十九世紀(jì)就醫(yī)指南 235.查房【2】

醫(yī)院查房古來(lái)有之。

簡(jiǎn)單而言，當(dāng)醫(yī)生想要對(duì)病人現(xiàn)有病情和用藥后變化有所了解的時(shí)候，就需要反復(fù)查看病人的身體情況，也就有了查房。

但這只限于內(nèi)科，在消毒措施才剛冒出來(lái)的19世紀(jì)，外科查房更多還是讓醫(yī)生看清自己手術(shù)的結(jié)果，也就是病人的死活。

當(dāng)然內(nèi)科也沒好到哪兒去，唯一不同點(diǎn)在于內(nèi)科會(huì)絞盡腦汁給出新的治療手段，而外科只能靜靜地看著手術(shù)后的切口潰爛慢慢影響病人全身直至最后死亡。

最后結(jié)果都是一樣，病人死亡，但在病人眼里內(nèi)科醫(yī)生反復(fù)更換治療方法，明顯就是盡了全力，而外科卻什么都做不了，應(yīng)該只是手術(shù)出了問題。

病人的反應(yīng)和結(jié)局也會(huì)反向作用給醫(yī)生，改變他們的治療風(fēng)格。最后就會(huì)演變成一種非常尷尬的模式。外科不再做手術(shù)或者很少做手術(shù)，而內(nèi)科則舉起了放血療法的大旗。雖說(shuō)這種情況在19世紀(jì)中期已經(jīng)有所緩解，但仍然是軍醫(yī)院的主流。

時(shí)至今日，普魯士的軍醫(yī)們?nèi)匀槐３种容^傳統(tǒng)的做法。能包扎就包扎，不能包扎才選擇進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)的模式還是切掉那些無(wú)法愈合的傷口，也就是截肢。

至于卡維一直強(qiáng)調(diào)的查房，他們倒是在做，一天兩次，時(shí)間在早上9點(diǎn)和晚上11點(diǎn)。

這一點(diǎn)是當(dāng)年拿破侖戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，英國(guó)人定下的規(guī)矩，還包括了每100張病床必須提供1位護(hù)士長(zhǎng)和6位看護(hù)。當(dāng)時(shí)雇傭女性還是違規(guī)行為，但仍然會(huì)有許多人把士兵的妻子納入軍醫(yī)看護(hù)隊(duì)伍。

普魯士完美繼承了這個(gè)規(guī)矩，也吸取了克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)中的一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

可惜吸取教訓(xùn)并沒有從根本上改變軍醫(yī)的游戲規(guī)則，手術(shù)術(shù)后護(hù)理方面需要的不僅僅是知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，還有最根本的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。

“從26日開始已經(jīng)死了550人了?！币晃黄蒸斒寇娽t(yī)處負(fù)責(zé)人正在向駐扎在格蘭塞尼的古斯塔夫中將匯報(bào)這幾天的軍醫(yī)后勤工作，“第一天運(yùn)來(lái)這兒的傷兵就死了300多人，后續(xù)經(jīng)過(guò)我們軍醫(yī)的工作才將每天死亡人數(shù)控制在100人以內(nèi)?！?p/> “弗列斯，你干得不錯(cuò)，不僅很好地完成了自己的工作也展現(xiàn)出了卓越的指揮能力?！惫潘顾蚩粗偷剿掷锏膱?bào)表并沒有表現(xiàn)得吃驚，“其實(shí)打仗哪兒有不死人的，不需要如此大驚小怪。”

“可死亡率超過(guò)了45?！?p/> “嗯，對(duì)了，尸體都掩埋了么？我可不想格蘭塞尼出現(xiàn)瘟疫?！?p/> “都掩埋了?！?p/> “做得確實(shí)不錯(cuò)，你們盡力了?！?p/> 在古斯塔夫眼里，只要能收治傷兵，給予傷兵安慰，并很好地掩埋掉尸體就完成了軍醫(yī)90的工作。剩余的工作對(duì)戰(zhàn)爭(zhēng)沒多大幫助，他也不懂，所以在他這兒沒有匯報(bào)的必要。

