十九世紀(jì)就醫(yī)指南 194.不斷反轉(zhuǎn)的手術(shù)方案

看到有不少書友寫肝吸蟲，肝吸蟲和血吸蟲完全不同，詳情可以去翻上一本書那兒有詳細(xì)介紹，這里就不細(xì)說了卡維確實(shí)很久沒遇到血吸蟲肝硬化了，國內(nèi)血吸蟲的。

而且現(xiàn)代有層出不窮的檢查手段，單單一個(gè)肝臟b超就能讓血吸蟲肝硬化無所遁形1。

而且早期的血便和貧血也會讓臨床醫(yī)生提高警惕，靠糞檢蟲卵和疫水接觸史就能明確診斷。

但可能是國內(nèi)對血吸蟲防范太到位了，一直在大城市工作的卡維似乎已經(jīng)忘記了曾經(jīng)遇到過的各種血吸蟲肝硬化，對這個(gè)小東西的防范意識不夠。

血吸蟲肝硬化很少產(chǎn)生結(jié)節(jié)，只在肝包膜上生成一些纖維增生，所以簡單的直視反而容易出現(xiàn)偏差。

血吸蟲分為日本血吸蟲、曼氏血吸蟲和埃及血吸蟲，生活史大同小異2，只是進(jìn)入體內(nèi)后對于生活環(huán)境的要求有些偏差。

它們大都會在門靜脈周圍聚集，吸附在血管上不停吸血生長發(fā)育直到長成成蟲。

一旦門靜脈系統(tǒng)中的數(shù)量達(dá)到一定程度就會出現(xiàn)梗阻，所以才有了門脈高壓、巨脾、上消化道出血和腹水。

現(xiàn)在談旅游史、疫水接觸史失去了意義，談血吸蟲的種類，究竟是日本血吸蟲還是曼氏，亦或者埃及血吸蟲，也沒有意義。

因?yàn)槟c系膜血管中的黑色成蟲已經(jīng)足夠說明問題了。血吸蟲肝硬化到了現(xiàn)在這個(gè)階段已經(jīng)沒有外科處理的余地，單單一個(gè)肝門的解剖就能愁死外科醫(yī)生。

卡維現(xiàn)在能做的只有去盡量改善費(fèi)爾南的上消化道出血，至少得把出血止住。

手術(shù)又回歸到了之前設(shè)想好的巨脾切除脾腎靜脈分流。雖然繞了一大圈還是回到了原先的手術(shù)方案，但明確了病因讓卡維有了底氣，也愿意在原有的方案基礎(chǔ)上增加一些別的東西。

不過在此之前，他得先讓在場觀眾知道這件事，也需要對之前陳述的費(fèi)爾南病史做一個(gè)主觀上的修改：“犯人的身體似乎受到了某種蟲子的寄生，可以在腸系膜的血管里見到它們的身影。”

“看上去像非常細(xì)小的線蟲。”赫曼湊上前仔細(xì)觀察了兩眼說道，

“我記得幾年前一個(gè)去了埃及的德國醫(yī)生提過一種線蟲，大小和這個(gè)差不多。”在埃及發(fā)現(xiàn)的線蟲？

那基本就是埃及血吸蟲沒跑了。卡維問道：“你知道那種線蟲叫什么名字么？”

“好像是按照那位醫(yī)生名字命名的，叫裂體吸蟲。”這是一個(gè)很古老的稱呼，因?yàn)槲鞣綍@得難度太大的原因，一直活躍在國內(nèi)二十世紀(jì)六七十年代的寄生蟲防治手冊上，直到后來才慢慢將它的學(xué)名改成血吸蟲。

3卡維松了口氣，既然已經(jīng)有人確認(rèn)了這種蟲子，那解釋起來就好辦了：“蟲子存在于他的各支血管中，阻塞了血液流動，所以才會引起脾臟亢進(jìn)增大，也讓肝臟的表面像裹了層亞麻布一樣粗糙。”原先對外科沒多少興趣的觀眾們開始收攏視線，看向卡維手里的腸系膜血管。

蟲子鉆進(jìn)人體那么刺激的事情，他們自然希望能好好看清。可惜即使將望遠(yuǎn)鏡倍率調(diào)至最高，也依然只能看到一些腸段和腸系膜，對于腸系膜里面的血管實(shí)在無能為力。

“還是第一次見到這種情況。”

“蟲子能辦到這種事兒么？好奇特啊！”

“看不見，我一點(diǎn)都看不見！！”

“只有等手術(shù)結(jié)束之后，看看能不能從他手里拿兩條觀賞觀賞了......”有贊賞就會有貶低，尤其在面對卡維的時(shí)候，有些人的嫉妒心和好勝心就會開足馬力：“這種診斷太草率了，而且我從沒聽說過寄生蟲還能進(jìn)入血管的。”

