器械頻出，用完圓鋸后又改用骨鑿和錘子：“我們用骨鑿劈斷額突與鼻骨、淚骨的連接處，這里還是需要小心，用錘的力氣一定要控制好，不能太興奮，不然會(huì)損傷其他組織。”6

話是這么說，但從他手上的動(dòng)作來看，根本算不得什么小心：“給我下來，下來，下好，這部分?jǐn)嚅_了！我們換一邊，找到眶外緣下端的腫瘤邊界，應(yīng)該就是這里了”7

兩位助手繼續(xù)分開著皮肉，瓦特曼做了個(gè)簡單的定位，便把骨鑿頂在了所說的位置上。

又是一段攝人心魄的清脆捶擊音，只聽得他說了一聲“好！”，正面的骨連結(jié)已經(jīng)全部切開，剩下的是鑿開側(cè)面的上頜結(jié)節(jié)和蝶骨翼突之間的連接。8

切開肌肉后，又是幾聲骨鑿敲擊聲，病人左側(cè)上頜骨被完整切下。

“給我鉗子。”瓦特曼用一把大鉗夾住病人的牙齒，慢慢把骨塊拿了出來，“你們做創(chuàng)面止血，我這兒需要和查爾斯醫(yī)生討論骨頭的重建問題。”

“要不要做縫合？”助手們問道。

瓦特曼看了看創(chuàng)面和骨頭斷面：“直接做顯然是來不及了，你們把斷面打磨干凈，直接縫合吧。如果真的要做，也得等他術(shù)后恢復(fù)，然后在做二期手術(shù)。”

“知道了。”

雖然術(shù)前已經(jīng)想到了切除范圍會(huì)擴(kuò)大，但全切還是稍稍出乎了瓦特曼的意料。原先想好次全切的可能性更大，只需要在術(shù)中做好倒膜，就能讓查爾斯制作出符合病人口腔的人工牙托。

現(xiàn)在骨頭全切，支撐點(diǎn)消失，只做牙托似乎有些不夠了。

“我的病人中也有單側(cè)上頜骨全切的病人。”查爾斯一邊用小刀剔除掉骨頭外的皮肉，一邊用蹩腳的法語說著自己的經(jīng)驗(yàn)，“當(dāng)時(shí)我只選擇做了一個(gè)類似軟腭的腭護(hù)板，放入他的口腔中，用的就是準(zhǔn)備好的這種材料。

這樣既能保證口腔的干凈，清洗起來也很方便。只不過在摘下來后會(huì)引來不少視線，需要盡量避開人群。”

“腭護(hù)板？”

“非常薄的一層固體材料，可以套在病人的半邊軟腭上。”

“是什么材料？”

在他的層層引導(dǎo)下，所有人都對(duì)這種材料來了興趣。查爾斯站在手術(shù)準(zhǔn)備區(qū)，從身邊的箱子里拿出了一罐調(diào)好的奇怪東西：

“我選用了從印度運(yùn)來的古塔膠，一種源于亞洲熱帶雨林名叫古塔波樹的天然橡膠。不過這只是最基本的材料，我還往里加了不少其他配料，制成了軟硬適中的牙托材料。我用自己的姓氏做了命名，稱它為‘斯坦特’。”9

“真的能保證堅(jiān)固？”

“諸位，請(qǐng)相信這種亞洲植物和歐洲化學(xué)的完美結(jié)合后的產(chǎn)物吧，這種橡膠無所不能。”

查爾斯并沒有灰心：“可以先試試我說的腭護(hù)板，非常有用。”

“那牙齒怎么辦？”

查爾斯又從箱子里翻出了自己的牙鉗：“把它們一顆顆拔下來，壞的扔掉，好的就在制作腭護(hù)板時(shí)插進(jìn)去。等凝固之后就能完美固定住了。”

瓦特曼不得不承認(rèn)這種新型材料非常可靠，畢竟叫他來這兒也是為了做一副好牙托：“腭護(hù)板確實(shí)不錯(cuò)，但現(xiàn)在上頜骨全被切了下來，這塊橡膠板少了固定點(diǎn)。”