不過(guò)這位名叫弗列斯的軍醫(yī)處負(fù)責(zé)人來(lái)這兒卻不是為了邀功的：“我希望能改善一下醫(yī)院病房的環(huán)境，至少也要擴(kuò)充一些房間，這幾天一直在下小雨。如果戰(zhàn)爭(zhēng)在持續(xù)下去，很多傷兵都會(huì)沒有住的地方。”

“可以把那些民宅征用過(guò)來(lái)?！惫潘顾蛘f(shuō)道，“郊外的醫(yī)院也可以臨時(shí)調(diào)用，這不是難事?！?p/> 弗列斯點(diǎn)點(diǎn)頭，很快就從中將手里拿到了軍令：“還有一件事兒。”

“請(qǐng)講。”

“醫(yī)院可以擴(kuò)建但醫(yī)生的數(shù)量是固定的，如果把所有人外傷傷兵全送往后方實(shí)在不妥當(dāng)。”

弗列斯手里還有登記簿，上面密密麻麻寫了一堆和傷兵有關(guān)的信息：“有些士兵的傷情根本沒必要送來(lái)這里，在前線就能自己養(yǎng)好。而有些送來(lái)了也沒意義，來(lái)了也是做簡(jiǎn)單的包扎，沒兩天就死了，還不如.”

“還不如怎么樣？”古斯塔夫笑了笑，起身從桌上拿起一根雪茄，“還不如放在前線等死？”

弗列斯咬咬牙，承認(rèn)道：“為了這家醫(yī)院能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)，這是無(wú)法避免的。正如您剛才所說(shuō)，傷亡一定會(huì)存在，我們軍醫(yī)只能盡可能最大限度地保證所有士兵第一時(shí)間得到治療，而不是來(lái)這兒排隊(duì)等死?！?p/> [天真]

古斯塔夫小聲咕噥了一句，沒有明說(shuō)，而是問道：“現(xiàn)在軍醫(yī)們的工作情況如何？”

“每天工作10個(gè)小時(shí)?！边@也是弗列斯想要提出的一個(gè)問題，本想最后匯報(bào)，沒曾想對(duì)方先提了出來(lái)，“以我為例，早上7點(diǎn)起床，可能要一直工作到晚上9點(diǎn)才能休息。這里的所有醫(yī)生護(hù)士工作量都超出了正常范圍，大家都很累?！?p/> “既然傷兵那么多，你們不如再多工作兩小時(shí)。”

弗列斯沒聽懂他的意思：“您說(shuō)什么？”

“既然傷兵多了，那醫(yī)生自然也要多工作?！惫潘顾蛴昧艘粋€(gè)最簡(jiǎn)單的例子，“就好比現(xiàn)在的前線戰(zhàn)場(chǎng)，如果奧地利再增兵，那我們也得繼續(xù)增兵才行?！?p/> “那要這么說(shuō)的話，該增加的應(yīng)該是醫(yī)生才對(duì)吧。”

“做不到”古斯塔夫忽然停頓了片刻，“或許伱可以去周圍鄉(xiāng)村找?guī)讉€(gè)截肢的外科醫(yī)生?！?p/> “不行，那些蹩腳的外科醫(yī)生根本做不好手術(shù)！”

“所以我說(shuō)得沒錯(cuò)，增加你們的工作時(shí)間就能應(yīng)對(duì)了?！?p/> 弗列斯有些崩潰：“再增加工作時(shí)長(zhǎng)，我們都會(huì)累垮的?！?p/> “你看你也知道這么做不妥?！惫潘顾蛐α?，身子靠在椅背上，說(shuō)道，“現(xiàn)代戰(zhàn)場(chǎng)上的火器早已超出了軍醫(yī)們的能力范圍，這是時(shí)代發(fā)展之后你們必須面對(duì)的事實(shí)。既要保全所有士兵，又不想增加工作量，這怎么能行？”

“可是.”