“看上去像是一種有點(diǎn)嘩眾取寵的把戲。”

“反正手術(shù)結(jié)束后馬上就要關(guān)腹，他總不見得剖開血管把蟲子一條條取出來。沒有證據(jù)就有理由懷疑真實(shí)性，如果人人都學(xué)他那樣做，外科還怎么發(fā)展？”卡維的手術(shù)當(dāng)然不可能把蟲子取出來，就算真有一整套顯微外科的手術(shù)器械，他也不會這么做。

因?yàn)榧词怪饔^上去掉了肉眼可見的所有蟲子，依然無法確定其他地方會不會有蟲子殘留。

蟲子就和癌癥一樣，只要漏掉一個(gè)，不需要過多久它就能變出千千萬萬的子孫后代出來。

對付血吸蟲就得老老實(shí)實(shí)用對付血吸蟲的辦法，吡奎酮。可惜的是，吡奎酮是合成藥，19世紀(jì)肯定沒有。

卡維除了給予了腎上腺垂體提取液的內(nèi)科最基本支持治療以外，外科反而是能有效延長病人壽命的好辦法。

現(xiàn)代外科對于門脈高壓和食管胃底曲張已經(jīng)沒有太多的交集，更多還是交給內(nèi)鏡室做內(nèi)鏡下止血硬化劑套扎治療，或者進(jìn)入介入室做血管栓塞斷流術(shù)。

切脾對現(xiàn)代醫(yī)療來說是個(gè)難以拿捏的手術(shù)方式，已經(jīng)基本被剔除出了手術(shù)指征。

而脾腎靜脈分流因?yàn)殡y度和并發(fā)癥，也漸漸退出了歷史舞臺。但在19世紀(jì)，這一整套對付門脈高壓的手術(shù)方式卻顯得極為先進(jìn)。

先進(jìn)得讓人有種在看科幻片的感覺。這時(shí)對埃及血吸蟲有一點(diǎn)了解的赫曼倒是提醒了卡維：“我還記得當(dāng)初那位醫(yī)生的描述，‘一位長期血尿病人的膀胱里竟然塞滿了灰白色的蟲子’，想想就讓人毛骨悚然。”埃及血吸蟲在門脈發(fā)育成熟后更喜歡膀胱，確實(shí)喜歡在膀胱扎堆。

而曼氏則和日本血吸蟲一樣，更喜歡腸道血管。可不管是哪種血吸蟲，它的幼蟲和蟲卵都喜歡亂鉆，現(xiàn)在再結(jié)合費(fèi)爾南離奇的病史就不難看出幼蟲和蟲卵在其中發(fā)揮的作用。

首先還是首先出現(xiàn)的膀胱結(jié)石。雖說在沒有抗菌措施的前提下，膀胱結(jié)石發(fā)病率非常高，但費(fèi)爾南的膀胱結(jié)石依然有很大概率是蟲卵堆積后產(chǎn)生的。

如果沒有敲碎檢查的習(xí)慣，很容易就會把這個(gè)病因漏掉。其次就是乳腺的增生。

有一點(diǎn)一直讓卡維覺得奇怪，那就是費(fèi)爾南乳腺增生的速度。在醫(yī)院短短數(shù)天，乳腺的增生就變得如此明顯，除了有激素在作用以外，蟲卵也是重要原因。

卡維經(jīng)歷過血吸蟲肆虐的年代，見過蟲卵、成蟲、幼蟲經(jīng)嵴髓靜脈、肋間靜脈異位寄生乳腺的病例。

這種外來刺激會讓乳腺產(chǎn)生炎癥，然后出現(xiàn)乳腺病理性增生，最后甚至引起乳腺癌。

現(xiàn)在回想當(dāng)初，沒有給費(fèi)爾南的雙側(cè)乳腺做仔細(xì)切割和大量標(biāo)本病理，實(shí)在有些可惜。

最后就是gao丸了。費(fèi)爾南的gao丸癌有病理檢查做基礎(chǔ)，但它發(fā)生的病因不詳。

就和乳腺一樣，寄生蟲的異位寄生反復(fù)刺激就是慢性炎癥的溫床，同時(shí)也是產(chǎn)生癌變的重要因素。

在這樣的基礎(chǔ)上，卡維不可能放過腹腔內(nèi)任何一個(gè)臟器。手術(shù)也從單純的處理門脈高壓，變成門脈高壓處理腹腔內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)排查。

一般的腹腔探查有明確的順序，從肝臟起手，經(jīng)食管裂孔入脾區(qū)，然后是胃、十二指腸、膽道、胰、小腸、闌尾和升結(jié)腸、橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸，最后是膀胱。