查爾斯看著手里那塊骨頭，陷入了沉思。

“除非你能讓它和翼突做連接固定。”

“這不行，這是橡膠，就算做了固定也會(huì)因?yàn)橐Ш袭a(chǎn)生撕脫。”查爾斯清了清嗓子，仍然不忘給自己的材料做了個(gè)，“這東西可不便宜，要不是你寫信邀請(qǐng)我?guī)е@個(gè)材料來維也納，恐怕他就得靠右邊的牙齒吃東西了。”

“現(xiàn)在看來只靠腭護(hù)板也只能用右邊牙齒吃東西。”瓦特曼輕輕搖了搖頭，似乎下了決心，“我現(xiàn)在不只需要做牙托，恐怕還得再做一塊上頜骨用來支撐牙托。”

“再做一塊上頜骨？？？”查爾斯沒明白他的意思，“你難道想把這塊骨頭再放回去？”

“這怎么可能，這是骨腫瘤，好不容易切下的哪兒有再放回去的道理。”瓦特曼說道，“你可以用亞洲搞來的新材料，我當(dāng)然也可以用亞洲材料。”

“什么材料？”

“象牙。”

查爾斯用非常詫異的目光看著瓦特曼從器械箱里翻找出了一大塊象牙：

“自從上次聽了卡維醫(yī)生的建議后，我托朋友買來了一塊絕好的印度進(jìn)口象牙。只需要用鋸子和銼刀按照這塊骨頭做好上頜骨模型，下面嵌入你的牙托，就能把它完整放入病人的嘴里，重現(xiàn)他的上頜骨。”

“就為了給一位水手做上頜骨？又是象牙，又是找我來維也納，還用上全歐洲最好的牙托材料”查爾斯感嘆于瓦特曼的家底，“你也太肯下血本了。”

“據(jù)我所知，現(xiàn)在應(yīng)該還沒人這么干過？”瓦特曼笑了笑，根本沒把錢當(dāng)回事，“只要我做成發(fā)表了，那就是世界‘第一’！”

“不愧是維也納外科學(xué)院的院長”查爾斯也認(rèn)同這個(gè)做法，但問題還是原來那個(gè)問題，“骨頭做成了，牙托材料嵌合上去之后，兩側(cè)的連接部位怎么辦？”

“連接部位”

“如果是橡膠，兩邊還能做熱粘合，或許不牢固，但至少表面看上去還不錯(cuò)。”

“現(xiàn)在是骨頭。”

“難道你讓我在骨頭和骨頭之間用橡膠粘合？”

瓦特曼苦笑了聲：“從你的表情來看，這似乎不太現(xiàn)實(shí)。”

“也不是不能嘗試，只是一旦脫落還不如做腭護(hù)板來得實(shí)在呢。”

這就是一道簡單的選擇題，如果制作象牙上頜骨和只使用單純橡膠需要承擔(dān)同一種風(fēng)險(xiǎn)，那為什么不選用相對(duì)便宜的橡膠腭護(hù)板呢。

“如果肌肉和軟組織能再生長，并且附著在骨頭上就好了。”

手術(shù)的創(chuàng)新需要面對(duì)一個(gè)又一個(gè)難題，大腦的思維風(fēng)暴一旦停止，就會(huì)讓醫(yī)生們陷入漩渦難以走出來。其實(shí)并不是他們不夠強(qiáng)，而是需要一些人或者事物的點(diǎn)撥。

就在查爾斯和瓦特曼略顯無奈，觀眾們正積極討論二期手術(shù)選用的重建材料的時(shí)候，臺(tái)上忽然響起一個(gè)聲音，吸引了所有人的注意力：“既然肌肉沒辦法附著，那我們就幫它們附著。”

“卡維？”瓦特曼也不知道是該興奮還是該嘆氣，總之這家伙肯定又有了新點(diǎn)子，連忙問道，“你這句話是什么意思？”

“象牙本身就足夠堅(jiān)硬，完全可以選擇用金屬板和小鉚釘做外側(cè)固定。”