“我知道，轉(zhuǎn)運(yùn)上確實(shí)有些問題，但問題不大。”古斯塔夫肯定了他的工作，“軍醫(yī)處總體干得不錯(cuò)，我會(huì)將你們克盡職責(zé)的事跡原原本本地寫在信件中送往參謀處。”1

“中將閣下，我們應(yīng)該做出改變，這是軍醫(yī)處現(xiàn)有的弊端.”

古斯塔夫搖搖頭，笑著說(shuō)道：“我們?cè)谇熬€的戰(zhàn)斗趨于白熱化，但總體態(tài)勢(shì)于我們有利，任何改變都會(huì)改變這一態(tài)勢(shì)。參謀處的指令非常明確，牽制住北線的奧地利人，第一集團(tuán)軍會(huì)從西線攻入奧地利境內(nèi)，讓他們首尾難顧?！?p/> “可我們不能眼睜睜看著士兵白白送死?！?p/> 古斯塔夫冷下了臉，拿下叼在嘴里的雪茄，呼出一堆煙霧：“你這話說(shuō)得有些過(guò)分了，他們是在捍衛(wèi)普魯士的鐵血精神！

你要知道，奧地利死傷人數(shù)更多，那些僥幸活過(guò)第一輪火力攻擊的傷兵的傷情比我們的士兵更嚴(yán)重。放心吧，以我對(duì)奧地利人的了解，再過(guò)一兩天他們就會(huì)承受不住這種傷亡選擇退兵了。”

這位軍醫(yī)的意見確實(shí)切中了現(xiàn)如今普魯士軍隊(duì)醫(yī)療中的要害，但他并不清楚想要完成卡維這樣的轉(zhuǎn)運(yùn)方式并不容易。

為了能完成分批轉(zhuǎn)運(yùn)制度，必須要將前線隨軍醫(yī)生提高到非常專業(yè)的水平，否則一切都是空談。單是這一點(diǎn)，就需要在戰(zhàn)爭(zhēng)開始之前做好大量軍醫(yī)培訓(xùn)工作，現(xiàn)如今的普魯士根本做不到。

而專業(yè)水平的提升不是隨便說(shuō)說(shuō)就能辦到的，還需要最關(guān)鍵的《軍醫(yī)手冊(cè)》，正兒八經(jīng)的現(xiàn)代創(chuàng)傷外科處理金標(biāo)準(zhǔn)。

至于前線隨軍所需要的醫(yī)用帳篷、器械和藥物的數(shù)量也會(huì)極大地增加后勤的負(fù)擔(dān)，與之匹配的馬匹和建造臨時(shí)醫(yī)療處的工兵又需要計(jì)算和進(jìn)一步分配。

卡維用了整整四個(gè)月才勉強(qiáng)做到現(xiàn)在這種地步，普魯士現(xiàn)在做出改變說(shuō)不定真的會(huì)引起一些難以預(yù)料的情況。

當(dāng)然，現(xiàn)如今的奧地利軍隊(duì)內(nèi)部也不太平，古斯塔夫所說(shuō)的高傷亡率并沒有錯(cuò)。先進(jìn)的后膛槍將奧軍壓得喘不過(guò)氣來(lái)，即使后方醫(yī)院再給力，也頂不住翻倍的受傷人數(shù)。

雖然奧爾米茨要塞醫(yī)院的死亡率并不高，但因?yàn)榛鶖?shù)過(guò)大，導(dǎo)致死亡人數(shù)并不比普魯士少。

三天下來(lái)，死亡士兵也超過(guò)了500人，讓卡維目睹了從沒見過(guò)的高周轉(zhuǎn)率：“要是放在現(xiàn)代，這種周轉(zhuǎn)率簡(jiǎn)直逆天了.”