如果是女性，還需要加入子宮及附件的檢查。

“先別急著給我手術(shù)刀，我還得做排查。”卡維拒絕了達(dá)米爾岡拿來的刀子，又把雙手探入了費(fèi)爾南的肚子。

因?yàn)橐贿B串的失誤造就了眼前診斷的大反轉(zhuǎn)，加上沒有檢查工具，卡維變得越來越謹(jǐn)慎。

同時(shí)也希望身邊的三位助手在將來做主刀的時(shí)候也像他現(xiàn)在那樣做到慎之又慎：“病人有上消化道出血，雖然現(xiàn)在看來基本是門脈高壓造成的靜脈曲張，但我們還是需要排查掉消化道潰瘍破裂出血的可能性。”卡維的手從胃幽門部沿著胃大小彎向賁門探查，如果有造成嚴(yán)重出血的潰瘍，就應(yīng)該能在表面摸到異樣：“一般那種時(shí)候，潰瘍會深入肌層，甚至穿透整個(gè)胃腸壁，那時(shí)一種軟爛中帶了點(diǎn)堅(jiān)硬的特殊感覺。”他的手在檢查完胃表面后，又從小網(wǎng)膜囊進(jìn)入胃后壁，直到全部排查干凈才收回：“接下去是十二指腸，這里也有可能發(fā)生潰瘍......”手術(shù)從下午1點(diǎn)11分開始直到1點(diǎn)40分的這半小時(shí)時(shí)間，都被卡維

“浪費(fèi)”在了所謂的鑒別診斷和腹腔排查上。而在胃十二指腸的潰瘍排查結(jié)束后，還有蟲卵沉積結(jié)節(jié)的排查。

如果發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有這種奇怪的結(jié)節(jié)，考慮結(jié)節(jié)大小和炎癥程度對臟器的影響，需要選擇無視姑息或者積極地手術(shù)切除。

腹部腫塊和結(jié)節(jié)的探查方法比潰瘍更復(fù)雜。潰瘍存在于胃腸道中，所以沿著消化道解剖結(jié)構(gòu)一路往下就能結(jié)束探查。

但像蟲卵沉積或者蟲體異位寄生所產(chǎn)生的結(jié)節(jié)和腫塊則沒有這種規(guī)律可循，完全是沒有明確對象的地毯式搜索。

去掉剛才已經(jīng)查過的胃和十二指腸，剩下最麻煩也最有可能出現(xiàn)問題的就是漫長的腸道。

血吸蟲就寄生在腸系膜血管中，腸道首當(dāng)其沖就是它們向外擴(kuò)張時(shí)最先占領(lǐng)的領(lǐng)地。

其次就是深處的腎臟，不管是腎上腺還是腎臟本身，一旦出現(xiàn)這種結(jié)節(jié)都不會有什么好的結(jié)果。

所以在避開無法探查的肝門和剛才已經(jīng)接觸過的膽脾胰后，卡維把所有的重心都放在了下腹部。

對于腸道，卡維算是盡了自己最大的努力，每一段都被他的雙手捏過，最終在左側(cè)降結(jié)腸的位置上發(fā)現(xiàn)了一個(gè)巨大的結(jié)節(jié)。

“位置有些曖昧，體積還挺大的。”卡維用手指做了個(gè)簡單的測量，

“541cm，就像個(gè)蓋子一樣蓋在腸壁上。要不是因?yàn)樗袊?yán)重的肝腹水，體格檢查的時(shí)候就有可能摸到它了。”赫曼問道：“這怎么處理？”

“體積不小，但侵入程度倒還可以，更多是凸出在外側(cè)，對腸黏膜內(nèi)部的侵害并不大。”卡維仔細(xì)摸了摸它浸潤的程度，解釋道：“如果繼續(xù)增大，或者浸潤進(jìn)一步加深，有了導(dǎo)致腸壁穿孔的可能，那就必須要手術(shù)切除。現(xiàn)在我們手里還有大手術(shù)要做，這個(gè)東西還是暫時(shí)緩一緩吧。”赫曼點(diǎn)點(diǎn)頭，按照之前的訓(xùn)練準(zhǔn)備好手術(shù)器械：“那還是按照原來的計(jì)劃做脾臟切除。”卡維說道：“等等，還有最后一段直腸沒有檢查。”

“直腸我已經(jīng)在查了......”站在一旁的達(dá)米爾岡已經(jīng)按照卡維的手法繼續(xù)向下探查，說話間的功夫，他的手指指腹忽然觸摸到了一個(gè)大東西。

達(dá)米爾岡向周圍擴(kuò)大的探查范圍，忍不住臉色一沉：“他的直腸不太對勁，周圍好像也有一個(gè)更大的結(jié)節(jié)。”太累了，本章和錯字修改明天弄