“院長(zhǎng)，你剛才說(shuō)什么？”

“哦，沒什么?！笨ňS喝了兩口咖啡，往嘴里塞了半片面包，問道，“病歷本都準(zhǔn)備好了么？”

“都準(zhǔn)備好了?！?p/> “那走吧，繼續(xù)查房?！?p/> 一般來(lái)說(shuō)，外科查房都要比內(nèi)科簡(jiǎn)練，重點(diǎn)一般放在切口、手術(shù)區(qū)域的引流量、病人的基本情況以及是否出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。

一般前三者沒問題，手術(shù)就能算基本成功，并發(fā)癥往往是難以預(yù)測(cè)的，因?yàn)榫退闶中g(shù)做得再漂亮，并發(fā)癥依然有出現(xiàn)的幾率。

畢竟是人手操作的手術(shù)，總會(huì)多多少少出現(xiàn)肉眼難以察覺的誤差，再加上人體之間的個(gè)體差異，誰(shuí)都不知道手術(shù)結(jié)束后會(huì)演變成什么情況。

即使之前的100臺(tái)手術(shù)全成功了，只要失敗1臺(tái)就需要做復(fù)盤，找出問題所在。然后對(duì)術(shù)后產(chǎn)生的結(jié)果做出統(tǒng)計(jì)計(jì)算，最后得出一個(gè)大概的發(fā)生幾率。

或許在若干年后會(huì)發(fā)現(xiàn)此類并發(fā)癥的預(yù)防要點(diǎn)，但醫(yī)生也無(wú)法把某個(gè)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病幾率消除到0。

因?yàn)槭中g(shù)本身的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥的存在，術(shù)后查房和病史記錄就成了手術(shù)最后的兜底手段，這是數(shù)百年醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)沉淀后的產(chǎn)物。如果真的要選一個(gè)典型例子，那就是還躺在病房里沒睜開眼睛的羅納涅。

如果是現(xiàn)代外科，羅納涅的情況在術(shù)后是妥妥進(jìn)icu密切觀察的極危重病人。

可能在手術(shù)之前就已經(jīng)做了專家會(huì)診，要關(guān)注的還是清創(chuàng)的范圍和如何處理出血。術(shù)后更是要面對(duì)頑固性的腦水腫，以及無(wú)法完全覆蓋腦組織的頭皮和破裂的顱骨，或許只有經(jīng)過(guò)科內(nèi)會(huì)診才能尋找到最佳術(shù)后恢復(fù)的方案。

但在19世紀(jì)，羅納涅能活著下手術(shù)臺(tái)就已經(jīng)是奇跡了。

“兩位護(hù)士辛苦了，讓你們一直捏氣囊?！笨ňS手里沒有簡(jiǎn)易呼吸機(jī)，面對(duì)腦干受到擠壓的病人，呼吸非常不穩(wěn)定，只能靠手捏氣囊供給氧氣，“換班了么？”

“快了吧，還有兩個(gè)小時(shí)。”護(hù)士捏了一晚上的氣囊確實(shí)很累。

卡維嘆了口氣，問道：“現(xiàn)在他的引流量如何？”

“仍然很多，血性的?！?p/> “體溫呢？”

“藥物繼續(xù)使用，晚上再測(cè)一次腦脊液壓力，你們繼續(xù)觀察，尤其是血壓的變化?！笨ňS看著羅納涅腦袋上蓋著的紗布，“等腦水腫退下去之后，做個(gè)簡(jiǎn)單的頭皮縫合，希望到時(shí)候感染會(huì)好一些。”

顱腦清創(chuàng)之后，他一直處在昏迷狀態(tài)，要是沒有術(shù)后跟進(jìn)，昨晚就會(huì)死于手術(shù)清創(chuàng)所造成的嚴(yán)重腦水腫。

“我們看下一位?！笨ňS回過(guò)頭看向睡在另一側(cè)床上的羅熱里尼，問道，“醒了？”

“對(duì)，醒了.”羅熱里尼很虛弱，只能簡(jiǎn)單說(shuō)幾個(gè)單詞。

“感覺怎么樣？”

“有點(diǎn)疼還好”

卡維點(diǎn)點(diǎn)頭，問向一旁的戈拉姆：“劍突下引流多少？”

戈拉姆匯報(bào)道：“現(xiàn)在10ml。”

“還不錯(cuò)。”卡維想上前看一看切口，不曾想床邊竟然站著一位同樣穿著病號(hào)服的病人，“來(lái)，讓一下，我要查看手術(shù)切口?！?p/> 誰(shuí)知病人只是往里走了幾步靠在墻邊，并沒有選擇離開?？ňS還殘留著大量現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系理念，再加上手術(shù)非常成功，術(shù)后也沒出現(xiàn)其他麻煩，所以心情不錯(cuò)，也就沒把他趕走。

他簡(jiǎn)單看了眼切口上的紗布，沒有多少滲出，又詢問了生命體征似乎已經(jīng)完全正常。這時(shí)卡維才想起來(lái)詢問那些跟隨在身后的外科醫(yī)生們：“還記得心包壓塞怎么診斷么？”

“心臟搏動(dòng)減弱，頸靜脈擴(kuò)張，還有”

“一共有五個(gè)癥狀，除了這兩個(gè)還有脈壓差降低，還有”

卡維嘆了口氣：“你們沒記吧？”

“記了，只是當(dāng)時(shí)語(yǔ)速太快沒記全。”

卡維重新把心包壓塞可能出現(xiàn)的癥狀又說(shuō)了一遍：“最主要的就是休克，心臟破裂口出血那么嚴(yán)重，你們不能把休克忘了。接下去是看頸靜脈，因?yàn)樾呐K被束縛所以回心血量降低，頸靜脈會(huì)有怒張。其次做聽診，心音會(huì)非常遙遠(yuǎn)。

此外還有非?？斓男穆剩_熱里尼之前的心率超過(guò)了140次/分，最后就是情緒煩躁不安，這需要與酒后反應(yīng)區(qū)別開?！?p/> 這時(shí)，除了能聽到周圍人麻利的筆記書寫聲外，不知是誰(shuí)忽然問道：“請(qǐng)問，卡氏五聯(lián)征必須要同時(shí)存在才能確診心包壓塞么？”

卡維一愣，沒想過(guò)原先的beck三聯(lián)征會(huì)被人改上自己的名字，簡(jiǎn)直就和之前的剖宮產(chǎn)一樣：“其實(shí)沒必要把我名字寫上去，直接就說(shuō)心包壓塞五聯(lián)征還更好記一些?！?p/> “那可太長(zhǎng)了，記不住。”

“加上名字才夠酷啊，卡氏剖宮產(chǎn)，卡氏顱腦清創(chuàng)術(shù)，卡氏心臟修補(bǔ)術(shù).”

它是不是大號(hào)感冒，顯然太過(guò)了，最多稱之為大號(hào)流感，這還是收著說(shuō)的，本人并不認(rèn)同。流感不知道大家有沒有得過(guò)，病程大概率三天，高燒39度左右，90以上沒事兒。這三天很難受，渾身冷，肌肉酸疼，沒力氣，除了喝水吃不下東西，不過(guò)熬一熬就過(guò)去了。10有事兒的會(huì)有肺炎，至于死亡率網(wǎng)上都有。新冠癥狀肯定要比流感強(qiáng)，之所以體感上差距不大還是因?yàn)槎玖p弱三針疫苗?，F(xiàn)在麻煩的還是傳染性，任何幾率在巨大樣本前都會(huì)化為一個(gè)龐大的數(shù)字。流感我至今也就中過(guò)一次，傳染性根本沒法比。所以，各自珍重吧，最后附一張用藥圖遵醫(yī)囑

(本章完)